創(chuàng)傷性肝破裂查房一、前言創(chuàng)傷性肝破裂是一種嚴(yán)重的腹部創(chuàng)傷，常因交通事故、高處墜落、暴力撞擊等原因引起。肝臟是人體最大的實(shí)質(zhì)性器官，血運(yùn)豐富，質(zhì)地脆弱，一旦發(fā)生破裂，出血量大，病情兇險(xiǎn)，死亡率較高。及時(shí)有效的治療和精心的護(hù)理對于提高患者的生存率和康復(fù)質(zhì)量至關(guān)重要。本次查房旨在對一例創(chuàng)傷性肝破裂患者的護(hù)理過程進(jìn)行回顧和總結(jié)，以進(jìn)一步提高我們對該疾病的護(hù)理水平。二、病例介紹患者，男性，35歲，因車禍致上腹部疼痛伴惡心、嘔吐2小時(shí)入院。患者入院時(shí)面色蒼白，四肢厥冷，脈搏細(xì)速，血壓80/50mmHg。腹部壓痛、反跳痛明顯，肝區(qū)叩擊痛陽性。急診行腹部CT檢查提示：肝右葉巨大破裂傷，腹腔內(nèi)大量積血。立即在全麻下行剖腹探查、肝破裂修補(bǔ)術(shù)。手術(shù)過程順利，術(shù)后患者安返病房。三、護(hù)理評估1.生命體征術(shù)后患者生命體征不穩(wěn)定，持續(xù)監(jiān)測體溫、脈搏、呼吸、血壓、血氧飽和度。術(shù)后第1天體溫38.5℃，考慮為術(shù)后吸收熱；脈搏120次/分，呼吸24次/分，血壓90/60mmHg，血氧飽和度95%。2.意識狀態(tài)患者術(shù)后麻醉未完全清醒，嗜睡，呼之能應(yīng)。術(shù)后第2天患者意識逐漸清醒，能正確回答問題。3.傷口情況腹部手術(shù)切口敷料干燥，無滲血滲液，引流管通暢，引出暗紅色血性液體。4.引流情況腹腔引流管共引出液體約1500ml，術(shù)后第1天引流液較多，顏色鮮紅，伴有血凝塊，考慮為術(shù)后創(chuàng)面滲血。術(shù)后第2天引流液顏色逐漸變淺，量減少至500ml左右。5.肝功能術(shù)后復(fù)查肝功能提示谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶升高，膽紅素輕度升高，考慮與肝損傷有關(guān)。6.凝血功能患者凝血功能異常，PT、APTT延長，給予輸注新鮮冰凍血漿、凝血因子等治療后凝血功能逐漸改善。7.心理狀態(tài)患者因突發(fā)意外受傷，對疾病的預(yù)后存在擔(dān)憂和恐懼，表現(xiàn)為焦慮、煩躁。四、護(hù)理診斷1.組織灌注不足與肝破裂出血導(dǎo)致血容量減少有關(guān)。2.體溫過高與術(shù)后吸收熱有關(guān)。3.疼痛與手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)。4.潛在并發(fā)癥：感染、出血、肝功能衰竭5.焦慮與對疾病預(yù)后的擔(dān)憂有關(guān)。五、護(hù)理目標(biāo)與措施1.組織灌注不足-護(hù)理目標(biāo)：維持患者有效循環(huán)血量，保證組織器官的血液灌注。-護(hù)理措施：-密切監(jiān)測生命體征，尤其是血壓、脈搏、尿量的變化。每15-30分鐘測量一次血壓、脈搏，每小時(shí)記錄尿量，根據(jù)病情調(diào)整測量頻率。-迅速建立兩條以上有效的靜脈通路，快速輸入晶體液、膠體液及血液制品，補(bǔ)充血容量。遵醫(yī)囑準(zhǔn)確輸入紅細(xì)胞懸液、新鮮冰凍血漿等，糾正貧血和凝血功能障礙。-觀察患者面色、肢端溫度及皮膚黏膜情況，評估組織灌注狀態(tài)。若患者面色蒼白、肢端濕冷，提示組織灌注不足，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生并采取相應(yīng)措施。-保持呼吸道通暢，給予氧氣吸入，氧流量4-6L/min，以提高血氧飽和度，改善組織缺氧。2.體溫過高-護(hù)理目標(biāo)：體溫恢復(fù)正常。-護(hù)理措施：-監(jiān)測體溫變化，每4小時(shí)測量一次體溫，觀察熱型及伴隨癥狀。-給予物理降溫，如用溫水擦拭額頭、頸部、腋窩、腹股溝等大血管豐富的部位，或使用退熱貼。