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3206南 通 市 地 方 標(biāo) 準(zhǔn)DB3206/T1116—2025養(yǎng)老機構(gòu)預(yù)防壓力性損傷照護(hù)服務(wù)規(guī)范Specificationsforpressureinjurypreventioncareservicesinelderlycareinstitutions2025-06-23發(fā)布 2025-06-23實施南通市市場監(jiān)督管理局??發(fā)布DB3206/T1116DB3206/T1116—2025PAGE\*ROMANPAGE\*ROMANII目 次范圍 1規(guī)范性引用文件 1術(shù)語和定義 1基本要求 1壓力性損傷分期及表象 1壓力性損傷的評估 2壓力性損傷預(yù)防 2壓力性損傷護(hù)理 3心理支持 3健康教育 3附錄A（資料性） 壓力性損傷分期及表象 4附錄B（資料性） 壓力性損傷危險因素評估表 5參考文獻(xiàn) 6前 言本文件按照GB/T1.1—2020《標(biāo)準(zhǔn)化工作導(dǎo)則 第1部分：標(biāo)準(zhǔn)化文件的結(jié)構(gòu)和起草規(guī)則》的規(guī)定起草。請注意本文件的某些內(nèi)容可能涉及專利。本文件的發(fā)布機構(gòu)不承擔(dān)識別專利的責(zé)任。本文件由南通好時健康養(yǎng)老有限公司提出。本文件由南通市民政局歸口。本文件起草單位：南通好時健康養(yǎng)老有限公司、海安市民政局。本文件主要起草人：陳浩、王景雯、于俊卿、張志遠(yuǎn)、周玉蘭、薛建。DB3206/T1116DB3206/T1116—2025PAGEPAGE1養(yǎng)老機構(gòu)預(yù)防壓力性損傷照護(hù)服務(wù)規(guī)范范圍本文件適用于各類養(yǎng)老機構(gòu)老年人壓力性損傷預(yù)防與護(hù)理。規(guī)范性引用文件本文件沒有規(guī)范性引用文件。術(shù)語和定義下列術(shù)語和定義適用于本文件。壓力性損傷 pressureinjury,PI皮膚和/或皮下組織的局限性損傷，由壓力或壓力合并剪切力作用所致，通常發(fā)生在骨隆突處部位，也可能與醫(yī)療器械或其他物體有關(guān)。器械相關(guān)性壓力性損傷medicaldevice-relatedpressureinjury,MDRPI（持續(xù)接觸皮膚和皮下組織造成的壓力性損傷，通常與器械的樣式或形狀符合。剪切力shearforce基本要求預(yù)防為主，早發(fā)現(xiàn)，早干預(yù)。護(hù)理應(yīng)做到五勤:勤翻身、勤擦洗、勤按摩、勤整理床單元、勤更換被服衣物等。根據(jù)老年人健康狀況制定個體化護(hù)理方案。多學(xué)科協(xié)作，護(hù)理人員、營養(yǎng)師、康復(fù)師等共同參與。壓力性損傷分期及表象具體內(nèi)容見附錄A。壓力性損傷的評估風(fēng)險因素與風(fēng)險評估評估壓力性損傷風(fēng)險時需考慮移動和活動受限情況、承受的摩擦力和剪切力情況,還需考慮壓力性損傷史、有無壓力點疼痛、是否患有糖尿病、是否使用醫(yī)療器械以及營養(yǎng)狀態(tài)和皮膚潮濕度等。評估頻次應(yīng)在老年人入住養(yǎng)老機構(gòu)的當(dāng)天進(jìn)行評估，7天內(nèi)跟進(jìn)觀察，保存評估記錄，將評估結(jié)果告知相關(guān)工作人員。評估工具使用壓力性損傷風(fēng)險評估表，具體內(nèi)容見附錄B。持續(xù)評估21病情變化、術(shù)后、發(fā)熱等特殊情況需重新評估。易患部位仰臥位:好發(fā)于枕骨粗隆、肩胛部、肘部、脊椎體隆突處、骶尾部及足跟部。側(cè)臥位;好發(fā)于耳郭、肩峰、肋骨、肘部、髖部、膝關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)及內(nèi)外踝處。俯臥位:好發(fā)于面頰部、耳郭、肩部、女性乳房、男性生殖器、髂嵴、膝部及足尖處。坐位：好發(fā)于坐骨結(jié)節(jié)處。壓力性損傷預(yù)防體位管理鼓勵、提醒并協(xié)助有自理能力的老年人經(jīng)常更換體位，避免骨隆突部位長期受壓從而形成壓力性損傷。2h10.5h1翻身和移動時，需掌握移動技巧或借助輔具，避免拖、拉、推等動作，避免皮膚受到摩擦力和剪切力作用。清潔衛(wèi)生保持床單元干燥、平整、無碎屑。11次，且時間不宜過長。及時幫助老年人清理食物碎屑、汗?jié)n、嘔吐物、大小便等滲出液，保持身體各部位皮膚清潔干燥。