婦產(chǎn)科診療規(guī)范指南一、總則婦產(chǎn)科診療規(guī)范旨在為婦產(chǎn)科臨床工作提供科學(xué)、規(guī)范的指導(dǎo)，提升診療質(zhì)量，保障婦女健康與母嬰安全。本指南適用于各級醫(yī)療機構(gòu)中從事婦產(chǎn)科診療工作的醫(yī)務(wù)人員，涵蓋婦產(chǎn)科常見疾病、妊娠相關(guān)診療、手術(shù)操作等多方面內(nèi)容，以國家相關(guān)法律法規(guī)、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)及循證醫(yī)學(xué)證據(jù)為依據(jù)制定。二、婦科疾病診療規(guī)范（一）婦科炎癥性疾病陰道炎診斷：通過病史采集了解患者癥狀（如外陰瘙癢、白帶異常等），結(jié)合婦科檢查觀察陰道黏膜及白帶性狀，進行白帶常規(guī)檢查，檢測清潔度、pH值、滴蟲、霉菌、線索細(xì)胞等指標(biāo)，必要時進行病原體培養(yǎng)或核酸檢測以明確病原體類型。治療：根據(jù)不同病原體選擇針對性藥物。霉菌性陰道炎常用克霉唑栓劑、制霉菌素栓劑等陰道局部用藥，病情嚴(yán)重者可聯(lián)合口服氟康唑；滴蟲性陰道炎首選甲硝唑或替硝唑口服，性伴侶需同時治療；細(xì)菌性陰道病可使用甲硝唑陰道栓或克林霉素磷酸酯凝膠，治療期間禁止性生活，保持外陰清潔。宮頸炎診斷：詢問患者白帶增多、性交后出血等癥狀，婦科檢查可見宮頸充血、糜爛、息肉等表現(xiàn)，進行宮頸分泌物檢查，檢測病原體（如沙眼衣原體、淋病奈瑟菌等），必要時行宮頸細(xì)胞學(xué)檢查（TCT）和人乳頭瘤病毒（HPV）檢測，以排除宮頸病變。治療：對于單純急性淋病奈瑟菌性宮頸炎，主張大劑量、單次給藥，常用頭孢曲松鈉、大觀霉素等；沙眼衣原體感染所致宮頸炎，可選用阿奇霉素、多西環(huán)素等。慢性宮頸炎如宮頸息肉可行息肉摘除術(shù)，宮頸糜爛樣改變伴有癥狀者，可采用物理治療（如激光、冷凍、微波等）。（二）婦科腫瘤性疾病宮頸癌篩查：建議有性生活的女性從21歲開始進行宮頸癌篩查。21-29歲采用單獨宮頸細(xì)胞學(xué)檢查，每3年一次；30-65歲可選擇每5年進行一次宮頸細(xì)胞學(xué)和HPV聯(lián)合檢測，或每3年進行一次單獨宮頸細(xì)胞學(xué)檢查。對篩查結(jié)果異常者，進一步行陰道鏡檢查及宮頸活檢明確診斷。治療：根據(jù)臨床分期、患者年齡、生育要求及全身情況等制定個體化治療方案。早期宮頸癌（ⅠA-ⅡA期）可行手術(shù)治療，如廣泛子宮切除術(shù)及盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)；中晚期宮頸癌（ⅡB期及以上）多采用同步放化療；對于晚期或復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的宮頸癌患者，可選擇姑息性化療、靶向治療或免疫治療。子宮內(nèi)膜癌診斷：對于出現(xiàn)異常子宮出血、陰道排液等癥狀的患者，進行婦科檢查、經(jīng)陰道超聲檢查評估子宮內(nèi)膜厚度及回聲情況，行分段診刮術(shù)獲取子宮內(nèi)膜組織進行病理檢查，是確診的金標(biāo)準(zhǔn)。同時進行影像學(xué)檢查（如盆腔MRI、CT等）了解腫瘤侵犯范圍及有無轉(zhuǎn)移。治療：手術(shù)是子宮內(nèi)膜癌的主要治療方法，根據(jù)患者分期、病理類型等選擇筋膜外全子宮切除術(shù)及雙側(cè)附件切除術(shù)、廣泛子宮切除術(shù)及盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)等。術(shù)后根據(jù)高危因素決定是否輔助放療、化療或內(nèi)分泌治療。