避免使用酒精擦浴，以免引起皮膚血管擴(kuò)張，加重出血傾向。-遵醫(yī)囑給予藥物降溫，如對乙酰氨基酚等。用藥后觀察患者體溫變化及有無出汗、虛脫等不良反應(yīng)。-保持病房溫度適宜，一般為22-24℃，濕度50%-60%，避免環(huán)境溫度過高加重患者發(fā)熱不適。-及時(shí)更換潮濕的衣物和床單，保持皮膚清潔干燥，防止壓瘡發(fā)生。3.疼痛-護(hù)理目標(biāo)：減輕患者疼痛，提高舒適度。-護(hù)理措施：-評估患者疼痛的部位、性質(zhì)、程度及持續(xù)時(shí)間，采用數(shù)字評分法（NRS）進(jìn)行疼痛評分，為疼痛護(hù)理提供依據(jù)。-協(xié)助患者采取舒適的體位，如半臥位，可減輕腹部張力，緩解疼痛。-指導(dǎo)患者進(jìn)行深呼吸、放松訓(xùn)練等，分散注意力，緩解疼痛。-遵醫(yī)囑給予止痛藥物，如嗎啡、哌替啶等。用藥后觀察患者疼痛緩解情況及有無不良反應(yīng)，如呼吸抑制、惡心、嘔吐等。-加強(qiáng)與患者的溝通交流，關(guān)心體貼患者，給予心理支持，減輕患者對疼痛的恐懼和焦慮。4.潛在并發(fā)癥：感染、出血、肝功能衰竭-護(hù)理目標(biāo)：預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理并發(fā)癥。-護(hù)理措施：-感染：-嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，加強(qiáng)病房環(huán)境管理，定期通風(fēng)換氣，每日用紫外線燈消毒病房2次，每次30分鐘。-保持傷口敷料清潔干燥，如有滲血滲液及時(shí)更換。觀察傷口有無紅腫、滲液、異味等感染跡象，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。-妥善固定引流管，保持引流通暢，避免扭曲、受壓、堵塞。定期更換引流袋，嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作，防止逆行感染。-加強(qiáng)口腔護(hù)理，每日用生理鹽水棉球擦拭口腔2-3次，保持口腔清潔，預(yù)防口腔感染。-鼓勵(lì)患者咳嗽、咳痰，定時(shí)協(xié)助患者翻身、拍背，促進(jìn)痰液排出，預(yù)防肺部感染。-出血：-密切觀察患者生命體征、傷口及引流情況。若患者出現(xiàn)血壓下降、脈搏細(xì)速、面色蒼白等休克癥狀，或引流液突然增多、顏色鮮紅，提示有出血可能，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生并配合處理。-保持靜脈通路通暢，做好再次手術(shù)止血的準(zhǔn)備。-遵醫(yī)囑給予止血藥物，如氨甲環(huán)酸、酚磺乙胺等，觀察用藥效果。-肝功能衰竭：-密切監(jiān)測肝功能指標(biāo)變化，如谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶、膽紅素、白蛋白等。-觀察患者有無黃疸、腹水、肝性腦病等肝功能衰竭的臨床表現(xiàn)。若患者出現(xiàn)皮膚鞏膜黃染、腹脹、尿量減少、意識障礙等，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。-給予患者高蛋白、高熱量、高維生素、易消化的飲食，必要時(shí)給予腸內(nèi)營養(yǎng)支持或靜脈營養(yǎng)支持，保證營養(yǎng)供給，促進(jìn)肝細(xì)胞修復(fù)。-遵醫(yī)囑給予保肝藥物，如還原型谷胱甘肽、多烯磷脂酰膽堿等，觀察藥物療效及不良反應(yīng)。5.焦慮-護(hù)理目標(biāo)：緩解患者焦慮情緒，增強(qiáng)其對治療的信心。-護(hù)理措施：-主動(dòng)與患者溝通交流，了解其心理狀態(tài)和擔(dān)憂的問題，給予針對性的心理支持和安慰。-向患者介紹疾病的相關(guān)知識、治療方法及預(yù)后，增加患者對疾病的了解，減輕其恐懼和焦慮。