《抗凝技術(shù)在危重癥腎臟替代治療應(yīng)用的中國(guó)專家共識(shí)（2023年版）》解讀匯報(bào)人：xxx引言CRRT抗凝重要性及挑戰(zhàn)2023版共識(shí)更新背景和目標(biāo)CRRT凝血狀態(tài)評(píng)估常用抗凝藥物及方案目錄CATALOGUE特殊情況下的抗凝處理抗凝治療監(jiān)測(cè)和并發(fā)癥處理CRRT抗凝質(zhì)控與管理結(jié)論目錄CATALOGUE01引言CRRT救治腎損傷重要手段01CRRT定義與意義危重癥腎臟替代治療（CRRT）作為救治危重癥患者合并急性腎損傷（AKI）的重要手段，對(duì)于維護(hù)患者生命健康具有不可替代的作用。02應(yīng)用領(lǐng)域與效果CRRT在救治需要腎臟替代治療的患者中發(fā)揮著重要作用，通過緩慢、連續(xù)清除體內(nèi)多余水分和毒素，有助于減輕癥狀，提高治療效果?？鼓夹g(shù)保障CRRT效果在CRRT過程中，合理的抗凝技術(shù)對(duì)于確保治療順利進(jìn)行至關(guān)重要，它能夠有效防止血液凝固，保障體外循環(huán)的暢通無阻。抗凝技術(shù)的重要性作用與效果醫(yī)療資源與成本精心設(shè)計(jì)的抗凝方案能夠顯著減少濾器凝血的風(fēng)險(xiǎn)，有效延長(zhǎng)濾器的使用壽命，并顯著降低醫(yī)療成本，同時(shí)避免患者血液丟失。合理的抗凝技術(shù)不僅有助于提高治療效果，還能夠優(yōu)化醫(yī)療資源配置，降低醫(yī)療成本，為患者提供更加高效、經(jīng)濟(jì)的治療方案。2023版共識(shí)指導(dǎo)CRRT抗凝2023版共識(shí)發(fā)布隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展和臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的積累，為了指導(dǎo)臨床醫(yī)務(wù)工作者更好地應(yīng)用抗凝技術(shù)，發(fā)布了2023版共識(shí)。重要意義實(shí)踐應(yīng)用該共識(shí)的發(fā)布為CRRT抗凝治療提供了更加科學(xué)、全面和細(xì)致的指導(dǎo)，有助于確保治療的有效性，減少并發(fā)癥的發(fā)生。通過深入學(xué)習(xí)和應(yīng)用2023版共識(shí)，臨床醫(yī)務(wù)工作者能夠更準(zhǔn)確地掌握CRRT抗凝技術(shù)的要點(diǎn)，為患者提供更加優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。12302CRRT抗凝重要性及挑戰(zhàn)CRRT抗凝保障治療順利進(jìn)行CRRT需長(zhǎng)時(shí)體外循環(huán)，血液與人工材料接觸易激活凝血，致管路濾器凝血，擾治療連續(xù)有效。合理抗凝防血栓，保治療順暢，延長(zhǎng)濾器壽命?？鼓滥Ｕ现委熆鼓姥ūRRT，延濾器命減成本，減血損提效佳。溶質(zhì)水分清除快，治療改善顯神通。患者福音，醫(yī)療進(jìn)步標(biāo)志，腎衰治療新希望。抗凝優(yōu)勢(shì)多多0102抗凝防血栓保證CRRT效果01抗凝防血栓保效果CRRT抗凝防血栓，關(guān)鍵舉措保效果。暢通管路無阻礙，溶質(zhì)水分清除快。患者安全有保障，治療收益更可期。細(xì)節(jié)之處見真章，CRRT效果更顯著。02個(gè)性化抗凝方案針對(duì)不同患者，需制定個(gè)性化抗凝方案，以精準(zhǔn)匹配凝血狀態(tài)與需求。確保治療有效進(jìn)行，減少出血與血栓風(fēng)險(xiǎn)，全力守護(hù)患者安全與健康。危重癥患者抗凝治療需謹(jǐn)慎危重癥患者病情復(fù)雜多變，凝血功能異常頻發(fā)?；A(chǔ)病、創(chuàng)傷、感染致凝血亢進(jìn)增風(fēng)險(xiǎn)，出血傾向如血小板減少、凝血因子缺乏等亦需警惕。病情復(fù)雜凝血異抗凝治療需平衡出血與血栓風(fēng)險(xiǎn)，評(píng)估凝血狀態(tài)選方案。