對于晚期或復(fù)發(fā)患者，采用綜合治療，包括化療、放療、靶向治療等。卵巢癌診斷：早期卵巢癌多無明顯癥狀，部分患者可出現(xiàn)腹脹、腹部腫塊、腹水等表現(xiàn)。通過婦科檢查、血清腫瘤標(biāo)志物檢測（如CA125、HE4等）、超聲檢查、CT或MRI等影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)盆腔腫物，最終確診需行手術(shù)探查并進行病理檢查。治療：以手術(shù)為主，輔以化療、靶向治療等綜合治療。手術(shù)方式根據(jù)患者病情及生育要求選擇全面分期手術(shù)或腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)。術(shù)后根據(jù)病理類型、分期等進行鉑類聯(lián)合紫杉醇為主的化療，對于BRCA基因突變的患者，可使用PARP抑制劑進行維持治療。（三）婦科內(nèi)分泌疾病多囊卵巢綜合征（PCOS）診斷：參照鹿特丹診斷標(biāo)準(zhǔn)，符合以下3項中的2項即可診斷：稀發(fā)排卵或無排卵；高雄激素的臨床表現(xiàn)或高雄激素血癥；超聲表現(xiàn)為多囊卵巢。同時需排除先天性腎上腺皮質(zhì)增生、庫欣綜合征、分泌雄激素的腫瘤等疾病。治療：以調(diào)整生活方式為基礎(chǔ)，包括控制飲食、增加運動、減輕體重等。有生育要求者，可采用克羅米芬、來曲唑等藥物促排卵治療；無生育要求者，使用短效避孕藥調(diào)整月經(jīng)周期，降低雄激素水平；對于代謝異常者，可使用二甲雙胍等藥物改善胰島素抵抗。功能失調(diào)性子宮出血（DUB）診斷：通過詳細(xì)詢問病史，了解月經(jīng)周期、經(jīng)期、經(jīng)量變化及伴隨癥狀，進行婦科檢查排除器質(zhì)性病變，行血常規(guī)、凝血功能、性激素六項等檢查評估內(nèi)分泌及凝血狀態(tài)，必要時行診斷性刮宮或?qū)m腔鏡檢查明確病因。治療：青春期及生育年齡無排卵性功血以止血、調(diào)整周期、促排卵為主。止血可采用藥物治療，如大劑量雌激素、孕激素或復(fù)方短效避孕藥；調(diào)整周期常用雌孕激素序貫療法或復(fù)方短效避孕藥。絕經(jīng)過渡期功血以止血、調(diào)整周期、減少經(jīng)量、防止子宮內(nèi)膜病變?yōu)樵瓌t，可采用藥物治療或手術(shù)治療（如子宮內(nèi)膜切除術(shù)）。三、產(chǎn)科診療規(guī)范（一）孕期保健產(chǎn)前檢查檢查時間與頻率：妊娠6-13??周進行首次產(chǎn)前檢查，建立孕期保健手冊；14-19??周，每4周檢查一次；20-27??周，每4周檢查一次；28-35??周，每2周檢查一次；36-41周，每周檢查一次。高危孕婦應(yīng)根據(jù)具體情況增加檢查次數(shù)。檢查內(nèi)容：每次產(chǎn)前檢查包括測量血壓、體重、宮高、腹圍，聽胎心等基本檢查，以及不同孕周的特殊檢查項目，如孕11-13??周行NT檢查，孕15-20周進行唐氏篩查，孕24-28周進行糖耐量試驗，孕20-24周及30-32周行超聲檢查評估胎兒生長發(fā)育情況等。孕期營養(yǎng)與體重管理營養(yǎng)指導(dǎo)：根據(jù)孕婦不同孕期的營養(yǎng)需求，指導(dǎo)合理飲食。保證蛋白質(zhì)、碳水化合物、脂肪、維生素及礦物質(zhì)的均衡攝入，增加富含鐵、鈣、葉酸等營養(yǎng)素的食物攝入。孕早期注意補充葉酸，預(yù)防胎兒神經(jīng)管畸形；孕中晚期適當(dāng)增加魚、禽、蛋、瘦肉、奶制品等優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)的攝入。體重管理：根據(jù)孕婦孕前體重指數(shù)（BMI）制定孕期體重增長目標(biāo)。