孤立性肺部結(jié)節(jié)的評(píng)估及處理成都市第六人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科代平2022-05-10第一頁(yè)，共二十五頁(yè)。講授內(nèi)容1、肺部結(jié)節(jié)定義2、如何發(fā)現(xiàn)肺部結(jié)節(jié)3、肺部結(jié)節(jié)可能性質(zhì)4、鑒別良惡性的意義5、如何鑒別肺部結(jié)節(jié)的良惡性6、肺部結(jié)節(jié)的處理方法第二頁(yè)，共二十五頁(yè)。問(wèn)題門診或住院患者胸部CT報(bào)告經(jīng)常報(bào)告見(jiàn)肺部小結(jié)節(jié)，考慮慢性炎性結(jié)節(jié)可能性大。如何給患者及家屬解釋？結(jié)節(jié)性質(zhì)是什么？

如患者及家屬要求抗感染治療，有指征沒(méi)有？

如何進(jìn)一步做其他處理？抗結(jié)核治療、手術(shù)還是其他處理(如隨訪觀察)？第三頁(yè)，共二十五頁(yè)。問(wèn)題一：肺部孤立性結(jié)節(jié)定義肺部孤立性結(jié)節(jié)〔Solitarypulmonarynodule,SPN〕肺部單發(fā)、球形、邊界清楚的，直徑≤30mm、周圍完全由充氣的肺組織包繞；不伴有肺不張、肺門腫大和胸腔積液。分類：小結(jié)節(jié)〔＜1cm〕包括亞厘米結(jié)節(jié)〔≤8mm〕大結(jié)節(jié)〔1～3cm〕。包塊〔masses〕直徑〔＞3cm〕支氣管源性可能性大，在明確診斷前原那么上應(yīng)認(rèn)為惡性。第四頁(yè)，共二十五頁(yè)。問(wèn)題二：如何發(fā)現(xiàn)肺部結(jié)節(jié)?當(dāng)胸部X平片或胸部CT提示可見(jiàn)性的不明性質(zhì)的結(jié)節(jié)時(shí)，應(yīng)首先回憶該病人的既往影像學(xué)資料[8]。如果影像學(xué)提示不明性質(zhì)的實(shí)質(zhì)性結(jié)節(jié)穩(wěn)定2年以上，那么不需做進(jìn)一步的診斷檢查。2.3.1.Intheindividualwithanindeterminatenodulethatisvisibleonchestradiographyand/orchestCT,werecommendthatpriorimagingtestsshouldbereviewed(Grade1C).胸片：胸片提示不確定結(jié)節(jié)建議進(jìn)一步行胸部CT檢查2.3.3.Intheindividualwithanindeterminatenodulethatisidentifiedbychestradiography,werecommendthatCTofthechestshouldbeperformed(preferablywiththinsectionsthroughthenodule)tohelpcharacterizethenodule(Grade1C).第五頁(yè)，共二十五頁(yè)。問(wèn)題三：如何發(fā)現(xiàn)肺部結(jié)節(jié)？胸部CT：尤其是高分辨率CT(highresolutioncomputerizedtomography,HRCT)廣泛應(yīng)用，肺結(jié)節(jié)發(fā)現(xiàn)率逐年升高。肺科臨床實(shí)踐中肺部結(jié)節(jié)陰影是一個(gè)常見(jiàn)的問(wèn)題，出現(xiàn)頻率:由原來(lái)胸片發(fā)現(xiàn)的0.2%到現(xiàn)在肺癌低劑量CT篩查研究中的40-60%.OstDE,GouldMK.Decision

making

in

patients

with

pulmonary

nodules.AmJRespirCritCareMed.2022:185(4):363-372.

第六頁(yè)，共二十五頁(yè)。2025/6/277微浸潤(rùn)腺癌〔MIA〕〔手術(shù)后病理檢查〕50/M發(fā)現(xiàn)左上肺結(jié)節(jié)

第七頁(yè)，共二十五頁(yè)。2025/6/278手術(shù)后活檢原位腺癌〔AIS〕AAH54/F體檢發(fā)現(xiàn)右肺結(jié)節(jié)。

第八頁(yè)，共二十五頁(yè)。問(wèn)題四：肺部結(jié)節(jié)性質(zhì)？良性腫瘤炎性結(jié)節(jié)轉(zhuǎn)移癌原發(fā)性肺癌第九頁(yè)，共二十五頁(yè)。2025/6/2710