個(gè)體差異大，監(jiān)控調(diào)整要及時(shí)，確保安全有效。減少并發(fā)癥，改善預(yù)后，全力守護(hù)患者健康。抗凝治療需謹(jǐn)慎032023版共識(shí)更新背景和目標(biāo)CRRT抗凝技術(shù)更新背景技術(shù)發(fā)展需更新隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展和臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的積累，CRRT技術(shù)在危重癥救治中的應(yīng)用越來越廣泛，同時(shí)也暴露出一些抗凝方面的問題。抗凝指南需更新以往的抗凝指南和共識(shí)在某些方面已不能滿足臨床需求，新的抗凝藥物和技術(shù)不斷涌現(xiàn)，需要對(duì)CRRT抗凝的相關(guān)內(nèi)容進(jìn)行更新和完善。差異影響療效不同地區(qū)和醫(yī)院在CRRT抗凝方案的選擇和應(yīng)用上存在一定的差異，缺乏統(tǒng)一的規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)，影響了治療效果和患者的預(yù)后。制定共識(shí)的意義制定《抗凝技術(shù)在危重癥腎臟替代治療應(yīng)用的中國(guó)專家共識(shí)（2023年版）》具有重要的現(xiàn)實(shí)意義，為臨床提供指導(dǎo)，改善患者預(yù)后。2023版共識(shí)目標(biāo)2023版共識(shí)旨在為廣大臨床醫(yī)務(wù)工作者提供一套全面、科學(xué)且實(shí)用的CRRT抗凝指導(dǎo)，以規(guī)范抗凝方案的選擇與應(yīng)用，提升治療的安全性與有效性。提供科學(xué)實(shí)用指導(dǎo)減少并發(fā)癥的發(fā)生重視個(gè)體化抗凝通過制定詳細(xì)的CRRT抗凝操作規(guī)范與流程，共識(shí)致力于減少并發(fā)癥的發(fā)生，進(jìn)而改善危重癥患者的預(yù)后，提升整體治療體驗(yàn)與效果。共識(shí)強(qiáng)調(diào)了個(gè)體化抗凝方案制定的重要性，鼓勵(lì)臨床醫(yī)生根據(jù)患者的具體情況，綜合考慮其凝血狀態(tài)、出血風(fēng)險(xiǎn)及基礎(chǔ)疾病等因素。04CRRT凝血狀態(tài)評(píng)估傳統(tǒng)凝血指標(biāo)評(píng)估01凝血指標(biāo)APTT、PT/INR、FIB，傳統(tǒng)指標(biāo)局限大。APTT內(nèi)源凝血功能鏡，PT/INR外源凝血系統(tǒng)探，F(xiàn)IB凝血關(guān)鍵物。CRRT中評(píng)估凝血，初篩可用有局限。02體外凝血APTT、PT受多因素?cái)_，危重癥中難準(zhǔn)確。體內(nèi)真實(shí)凝血態(tài)，指標(biāo)難顯全貌。實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)體外循環(huán)凝血情，傳統(tǒng)指標(biāo)難勝任。精準(zhǔn)評(píng)估凝血態(tài)，仍需新方法。新型凝血監(jiān)測(cè)指標(biāo)TEG、ROTEM新型凝血監(jiān)測(cè)星，臨床應(yīng)用顯真功。全程動(dòng)態(tài)凝過程，啟動(dòng)、形成、溶解纖。精準(zhǔn)反映凝血態(tài)，平衡情況了如明。CRRT中價(jià)值顯，異常早發(fā)現(xiàn)。新型監(jiān)測(cè)TEG/ROTEM助CRRT醫(yī)生，精準(zhǔn)監(jiān)測(cè)凝血異常。及時(shí)調(diào)整抗凝方案，預(yù)測(cè)出血血栓風(fēng)險(xiǎn)明。血小板功能同監(jiān)測(cè)，凝血評(píng)估更完整。精準(zhǔn)醫(yī)療，安全有效。血栓風(fēng)險(xiǎn)0102綜合評(píng)估凝血狀態(tài)2023版共識(shí)強(qiáng)調(diào)，CRRT凝血狀態(tài)綜評(píng)重要。