-鼓勵(lì)患者家屬多陪伴患者，給予情感支持，增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心。-為患者創(chuàng)造安靜、舒適的治療環(huán)境，減少不良刺激。-指導(dǎo)患者進(jìn)行放松訓(xùn)練，如深呼吸、漸進(jìn)性肌肉松弛等，緩解焦慮情緒。六、并發(fā)癥的觀察及護(hù)理1.感染術(shù)后第3天，患者體溫再次升高至39.2℃，伴有寒戰(zhàn)，傷口敷料有少許滲液，引流液渾濁，考慮有傷口感染。立即報(bào)告醫(yī)生，拆除部分縫線，敞開傷口引流，取傷口分泌物進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)。遵醫(yī)囑給予敏感抗生素抗感染治療，加強(qiáng)傷口換藥，每日2次，保持傷口清潔。經(jīng)過積極處理，患者體溫逐漸下降，傷口愈合良好。2.出血術(shù)后第5天，患者引流液突然增多，顏色鮮紅，約800ml，血壓降至85/55mmHg，脈搏130次/分?？紤]為肝創(chuàng)面出血，立即通知醫(yī)生，快速輸血、補(bǔ)液，維持血容量。同時(shí)做好再次手術(shù)止血的準(zhǔn)備。經(jīng)保守治療后，患者出血逐漸減少，生命體征趨于平穩(wěn)。3.肝功能衰竭術(shù)后第7天，患者出現(xiàn)黃疸，皮膚鞏膜黃染明顯，肝功能指標(biāo)進(jìn)一步惡化，膽紅素持續(xù)升高，白蛋白降低，凝血功能再次出現(xiàn)異常?？紤]有肝功能衰竭傾向，加強(qiáng)保肝治療，給予輸注白蛋白、血漿等支持治療，密切觀察患者病情變化。經(jīng)過積極治療和護(hù)理，患者肝功能逐漸好轉(zhuǎn)，黃疸逐漸消退。七、健康教育1.飲食指導(dǎo)告知患者術(shù)后飲食應(yīng)循序漸進(jìn)，從流食、半流食逐漸過渡到普食。鼓勵(lì)患者多吃富含蛋白質(zhì)、維生素的食物，如瘦肉、魚類、蛋類、新鮮蔬菜水果等，以促進(jìn)傷口愈合和身體恢復(fù)。避免食用辛辣、油膩、刺激性食物，戒煙戒酒。2.休息與活動(dòng)指導(dǎo)患者術(shù)后注意休息，保證充足的睡眠。根據(jù)患者病情恢復(fù)情況，逐漸增加活動(dòng)量。術(shù)后早期可在床上進(jìn)行翻身、四肢活動(dòng)等，以促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)，防止肺部并發(fā)癥和深靜脈血栓形成。術(shù)后1-2周可在床邊坐立、行走，但要避免劇烈運(yùn)動(dòng)和重體力勞動(dòng)。3.傷口護(hù)理告知患者保持傷口清潔干燥，避免搔抓傷口，防止感染。如傷口出現(xiàn)紅腫、滲液、疼痛加重等異常情況，應(yīng)及時(shí)就醫(yī)。4.引流管護(hù)理向患者及家屬解釋引流管的重要性，指導(dǎo)其妥善固定引流管，防止扭曲、受壓、脫落。告知患者及家屬觀察引流液的顏色、量、性質(zhì)，如有異常及時(shí)報(bào)告護(hù)士。引流管一般在術(shù)后3-5天根據(jù)引流情況拔除，患者及家屬應(yīng)積極配合。5.定期復(fù)查告知患者術(shù)后需定期復(fù)查肝功能、腹部超聲等檢查，以便及時(shí)了解肝臟恢復(fù)情況和有無并發(fā)癥發(fā)生。如有不適，應(yīng)隨時(shí)就診。八、總結(jié)通過本次對創(chuàng)傷性肝破裂患者的護(hù)理查房，我們對該疾病的護(hù)理有了更深入的認(rèn)識。從患者入院時(shí)的緊急救治到術(shù)后的全面護(hù)理，每一個(gè)環(huán)節(jié)都至關(guān)重要。在護(hù)理過程中，我們密切觀察患者的生命體征、病情變化，采取有效的護(hù)理措施，及時(shí)處理并發(fā)癥，給予患者精心的心理護(hù)理和健康教育，使患者順利度過了危險(xiǎn)期，身體逐漸康復(fù)。同時(shí)，通過本次查房，我們也發(fā)現(xiàn)了自身在護(hù)理工作中存在的不足之處，如對患者心理狀態(tài)的關(guān)