醫(yī)保專項整治活動方案一、活動背景醫(yī)保基金是人民群眾的“看病錢”“救命錢”，其安全與否關(guān)系到廣大人民群眾的切身利益和社會穩(wěn)定。近年來，隨著醫(yī)保制度的不斷完善和覆蓋面的持續(xù)擴大，醫(yī)?；鹨?guī)模日益增長，但醫(yī)保領(lǐng)域欺詐騙保等違法違規(guī)行為也時有發(fā)生，嚴(yán)重威脅著醫(yī)?；鸬陌踩榧訌娽t(yī)?；鸨O(jiān)管，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，維護醫(yī)保基金安全，決定開展醫(yī)保專項整治活動。二、活動目標(biāo)通過本次醫(yī)保專項整治活動，嚴(yán)厲打擊各類醫(yī)保欺詐騙保行為，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，提高醫(yī)保基金使用效率，確保醫(yī)?；鸢踩⒑侠?、有效使用。具體目標(biāo)如下：1.查處一批醫(yī)保欺詐騙保典型案件，形成有效震懾。2.規(guī)范醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)服務(wù)行為，提高服務(wù)質(zhì)量。3.完善醫(yī)保基金監(jiān)管制度，建立健全長效監(jiān)管機制。三、整治范圍1.定點醫(yī)療機構(gòu)：包括各級各類公立和民營醫(yī)療機構(gòu)。2.定點零售藥店：涵蓋所有納入醫(yī)保定點的零售藥店。3.醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)：負(fù)責(zé)醫(yī)保業(yè)務(wù)經(jīng)辦的各級機構(gòu)。四、整治內(nèi)容1.醫(yī)療機構(gòu)虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)，偽造醫(yī)療文書和票據(jù)，騙取醫(yī)?；?。掛床住院、分解住院，降低住院標(biāo)準(zhǔn)收治病人，騙取醫(yī)?；稹４畵Q藥品、耗材、診療項目和服務(wù)設(shè)施，騙取醫(yī)?；?。誘導(dǎo)、協(xié)助他人冒名或者虛假就醫(yī)、購藥，騙取醫(yī)?；稹Ｌ撚浂嘤浰幤?、診療項目、醫(yī)用耗材、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施費用，騙取醫(yī)?；?。分解收費、超標(biāo)準(zhǔn)收費、重復(fù)收費、套用項目收費，騙取醫(yī)保基金。不合理診療行為，過度檢查、過度治療、過度用藥，騙取醫(yī)?；?。2.零售藥店盜刷醫(yī)保個人賬戶資金。為非定點零售藥店提供醫(yī)保結(jié)算服務(wù)。串換藥品，以藥易物，騙取醫(yī)?；?。虛開發(fā)票，騙取醫(yī)?；?。3.醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)審核把關(guān)不嚴(yán)，導(dǎo)致醫(yī)?；疬`規(guī)支付。與醫(yī)療機構(gòu)、零售藥店勾結(jié)，騙取醫(yī)?；?。違規(guī)辦理醫(yī)保待遇，騙取醫(yī)?；?。泄露參保人員信息，導(dǎo)致醫(yī)?；鸢踩艿酵{。五、活動步驟本次醫(yī)保專項整治活動分為四個階段進行：1.動員部署階段（[具體時間區(qū)間1]）成立醫(yī)保專項整治活動領(lǐng)導(dǎo)小組，明確職責(zé)分工。制定醫(yī)保專項整治活動方案，下發(fā)活動通知。組織召開動員會議，對專項整治活動進行全面動員部署。2.自查自糾階段（[具體時間區(qū)間2]）各級各類定點醫(yī)療機構(gòu)、零售藥店和醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)按照整治內(nèi)容，認(rèn)真開展自查自糾，查找存在的問題，分析原因，制定整改措施，并形成自查自糾報告。自查自糾報告應(yīng)包括基本情況、存在問題、原因分析、整改措施及整改期限等內(nèi)容。3.檢查抽查階段（[具體時間區(qū)間3]）醫(yī)保部門組織對定點醫(yī)療機構(gòu)、零售藥店和醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)進行檢查抽查。檢查方式包括書面檢查、現(xiàn)場檢查、數(shù)據(jù)比對等。對檢查中發(fā)現(xiàn)的問題，下達整改通知書，責(zé)令限期整改。對涉嫌欺詐騙保的行為，依法依規(guī)嚴(yán)肅處理。4.總結(jié)評估階段（[具體時間區(qū)間4]）各級醫(yī)保部門對專項整治活動進行總結(jié)，分析存在的問題，總結(jié)經(jīng)驗教訓(xùn)，提出改進措施和建議。對專項整治活動進行評估，評估內(nèi)容包括整治效果、社會反響、制度建設(shè)等方面。形成醫(yī)保專項整治活動總結(jié)報告，上報上級主管部門。六、工作要求1.提高認(rèn)識，加強領(lǐng)導(dǎo)各級醫(yī)保部門要充分認(rèn)識醫(yī)保專項整治活動的重要性，切實加強組織領(lǐng)導(dǎo)，成立專項整治活動領(lǐng)導(dǎo)小組，明確專人負(fù)責(zé)，確保活動順利開展。2.精心組織，周密部署要結(jié)合本地實際，制定詳細(xì)的活動方案，明確整治目標(biāo)、范圍、內(nèi)容、步驟和要求，精心組織實施，確?；顒尤〉脤嵭?。3.嚴(yán)格執(zhí)法，嚴(yán)肅查處對檢查中發(fā)現(xiàn)的違法違規(guī)行為，要依法依規(guī)嚴(yán)肅處理，絕不姑息遷就。對涉嫌犯罪的，要及時移送司法機關(guān)依法處理。4.加強宣傳，營造氛圍要充分利用各種媒體，廣泛宣傳醫(yī)保專項整治活動的意義、目的和內(nèi)容，提高社會公眾對醫(yī)?；鸢踩恼J(rèn)識，營造全社會共同關(guān)注、支持和參與醫(yī)?；鸨O(jiān)管的良好氛圍。5.建立長效機制，鞏固整