臨床醫(yī)師應(yīng)綜合考量，病史、基礎(chǔ)病、血栓風(fēng)險(xiǎn)、傳統(tǒng)與新型凝血指標(biāo)。全面評(píng)估定方案，個(gè)體化治療顯真章。綜合評(píng)估CRRT過程需定期，凝血指標(biāo)監(jiān)測(cè)強(qiáng)。根據(jù)病情調(diào)方案，抗凝治療更精準(zhǔn)。確保治療安全效，患者預(yù)后更可期。綜合管理凝血態(tài)，CRRT質(zhì)量提上新臺(tái)階。調(diào)整方案05常用抗凝藥物及方案普通肝素抗凝CRRT常用肝素抗凝普通肝素為臨床常用抗凝藥，通過增強(qiáng)抗凝血酶Ⅲ對(duì)凝血因子Ⅱa、Ⅹa等的抑制，發(fā)揮抗凝效果，確保CRRT治療順利進(jìn)行。01肝素應(yīng)用普通肝素起效快、作用時(shí)間短，抗凝效果易監(jiān)測(cè)。CRRT中常用法為持續(xù)靜脈泵入及首劑負(fù)荷量加持續(xù)泵入，劑量需個(gè)體化。02監(jiān)測(cè)調(diào)整使用普通肝素時(shí)，應(yīng)定期監(jiān)測(cè)APTT，目標(biāo)是將APTT維持在正常對(duì)照值的1.5到2倍。根據(jù)監(jiān)測(cè)結(jié)果調(diào)整劑量，確?？鼓Ч?3出血風(fēng)險(xiǎn)普通肝素的主要不良反應(yīng)是出血，以及可能引起血小板減少癥（HIT）。使用過程中，應(yīng)密切觀察患者的出血情況和血小板計(jì)數(shù)。04低分子肝素抗凝CRRT安全低分子肝素由普通肝素衍生，具更強(qiáng)抗凝作用、高生物利用度、長(zhǎng)半衰期及低出血風(fēng)險(xiǎn)，皮下或靜脈注射，常用于CRRT治療。低分子肝素劑量監(jiān)測(cè)不良反應(yīng)低分子肝素在CRRT中的常用劑量為每12到24小時(shí)給藥一次，劑量為0.5到1mg/kg。抗凝效果通過抗Ⅹa因子活性測(cè)定進(jìn)行監(jiān)測(cè)。低分子肝素罕見出血及HIT，但仍需警惕。醫(yī)生應(yīng)權(quán)衡患者情況，如出血風(fēng)險(xiǎn)與抗凝需求，選擇最佳治療方案，確保患者安全。枸櫞酸抗凝CRRT優(yōu)選枸櫞酸抗凝枸櫞酸為局部抗凝劑，通過與鈣離子結(jié)合降低游離鈣離子濃度，抑制凝血過程，具有局部抗凝效果好、全身出血風(fēng)險(xiǎn)低等優(yōu)點(diǎn)。枸櫞酸用法不良反應(yīng)枸櫞酸在CRRT中廣泛應(yīng)用，采用前稀釋或后稀釋法，常用4%枸櫞酸鈉溶液。使用時(shí)，需密切監(jiān)測(cè)血鈣、酸堿平衡及電解質(zhì)。使用枸櫞酸時(shí)，需警惕低鈣血癥、代謝性堿中毒及枸櫞酸蓄積等不良反應(yīng)。醫(yī)生應(yīng)密切監(jiān)測(cè)患者情況，及時(shí)調(diào)整劑量或采取管理措施。123其他抗凝藥物CRRT備用01特殊情況對(duì)于特定患者，如HIT患者，阿加曲班等直接凝血酶抑制劑可作為有效抗凝方案，在CRRT中發(fā)揮關(guān)鍵作用，提供個(gè)性化的治療選擇。02藥物特點(diǎn)阿加曲班和比伐盧定等直接凝血酶抑制劑，通過直接抑制凝血酶活性發(fā)揮抗凝作用，具有起效快、作用時(shí)間短、監(jiān)測(cè)方便等優(yōu)點(diǎn)?？鼓桨?jìng)€(gè)性化選擇2023版共識(shí)推薦個(gè)性化抗凝方案，考慮凝血狀態(tài)、出血風(fēng)險(xiǎn)等因素。無明顯出血傾向者可選普通肝素或低分子肝素；有出血傾向或HIT風(fēng)險(xiǎn)者可選枸櫞酸局部抗凝。個(gè)性化選擇在選擇抗凝方案時(shí)，除了考慮藥物療效和安全性外，還需充分考慮患者的經(jīng)濟(jì)狀況以及藥物的可獲得性。醫(yī)生需權(quán)衡這些因素，為患者選擇最適合的抗凝方案。經(jīng)濟(jì)與可獲得性010206特殊情況下的抗凝處理合并出血風(fēng)險(xiǎn)的患者合并出血風(fēng)險(xiǎn)的患者，如血小板減少、凝血因子缺乏、近期有出血史等，應(yīng)謹(jǐn)慎選擇抗凝方案，盡量避免使用全身抗凝藥物，可選用枸櫞酸局部抗凝。