孕前BMI＜18.5的孕婦，孕期體重增長12.5-18kg；BMI18.5-23.9的孕婦，體重增長11.5-16kg；BMI24-27.9的孕婦，體重增長7-11.5kg；BMI≥28的孕婦，體重增長5-9kg。通過飲食控制和適當(dāng)運動，合理控制孕期體重增長。（二）正常分娩分娩期處理第一產(chǎn)程：密切觀察產(chǎn)婦宮縮、胎心、宮口擴張及胎頭下降情況。鼓勵產(chǎn)婦適當(dāng)活動，合理飲食，保持良好的精神狀態(tài)。根據(jù)宮縮情況適時進行人工破膜，促進產(chǎn)程進展。當(dāng)宮口擴張3cm后，可考慮行分娩鎮(zhèn)痛，減輕產(chǎn)婦疼痛。第二產(chǎn)程：指導(dǎo)產(chǎn)婦正確用力，密切監(jiān)測胎心變化。當(dāng)胎頭撥露使陰唇后聯(lián)合緊張時，開始保護會陰。根據(jù)胎兒大小、產(chǎn)婦會陰條件等決定是否行會陰側(cè)切，協(xié)助胎兒順利娩出。胎兒娩出后，及時清理呼吸道，進行Apgar評分，評估新生兒狀況。第三產(chǎn)程：正確處理胎盤娩出，預(yù)防產(chǎn)后出血。胎兒娩出后，可使用縮宮素促進子宮收縮，待胎盤自然剝離后，輕柔牽拉臍帶娩出胎盤，檢查胎盤胎膜完整性。觀察產(chǎn)婦陰道流血量、子宮收縮情況，產(chǎn)后2小時在產(chǎn)房觀察，無異常后送回病房。新生兒處理復(fù)蘇：胎兒娩出后立即進行新生兒復(fù)蘇，清理呼吸道，建立呼吸，維持循環(huán)。按照Apgar評分標(biāo)準(zhǔn)在1分鐘、5分鐘及10分鐘對新生兒進行評分，8-10分為正常，4-7分為輕度窒息，0-3分為重度窒息，根據(jù)評分結(jié)果及時進行相應(yīng)處理。護理：保暖，將新生兒置于預(yù)熱的輻射臺上或放入溫暖的襁褓中；盡早開奶，促進母乳喂養(yǎng)；進行皮膚護理，保持皮膚清潔干燥；觀察新生兒生命體征、面色、哭聲、大小便等情況，及時發(fā)現(xiàn)并處理異常。（三）病理產(chǎn)科妊娠期高血壓疾病診斷：妊娠期首次出現(xiàn)血壓≥140/90mmHg，并于產(chǎn)后12周內(nèi)恢復(fù)正常；尿蛋白陰性；少數(shù)患者可伴有上腹部不適或血小板減少。根據(jù)血壓升高水平、尿蛋白情況及有無器官功能損害等進行分類，如妊娠期高血壓、子癇前期、子癇、慢性高血壓并發(fā)子癇前期、妊娠合并慢性高血壓等。治療：治療原則為休息、鎮(zhèn)靜、解痙，有指征地降壓、利尿，密切監(jiān)測母胎情況，適時終止妊娠。輕度子癇前期患者可住院或在家治療，注意休息，保證充足睡眠，必要時使用硫酸鎂解痙；重度子癇前期患者應(yīng)住院治療，積極處理，適時終止妊娠，以預(yù)防子癇及嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。早產(chǎn)診斷：妊娠滿28周至不足37周間分娩者稱為早產(chǎn)。出現(xiàn)規(guī)律宮縮（20分鐘≥4次，或60分鐘≥8次），伴有宮頸的進行性改變（宮頸管縮短≥75%，宮頸擴張2cm以上），可診斷為早產(chǎn)臨產(chǎn)。治療：若胎兒存活，無胎兒窘迫、胎膜未破，無嚴(yán)重妊娠合并癥及并發(fā)癥，應(yīng)設(shè)法抑制宮縮，盡可能延長孕周。常用藥物有硫酸鎂、β-腎上腺素能受體激動劑（如利托君）、鈣通道阻滯劑（如硝苯地平）等。同時給予地塞米松促胎肺成熟，預(yù)防新生兒呼吸窘迫綜合征。若出現(xiàn)胎兒窘迫、胎膜早破、宮縮抑制無效等情況，應(yīng)及時終止妊娠。四、婦產(chǎn)科手術(shù)操作規(guī)范（一）婦科手術(shù)經(jīng)腹全子宮切除術(shù)適應(yīng)證：子宮肌瘤、子宮腺肌病、功能性子宮出血、子宮惡性腫瘤等。