中國(guó)糖尿病健康管理規(guī)范演講人：日期:目

錄CATALOGUE疾病概述與管理目標(biāo)診斷與風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估規(guī)范化治療路徑規(guī)范化治療路徑患者健康教育體系監(jiān)測(cè)與隨訪管理政策支持與實(shí)施保障疾病概述與管理目標(biāo)01糖尿病定義糖尿病是一種以高血糖為特征的代謝性疾病，由于胰島素分泌和/或作用缺陷引起。流行病學(xué)特點(diǎn)全球范圍內(nèi)廣泛流行，患病人數(shù)眾多，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量和壽命。危險(xiǎn)因素遺傳、肥胖、不良生活方式等多種因素共同作用導(dǎo)致糖尿病的發(fā)生。并發(fā)癥長(zhǎng)期高血糖可導(dǎo)致多種并發(fā)癥，如心血管疾病、視網(wǎng)膜病變、腎臟疾病等。糖尿病定義與流行病學(xué)通過(guò)科學(xué)飲食、藥物治療等手段，將血糖控制在正常范圍內(nèi)，減少并發(fā)癥的發(fā)生。改善患者的生活方式和心理狀態(tài)，提高患者的健康水平和生活質(zhì)量。通過(guò)健康管理，降低糖尿病患者的醫(yī)療費(fèi)用和醫(yī)療資源的消耗。積極采取干預(yù)措施，預(yù)防或延緩糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生和發(fā)展。健康管理目標(biāo)與意義控制血糖提高生活質(zhì)量減輕醫(yī)療負(fù)擔(dān)預(yù)防并發(fā)癥核心管理原則框架全面管理針對(duì)糖尿病患者的整體情況，制定個(gè)性化的綜合管理方案。早期干預(yù)盡早發(fā)現(xiàn)糖尿病前期或糖尿病，采取積極干預(yù)措施，避免病情惡化。協(xié)同治療與醫(yī)生、護(hù)士、營(yíng)養(yǎng)師等多學(xué)科團(tuán)隊(duì)合作，共同制定和執(zhí)行治療方案。長(zhǎng)期隨訪對(duì)糖尿病患者進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪和監(jiān)測(cè)，及時(shí)調(diào)整治療方案和生活方式。診斷與風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估02臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)更新診斷標(biāo)準(zhǔn)調(diào)整基于最新研究結(jié)果，對(duì)糖尿病的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了調(diào)整，以更好地反映疾病本質(zhì)和患者實(shí)際。糖尿病前期定義糖化血紅蛋白檢測(cè)明確了糖尿病前期的定義和診斷標(biāo)準(zhǔn)，以便更早地識(shí)別和干預(yù)糖尿病風(fēng)險(xiǎn)。糖化血紅蛋白檢測(cè)被納入診斷標(biāo)準(zhǔn)之一，以反映患者長(zhǎng)期血糖控制水平。123個(gè)體化風(fēng)險(xiǎn)分層模型基于個(gè)體化風(fēng)險(xiǎn)分層模型，結(jié)合患者年齡、性別、體重、家族史等因素，評(píng)估患者糖尿病風(fēng)險(xiǎn)。風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估結(jié)果，為患者制定個(gè)性化的糖尿病管理方案，包括生活方式干預(yù)、藥物治療等。風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估結(jié)果應(yīng)用強(qiáng)調(diào)對(duì)患者進(jìn)行動(dòng)態(tài)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，根據(jù)病情變化及時(shí)調(diào)整管理方案。動(dòng)態(tài)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估并發(fā)癥篩查時(shí)機(jī)明確了糖尿病并發(fā)癥的篩查時(shí)機(jī)，以便盡早發(fā)現(xiàn)和處理相關(guān)并發(fā)癥。并發(fā)癥篩查流程篩查項(xiàng)目列出了糖尿病并發(fā)癥的篩查項(xiàng)目，包括眼部、腎臟、神經(jīng)系統(tǒng)、心血管等多個(gè)方面。篩查頻率根據(jù)患者病情和并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，合理安排篩查頻率，確保及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理問(wèn)題。規(guī)范化治療路徑03辨證論治選用經(jīng)過(guò)臨床驗(yàn)證有效的單方或驗(yàn)方，如消渴丸、降糖舒等。單方驗(yàn)方中藥湯劑根據(jù)患者具體病情，配伍成中藥湯劑，進(jìn)行個(gè)體化治療。根據(jù)患者癥狀、體征、舌象、脈象等，辨證施治，選用適當(dāng)?shù)闹兴幏絼Ｖ兴幹委煼撬幬锆煼ㄡ樉寞煼ㄍㄟ^(guò)針灸調(diào)節(jié)人體氣血陰陽(yáng)平衡，達(dá)到治療糖尿病的目的。