出血風(fēng)險(xiǎn)謹(jǐn)慎選藥使用枸櫞酸時(shí)，應(yīng)密切監(jiān)測(cè)患者的出血情況和凝血指標(biāo)，及時(shí)調(diào)整枸櫞酸的劑量。如果患者出血風(fēng)險(xiǎn)較高，可考慮無抗凝劑治療，但需加強(qiáng)體外循環(huán)管路和濾器的沖洗。枸櫞酸監(jiān)測(cè)調(diào)整劑量合并肝腎功能不全的患者肝腎功能不全的患者對(duì)抗凝藥物的代謝和清除能力可能會(huì)發(fā)生改變，影響抗凝藥物的療效和安全性。對(duì)于肝功能不全的患者，應(yīng)減少普通肝素和低分子肝素的劑量。肝功能少用藥調(diào)量腎功能不全患者，低分子肝素的半衰期可能會(huì)延長(zhǎng)，需據(jù)肌酐清除率調(diào)量。枸櫞酸主要通過肝臟代謝，在肝腎功能不全的患者中使用相對(duì)安全，但也需要密切監(jiān)測(cè)患者的酸堿平衡和電解質(zhì)水平。腎功能延半衰期調(diào)量?jī)和鼓{(diào)劑量?jī)和颊叩纳硖攸c(diǎn)和凝血功能與成人不同，在CRRT抗凝方面需要特別關(guān)注。兒童患者的抗凝藥物劑量應(yīng)根據(jù)年齡、體重等因素進(jìn)行調(diào)整。枸櫞酸兒童應(yīng)用增普通肝素和低分子肝素在兒童患者中應(yīng)用較為廣泛，但需要注意監(jiān)測(cè)凝血指標(biāo)和出血情況。枸櫞酸在兒童患者中的應(yīng)用也逐漸增多。兒童患者生理特點(diǎn)需關(guān)注妊娠患者抗凝需兼顧安全妊娠抗凝選安全藥妊娠患者在CRRT抗凝方面需要兼顧母體和胎兒的安全。普通肝素和低分子肝素不通過胎盤，對(duì)胎兒影響較小，是妊娠患者CRRT抗凝的首選藥物。01枸櫞酸避華法林用在使用過程中，應(yīng)密切監(jiān)測(cè)母體的凝血指標(biāo)和胎兒的情況。枸櫞酸在妊娠患者中的應(yīng)用也有一定的安全性，但需要進(jìn)一步研究。0207抗凝治療監(jiān)測(cè)和并發(fā)癥處理抗凝治療需定期監(jiān)測(cè)凝血指標(biāo)監(jiān)測(cè)凝血指標(biāo)在CRRT抗凝治療過程中，應(yīng)定期監(jiān)測(cè)凝血指標(biāo)，根據(jù)監(jiān)測(cè)結(jié)果調(diào)整抗凝藥物的劑量。不同的抗凝藥物監(jiān)測(cè)指標(biāo)不同。監(jiān)測(cè)凝血指標(biāo)的意義及時(shí)調(diào)整抗凝方案通過定期監(jiān)測(cè)凝血指標(biāo)，可以及時(shí)了解患者的凝血狀態(tài)，判斷抗凝藥物療效，為調(diào)整抗凝方案提供科學(xué)依據(jù)。根據(jù)凝血指標(biāo)的變化，及時(shí)調(diào)整抗凝藥物劑量和方案，可以有效預(yù)防出血和血栓形成，確保治療的安全性和有效性。123出血并發(fā)癥應(yīng)及時(shí)處理如果患者在抗凝治療過程中出現(xiàn)出血并發(fā)癥，應(yīng)立即停止抗凝藥物的使用，并根據(jù)出血的嚴(yán)重程度采取相應(yīng)的治療措施。出血并發(fā)癥的處理對(duì)于輕度出血，可通過減少抗凝藥物劑量、加強(qiáng)體外循環(huán)管路和濾器的沖洗等方法處理，一般可得到有效控制。對(duì)于嚴(yán)重出血，可能需要輸血、補(bǔ)充凝血因子等治療，甚至可能需要終止CRRT治療，以確?；颊呱踩］p度出血的處理對(duì)于中重度出血，需使用魚精蛋白等藥物中和普通肝素的抗凝作用，或給予維生素K等藥物拮抗華法林的抗凝作用。中重度出血的處理01020403嚴(yán)重出血的處理血栓形成需更換濾器調(diào)整方案濾器和管路更換一旦發(fā)現(xiàn)體外循環(huán)管路和濾器內(nèi)存在血栓形成，應(yīng)立即采取果斷措施，及時(shí)更換濾器和管路，以消除血栓帶來的潛在風(fēng)險(xiǎn)。調(diào)整抗凝方案在更換濾器和管路后，需對(duì)原有的抗凝方案進(jìn)行調(diào)整。可適當(dāng)增加抗凝藥物的劑量或更換為更有效的抗凝藥物，以加強(qiáng)抗凝效果。