邊界是否清楚，周圍有無(wú)衛(wèi)星灶7、邊緣及邊界

本例抗炎治療后消失肺炎性假瘤抗炎治療后第十頁(yè)，共二十五頁(yè)。問(wèn)題五:鑒別良惡性意義早期發(fā)現(xiàn)惡性病變目前我國(guó)每年新發(fā)肺癌病例約70萬(wàn)，英國(guó)著名腫瘤學(xué)家R.Peto預(yù)言：如果我國(guó)不及時(shí)控制吸煙及空氣污染，到2025年我國(guó)每年肺癌將超過(guò)100萬(wàn)，成為世界第一肺癌大國(guó)。防止良性結(jié)節(jié)患者做不必要的手術(shù)第十一頁(yè)，共二十五頁(yè)。問(wèn)題六：如何鑒別〔一〕患者的臨床特征：1年齡是惡性結(jié)節(jié)最重要的危險(xiǎn)因素之一，30歲以下患者中惡性SPN非常少見(jiàn)，在70歲以上的患者中比例接近88%，年齡越大，惡性的可能性越大。2吸煙及長(zhǎng)期放射性物質(zhì)、毒物及粉塵〔石棉、鈾〕等接觸史。第十二頁(yè)，共二十五頁(yè)。問(wèn)題六：如何鑒別〔二〕3惡性腫瘤病史或肺癌家族史、患者的臨床病癥如咯血、消瘦等均是惡性SPN的危險(xiǎn)因素。4有慢阻肺、彌漫性肺纖維化和肺結(jié)核病史。如彌漫性肺纖維化患者肺癌的風(fēng)險(xiǎn)增加8.25倍。第十三頁(yè)，共二十五頁(yè)。如何鑒別肺部結(jié)節(jié)〔影像學(xué)評(píng)估)提示結(jié)節(jié)惡性可能的危險(xiǎn)因素可能性小(5%)可能性大(5~65%)高度惡性可能(65%)結(jié)節(jié)直徑﹤8mm8-20mm﹥20mm年齡﹤40歲40-55歲≥55歲個(gè)人史（吸煙，職業(yè)）、家族史無(wú)吸煙﹤400年.支，或吸煙≥400年.支，戒煙≥15年吸煙≥400年.支；有肺癌家族史；有慢性肺部疾病史結(jié)節(jié)性質(zhì)邊緣光滑，中心性鈣化邊緣不廣整，磨玻璃樣邊緣毛刺、分葉，實(shí)性結(jié)節(jié)或混雜性結(jié)節(jié)第十四頁(yè)，共二十五頁(yè)。問(wèn)題七：可用處理方法胸部CT定期隨訪觀察經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療PET-CT檢查纖維支氣管鏡CT引導(dǎo)下肺穿刺活檢胸腔鏡手術(shù)開(kāi)胸手術(shù)第十五頁(yè)，共二十五頁(yè)。結(jié)節(jié)直徑mm隨訪時(shí)間≤4無(wú)隨訪建議，無(wú)論有無(wú)癌癥危險(xiǎn)因素,但應(yīng)告知患者CT掃描可能的獲益及風(fēng)險(xiǎn)＞4~6無(wú)癌癥危險(xiǎn)因素12月時(shí)隨訪有癌癥危險(xiǎn)因素在6-12月時(shí)隨訪然后在18月和24月時(shí)隨訪＞6~86、12個(gè)月時(shí)隨訪，然后在18-24個(gè)月時(shí)隨訪。在3-6個(gè)月時(shí)隨訪，然后在9-12個(gè)月時(shí)隨訪；如果無(wú)變化，最后1次在24個(gè)月時(shí)隨訪。2022

版

ACCP

指南實(shí)性肺結(jié)節(jié)的影像學(xué)(CT)隨訪第十六頁(yè)，共二十五頁(yè)。第十七頁(yè)，共二十五頁(yè)。具體處理方案1-功能影像檢查當(dāng)評(píng)估認(rèn)為>8mm的實(shí)質(zhì)性結(jié)節(jié)的惡性概率低〔5%-65%〕時(shí)，可進(jìn)行功能影像檢查，推薦PET-CT，來(lái)定義結(jié)節(jié)的性質(zhì)。對(duì)惡性概率較高〔>65%〕的大于8mm的實(shí)質(zhì)性結(jié)節(jié)而言，可利用PET-CT進(jìn)行惡性結(jié)節(jié)的治療前分期，但不能通過(guò)功能影像分析結(jié)節(jié)特征，此時(shí)需要臨床醫(yī)生對(duì)后續(xù)的不同診斷策略的獲益和風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行權(quán)衡，并且要注重患者的本身意愿[9]。第十八頁(yè)，共二十五頁(yè)。具體處理方案2-手術(shù)診斷直徑大于8mm的實(shí)質(zhì)性結(jié)節(jié)如果：1.臨床的惡性概率很高〔>65%〕；2.PET-CT提示結(jié)節(jié)代謝增高或者其他功能影像提示強(qiáng)陽(yáng)性；3.非手術(shù)的活檢結(jié)果疑心為惡性；4.病人需要進(jìn)行明確診斷。手術(shù)診斷方法主要推薦是含診斷性楔形切除的胸腔鏡。當(dāng)切除小的或者深的結(jié)節(jié)時(shí)，可能要考慮進(jìn)行高級(jí)的定位方式或者開(kāi)胸切除術(shù)[15]。第十九頁(yè)，共二十五頁(yè)。第二十頁(yè)，共二十五頁(yè)。2022

版

ACCP

指南非實(shí)性肺結(jié)節(jié)的影像學(xué)(CT)隨訪結(jié)節(jié)直徑(mm

隨訪時(shí)間

≤5無(wú)隨訪建議，無(wú)論有無(wú)癌癥危險(xiǎn)因素。5~8純磨玻璃樣結(jié)節(jié)每年進(jìn)行CT掃描，至少3年部分實(shí)質(zhì)（大于50%的磨玻璃）非增強(qiáng)薄層CT，3、12、24個(gè)月進(jìn)行掃描，每年進(jìn)行CT掃描，至少1-3年當(dāng)部分實(shí)質(zhì)結(jié)節(jié)內(nèi)部的實(shí)質(zhì)部分直徑小于

8mm

時(shí)，不推薦行

PET-CT分析病變性質(zhì)。＞10非實(shí)質(zhì)結(jié)節(jié)，建議3月重復(fù)CT掃描，若結(jié)節(jié)持續(xù)存在，進(jìn)行

PET-CT檢查、非手術(shù)性的活檢和

/或手術(shù)切除的后續(xù)評(píng)估手段。＞15行后續(xù)的

PET檢查、非手術(shù)性的活檢和

/或手術(shù)診斷等檢查第二十一頁(yè)，共二十五頁(yè)。小結(jié)1肺部實(shí)性結(jié)節(jié)大小分界以直徑8mm為分界