推拿按摩通過(guò)推拿按摩促進(jìn)局部血液循環(huán)，緩解肌肉緊張，輔助治療糖尿病。氣功療法通過(guò)氣功鍛煉，調(diào)整呼吸和體態(tài)，增強(qiáng)身體免疫力，改善糖尿病癥狀。中醫(yī)藥強(qiáng)調(diào)“治未病”，應(yīng)在糖尿病前期進(jìn)行早期干預(yù)，預(yù)防糖尿病的發(fā)生。中醫(yī)藥防治策略預(yù)防為主中醫(yī)藥與西醫(yī)結(jié)合，互相補(bǔ)充，共同治療糖尿病，提高治療效果。綜合治療根據(jù)患者個(gè)體情況，制定中醫(yī)藥防治方案，實(shí)現(xiàn)個(gè)體化治療。個(gè)體化管理患者健康教育體系04自我監(jiān)測(cè)技能培訓(xùn)血糖監(jiān)測(cè)教授患者正確使用血糖儀進(jìn)行血糖監(jiān)測(cè)，包括空腹血糖、餐后血糖和糖化血紅蛋白等指標(biāo)。血壓監(jiān)測(cè)體重管理指導(dǎo)患者進(jìn)行家庭血壓監(jiān)測(cè)，以控制高血壓并降低糖尿病并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。教育患者如何正確測(cè)量體重，并根據(jù)個(gè)人情況制定合適的體重管理計(jì)劃。123飲食運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)要點(diǎn)根據(jù)患者具體情況制定個(gè)性化飲食計(jì)劃，強(qiáng)調(diào)控制碳水化合物攝入、增加膳食纖維等。醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療鼓勵(lì)患者進(jìn)行適量有氧運(yùn)動(dòng)，如快走、慢跑、游泳等，以提高身體代謝水平和心肺功能。運(yùn)動(dòng)療法教育患者戒煙限酒，以減少對(duì)身體健康的危害。戒煙限酒心理支持干預(yù)方法通過(guò)量表評(píng)估患者的心理狀態(tài)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)焦慮、抑郁等情緒問(wèn)題。心理評(píng)估針對(duì)患者心理問(wèn)題提供專業(yè)輔導(dǎo)，幫助患者建立戰(zhàn)勝疾病的信心。心理輔導(dǎo)鼓勵(lì)患者與家人共同參與糖尿病管理，提高患者的依從性。家庭支持監(jiān)測(cè)與隨訪管理05一般糖尿病患者空腹血糖目標(biāo)4.4-7.0mmol/L，非空腹血糖≤10.0mmol/L。年輕、病程較短、無(wú)明顯并發(fā)癥患者嚴(yán)格控制血糖在正常范圍或接近正常水平，以延緩糖尿病進(jìn)展。老年患者、有多種并發(fā)癥或合并癥者血糖控制目標(biāo)可適當(dāng)放寬，避免低血糖風(fēng)險(xiǎn)。血糖控制目標(biāo)分級(jí)定期評(píng)估指標(biāo)體系血糖監(jiān)測(cè)每季度至少進(jìn)行一次空腹血糖和餐后血糖監(jiān)測(cè)，必要時(shí)可增加監(jiān)測(cè)頻次。糖化血紅蛋白每半年至一年檢測(cè)一次，反映長(zhǎng)期血糖控制水平。血脂、血壓、體重等心血管危險(xiǎn)因素監(jiān)測(cè)每年至少檢測(cè)一次，以便及時(shí)干預(yù)。尿常規(guī)、尿微量白蛋白、血肌酐等腎臟功能監(jiān)測(cè)每年至少進(jìn)行一次，以評(píng)估糖尿病腎病風(fēng)險(xiǎn)。心血管疾病定期篩查心電圖、超聲心動(dòng)圖等，以及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)。視網(wǎng)膜病變神經(jīng)病變腎臟病變足部病變每年至少進(jìn)行一次眼底檢查，以及時(shí)發(fā)現(xiàn)糖尿病視網(wǎng)膜病變。評(píng)估患者感覺、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)功能，及時(shí)診斷和治療糖尿病神經(jīng)病變。根據(jù)腎功能監(jiān)測(cè)結(jié)果，制定個(gè)體化治療方案，延緩糖尿病腎病進(jìn)展。定期檢查足部，預(yù)防糖尿病足潰瘍和截肢風(fēng)險(xiǎn)。并發(fā)癥跟蹤管理政策支持與實(shí)施保障06國(guó)家防治指南更新指南發(fā)布與更新及時(shí)發(fā)布并更新糖尿病防治管理指南，為基層提供最新的診療和管理依據(jù)。指南內(nèi)容涵蓋全面包括糖尿病的預(yù)防、診斷、治療、患者教育、健康管理等方面，提供全方位指導(dǎo)。中西醫(yī)并重在指南中融入中醫(yī)藥防治糖尿病的內(nèi)容，強(qiáng)調(diào)中西醫(yī)結(jié)合，提高防治效果。醫(yī)保政策傾斜將糖尿病管理質(zhì)量納入醫(yī)保支付考核，推動(dòng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)提高服務(wù)質(zhì)量。醫(yī)保支付與績(jī)效掛鉤醫(yī)保支付方式的創(chuàng)新探索按人頭付費(fèi)、按病種付費(fèi)等支付方式，提高醫(yī)保資金使用效率。將糖尿病納入門診特殊病種，提高報(bào)銷比例，減輕患者負(fù)擔(dān)。醫(yī)保支付配套措施基層服務(wù)能力建設(shè)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)建設(shè)加