手術(shù)步驟：患者取仰臥位，常規(guī)消毒鋪巾，取下腹正中切口或橫切口，依次切開皮膚、皮下組織、筋膜、肌肉，進入腹腔。探查盆腔，處理圓韌帶、輸卵管及卵巢固有韌帶，分離膀胱宮頸間隙，處理子宮血管，切除子宮，縫合陰道殘端，逐層關(guān)閉腹腔。術(shù)后處理：密切觀察生命體征、陰道流血情況，術(shù)后禁食6小時后可進流食，鼓勵患者盡早下床活動，預(yù)防下肢靜脈血栓形成。應(yīng)用抗生素預(yù)防感染，根據(jù)病情使用止痛藥物。腹腔鏡下卵巢囊腫剝除術(shù)適應(yīng)證：卵巢良性腫瘤，如卵巢囊腫、巧克力囊腫等。手術(shù)步驟：患者全身麻醉后，建立氣腹，在臍部及下腹部合適位置穿刺置入套管針，置入腹腔鏡及操作器械。探查盆腔，確定囊腫位置，分離粘連，用單極或雙極電凝切開囊腫表面卵巢皮質(zhì)，完整剝除囊腫，縫合卵巢創(chuàng)面，沖洗盆腔，排出腹腔氣體，縫合切口。術(shù)后處理：術(shù)后監(jiān)測生命體征，觀察腹部切口情況，鼓勵患者早期進食、活動。注意預(yù)防并發(fā)癥，如腹腔內(nèi)出血、感染、卵巢功能損傷等。（二）產(chǎn)科手術(shù)剖宮產(chǎn)術(shù)適應(yīng)證：頭盆不稱、胎位異常、胎兒窘迫、前置胎盤、胎盤早剝、瘢痕子宮、孕婦合并嚴(yán)重疾病不能經(jīng)陰道分娩等。手術(shù)步驟：患者取仰臥位，麻醉成功后，取下腹部橫切口或縱切口，依次切開皮膚、皮下組織、筋膜、肌肉，打開腹膜進入腹腔。探查子宮及胎兒情況，切開子宮下段，刺破羊膜，娩出胎兒，清理呼吸道，斷臍后娩出胎盤，縫合子宮切口，沖洗腹腔，逐層關(guān)閉腹壁切口。術(shù)后處理：術(shù)后密切觀察生命體征、子宮收縮及陰道流血情況，應(yīng)用宮縮劑促進子宮收縮，預(yù)防產(chǎn)后出血。禁食6小時后可進流食，逐漸過渡到正常飲食。鼓勵患者盡早下床活動，預(yù)防腸粘連、下肢靜脈血栓形成。應(yīng)用抗生素預(yù)防感染。會陰側(cè)切術(shù)適應(yīng)證：會陰過緊、胎兒過大、母兒有病理情況急需結(jié)束分娩、早產(chǎn)兒預(yù)防顱內(nèi)出血等。手術(shù)步驟：當(dāng)胎頭撥露使陰唇后聯(lián)合緊張時，在宮縮間歇期，于會陰左側(cè)或右側(cè)45°方向（當(dāng)會陰高度膨隆時應(yīng)為60-70°），用會陰切開剪刀自會陰后聯(lián)合中線向旁側(cè)45°方向剪開會陰，長度一般為4-5cm。胎兒娩出后，及時縫合會陰切口，恢復(fù)會陰解剖結(jié)構(gòu)。術(shù)后處理：保持外陰清潔，每日用碘伏棉球擦洗外陰2-3次，觀察會陰切口有無紅腫、滲血、裂開等情況。如有切口感染，及時進行換藥、引流等處理。五、婦產(chǎn)科診療質(zhì)量控制與安全管理（一）質(zhì)量控制指標(biāo)建立婦產(chǎn)科診療質(zhì)量控制指標(biāo)體系，包括婦科疾病診斷符合率、手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率、產(chǎn)科剖宮產(chǎn)率、孕產(chǎn)婦死亡率、新生兒窒息率等。定期對各項指標(biāo)進行統(tǒng)計分析，評估診療質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)問題及時采取改進措施。加強病歷質(zhì)量管理，確保病歷書寫規(guī)范、完整、準(zhǔn)確，及時記錄患者病情變化、診療過程及處理措施。定期對病歷進行檢查、評比，提高病歷書寫質(zhì)量，為診療質(zhì)量評估提供可靠依據(jù)。（二）安全管理措施嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療核心