加強(qiáng)凝血監(jiān)測(cè)調(diào)整抗凝方案后，必須加強(qiáng)對(duì)患者凝血指標(biāo)的監(jiān)測(cè)。通過實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)患者的凝血狀態(tài)，可以及時(shí)發(fā)現(xiàn)并調(diào)整治療方案，確保安全有效。血栓形成并發(fā)癥處理對(duì)于患者體內(nèi)出現(xiàn)的血栓形成并發(fā)癥，如深靜脈血栓形成、肺栓塞等，應(yīng)根據(jù)具體情況進(jìn)行溶栓、抗凝等治療。其他并發(fā)癥如過敏需立即停藥過敏反應(yīng)處理過敏反應(yīng)監(jiān)測(cè)停藥后續(xù)處理個(gè)性化治療對(duì)于出現(xiàn)過敏反應(yīng)的患者，應(yīng)立即停用相關(guān)抗凝藥物，以免過敏反應(yīng)加重。同時(shí)，應(yīng)立即就醫(yī)進(jìn)行抗過敏治療。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)對(duì)患者過敏反應(yīng)史的詢問和記錄，對(duì)使用抗凝藥物進(jìn)行過敏測(cè)試，確保患者安全用藥。在停用相關(guān)抗凝藥物后，醫(yī)生應(yīng)根據(jù)患者具體情況調(diào)整治療方案。如更換其他抗凝藥物或采用局部抗凝方法。對(duì)于過敏反應(yīng)嚴(yán)重者或已知對(duì)特定抗凝藥物過敏的患者，應(yīng)避免使用相關(guān)藥物，從根源上預(yù)防過敏反應(yīng)的發(fā)生。08CRRT抗凝質(zhì)控與管理建立抗凝治療規(guī)范01制定抗凝規(guī)范醫(yī)院應(yīng)制定CRRT抗凝治療規(guī)范與流程，明確藥物選擇、用法、監(jiān)測(cè)及劑量調(diào)整標(biāo)準(zhǔn)，確保治療標(biāo)準(zhǔn)化。02加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員培訓(xùn)強(qiáng)化醫(yī)護(hù)人員抗凝治療培訓(xùn)，提升對(duì)抗凝治療原理及操作技能的掌握，保障治療規(guī)范有序進(jìn)行。定期評(píng)估和總結(jié)醫(yī)院需定期評(píng)估CRRT抗凝效果與安全性，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)調(diào)整方案，確保治療有效且安全。定期評(píng)估抗凝效果總結(jié)分析抗凝治療問題，持續(xù)優(yōu)化方案與管理措施，提升CRRT抗凝治療質(zhì)量，改善患者預(yù)后?？偨Y(jié)分析持續(xù)優(yōu)化0102多學(xué)科協(xié)作提升質(zhì)量CRRT抗凝需多學(xué)科協(xié)作，腎內(nèi)科、重癥醫(yī)學(xué)科、血液科、藥劑科等共同參與，制定科學(xué)方案。多學(xué)科協(xié)作制定方案各學(xué)科密切監(jiān)測(cè)患者凝血狀態(tài)，共同處理并發(fā)癥，提升CRRT抗凝治療的效果與安全性。密切監(jiān)測(cè)與處理并發(fā)癥09結(jié)論2023共識(shí)指導(dǎo)CRRT抗凝治療2023版共識(shí)為CRRT抗凝治療提供精準(zhǔn)指導(dǎo)，確保治療有效減少凝血并發(fā)癥，顯著改善患者預(yù)后，構(gòu)成循證醫(yī)學(xué)的堅(jiān)實(shí)基石。精準(zhǔn)抗凝指導(dǎo)共識(shí)詳盡指導(dǎo)凝血評(píng)估、藥物選擇、方案制定及監(jiān)測(cè)處理，為CRRT抗凝治療提供全方位、精細(xì)化的操作指南，促進(jìn)治療安全與效果。細(xì)致入微操作全面凝血評(píng)估實(shí)施CRRT前，務(wù)必全面評(píng)估患者凝血狀態(tài)，融合病史、基礎(chǔ)病、出血與血栓風(fēng)險(xiǎn)及實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)，確保