協(xié)助老年人使用便盆時，應(yīng)抬高臀部并在便盆邊緣上墊軟紙或布墊，使用便盆動作輕柔，防止損傷皮膚。對于使用石膏、繃帶、夾板等醫(yī)療器械的老年人，應(yīng)保持襯墊平整、柔軟、松緊度適宜、位置合適，尤要注意骨隆突處的襯墊，觀察局部皮膚及肢體末端的顏色變化。營養(yǎng)與膳食輔具使用長期臥床老人可選用選用氣墊床、翻身輔助墊、軟墊枕，降低骨骼隆突部位壓迫。使用輪椅的老人可選用輔助坐墊，軟墊枕。輔具浸濕后需更換。壓力性損傷護(hù)理護(hù)理過程中應(yīng)做到勤觀察、勤翻身、勤按摩、勤擦洗、勤整理及勤更換。建立壓力性損傷風(fēng)險護(hù)理計劃，明確翻身時間、采取減壓、保濕、敷料保護(hù)等措施，在隱私保護(hù)的前提下拍照存檔并記錄損傷分期。完整填寫《壓力性損傷危險因素評估表》《翻身記錄》《皮膚檢查記錄》。每月匯總分析壓力性損傷發(fā)生率及危險人群干預(yù)效果。針對月會議中提出的問題及時改進(jìn)。心理支持應(yīng)向服務(wù)對象提供心理輔導(dǎo)。健康教育確保老年人和家屬的知情權(quán),使其了解自身皮膚狀態(tài)及壓力性損傷的風(fēng)險與害,指導(dǎo)其常握預(yù)防壓力性損傷的知識和技能,如營養(yǎng)知識、翻身技巧及預(yù)防皮膚損傷的技巧等，而鼓勵老年人及家屬有效參與或獨立采取預(yù)防壓力性損傷的措施。附 錄 A（資料性）壓力性損傷分期及表象表A.1給出了壓力性損傷分期及表象。表A.1壓力性損傷分期及表象分期特點表述Ⅰ期指壓不變白的紅斑,皮膚完整局部皮膚完好,出現(xiàn)壓之不褪色的局限性紅斑,通常位于骨隆突處。與周圍組織相比,該區(qū)域可有疼痛、堅硬或松軟,皮溫升高或降低。膚色較深者因不易觀察到明顯紅斑而難以識別,可根據(jù)其顏色與周圍皮膚不同來判斷。Ⅱ期部分皮層缺損部分表皮缺損伴真皮層暴露。表現(xiàn)為淺表開放性潰瘍,創(chuàng)面呈粉紅色、無腐肉;也可表現(xiàn)為完整或破損的漿液性水皰。Ⅲ期全層皮膚缺損可見皮下脂肪,但無筋膜、肌腱/肌肉、韌帶、軟骨/骨骼暴露。見腐肉和/或焦痂,但未掩蓋組織缺失的深度。可有潛行或竇道。此期壓力性損傷的深度依解剖學(xué)位置不同而表現(xiàn)各異,鼻、耳、枕骨和踝部因皮下組織缺乏可表現(xiàn)為表淺潰瘍:臀部等脂肪豐富部位可發(fā)展成深部傷口。Ⅳ期全層皮膚和組織缺損，伴骨骼、肌腱或肌肉外露創(chuàng)面基底部可有腐肉和焦痂覆蓋,常伴有潛行或竇道。與Ⅲ期類似,此期壓力性損傷的深度取決于解位置,可擴展至肌肉和/或筋膜、肌腱或關(guān)節(jié)囊,嚴(yán)重時可導(dǎo)致骨髓炎。深部組織損傷皮膚完整或破損皮膚完整或破損，局部出現(xiàn)持續(xù)的指壓不變白,皮膚呈深紅色、栗色或紫色,或表皮分離后出現(xiàn)暗紅色傷口或充血性水皰?？砂樘弁?、堅硬、麇爛、松軟、潮濕、皮溫升高或降低。膚色較深者難以識別深層組織損傷。不可分期全層皮膚和組織缺損因創(chuàng)面基底部被腐肉和/或焦痂掩蓋而無法確認(rèn)組織缺失程度。需去除腐肉和/或焦痂后方可判斷損傷程度。附 錄 B（資料性）壓力性損傷危險因素評估表表B.1給出了壓力性損傷危險因素評估表。表B.1壓力性損傷危險因素評估表居住區(qū)域：床號：姓名：性別：年齡：評估內(nèi)容分值評分感知能力完全受限對疼痛刺激無反應(yīng)。1非常受限示。2輕微受限受疼痛能力或不適能力受損。3無損害對指令性語言有反應(yīng)，無感覺受損。4潮濕度持續(xù)潮濕每次移動或翻動時總是看到皮膚被分泌物、尿液漬濕。1非常潮濕床單由于頻繁受潮至少每班更換一次。2偶爾潮濕皮膚偶爾潮濕，床單約每日更換一次。3罕見潮濕皮膚通常是干的，床單按常規(guī)時間更換。4活動能力臥床不起被限制在床上1能坐輪椅不能步行，必須借助椅子或輪椅活動。2扶助行走白天偶爾步行，但距離非常短。3活動自如能自主活動，經(jīng)常步行。4移動能力完全受限在他人幫助下方能改變體位。1重度受限偶爾能輕微改變身體或四肢的位置，但不能獨立改變體位。2輕度受限只是輕微改變身體或四肢位置，可經(jīng)常移動且獨立進(jìn)行。3不受限可獨立進(jìn)行隨意體位的改變。4營養(yǎng)攝取能力非常差從未吃過完整一餐，或禁食和(或)進(jìn)無渣流質(zhì)飲食。1可能不足每餐很少吃完，偶爾加餐或少量流質(zhì)飲食或管飼飲食。2充足脈營養(yǎng)補充大部分營養(yǎng)需求。3良好三餐基本正常。4摩擦力剪切力存在問題或椅子上經(jīng)常會向下滑動。1潛在問題很費力地移動，大部分時間能保持良好的體位，偶爾有向下滑動。2不存在問題在床上或椅