第三節(jié)房室交界區(qū)性心律失常房室交界區(qū)性期前收縮【概述】房室交界區(qū)性期前收縮(prematureAVjunctionalbeats)又稱為房室交界區(qū)性早搏，指起源于房室交界區(qū)域的期前激動。房室交界區(qū)域包括房室結(jié)、心房下部和希氏束。房室交界區(qū)性期前收縮可見于無或有器質(zhì)性心臟病的患者?！九R床表現(xiàn)】患者可無癥狀，或覺心悸、漏跳感等。當期前收縮發(fā)作頻繁時可有胸悶、頭暈、乏力等癥狀?！驹\斷要點】房室交界區(qū)性期前收縮依據(jù)心電圖而診斷。心電圖特征：交界區(qū)提前出現(xiàn)的激動向上逆?zhèn)餍姆慨a(chǎn)生逆行P波，向下激動心室產(chǎn)生提前的QRS波；逆?zhèn)鱌波出現(xiàn)在QRS波之前(PR間期<0.12秒)、之后(PR間期<0.20秒)或埋藏在QRS波之中；QRS波多形態(tài)正常，一般多出現(xiàn)完全性代償間歇，若存在室內(nèi)差異傳導，則出現(xiàn)寬大畸形的QRS波，不易與室性期前收縮鑒別。【治療方案與原則】房室交界區(qū)期前收縮一般不需要治療。如果期前收縮頻發(fā)，患者有相關(guān)癥狀，可選擇β受體阻滯劑、IC類抗心律失常藥或非二氫吡啶類鈣離子通道阻滯劑。房室交界區(qū)性逸搏與逸搏心律【概述】房室交界區(qū)逸搏或逸搏心律(AVjunctionalescapebeatsandAVjunctionalescaperhythm)既可以是對迷走神經(jīng)刺激的反應(yīng)，也可以見于病理情況如嚴重的心動過緩或房室傳導阻滯，此時的房室交界區(qū)性逸搏和逸搏心律可替代高位節(jié)律點激動心室。在正常情況下，房室交界區(qū)并不表現(xiàn)出自律性，為潛在心臟起搏點。當竇房結(jié)的頻率低于房室交界區(qū)，或者竇房結(jié)的沖動未能傳導至房室交界區(qū)，后者可以發(fā)放沖動而引起逸搏，連續(xù)出現(xiàn)的逸搏形成逸搏心律?？梢娪谛呐K結(jié)構(gòu)正常或有器質(zhì)性心臟病的患者?！九R床表現(xiàn)】患者可有胸悶、頭昏、乏力，與心動過緩有關(guān)。若心房收縮正逢三尖瓣處于關(guān)閉狀態(tài)，查體時可見頸靜脈搏動時的大a波?！驹\斷要點】心電圖特征：在長于正常竇性PP間期的間歇之后出現(xiàn)一個正常的QRS波，P波缺如，或可見逆行性P波位于QRS波之前或之后；有時也可以見到未下傳到心室的竇性P波，即QRS波前有竇性P波，PR間期<0.12秒；房室交界區(qū)性逸搏的頻率多為40～60次／分，QRS波形態(tài)多正常；有時也可見獨立和緩慢的竇性P波，此時心房率慢于心室率，稱為房室分離。【治療方案與原則】需要根據(jù)具體情況進行個體化治療，有些情況可能不需要任何治療，但有些情況時需應(yīng)用增加逸搏頻率和改善房室傳導的藥物，或給予心臟起搏治療。非陣發(fā)性房室交界區(qū)性心動過速【概述】非陣發(fā)性房室交界區(qū)性心動過速(nonparoxysmalAVjunctionaltachycardia)與房室交界區(qū)自律性增高或觸發(fā)活動有關(guān)，多見于急性下壁心肌梗死、心肌炎、心臟手術(shù)后，偶見于正常人。服用洋地黃過程中出現(xiàn)非陣發(fā)性房室交界區(qū)性心動過速多提示洋地黃中毒；射頻消融治療陣發(fā)性房室結(jié)折返性心動過速過程中出現(xiàn)非陣發(fā)性房室交界區(qū)性心動過速則提示消融部位為有效部位?！九R床表現(xiàn)】患者可表現(xiàn)為陣發(fā)性心悸、胸悶、頭暈以及原有心臟病癥狀加重，但一般沒有明顯的血流動力學改變。洋地黃中毒者還會有洋地黃中毒的其他表現(xiàn)?！驹\斷要點】心電圖特征：非陣發(fā)性房室交界區(qū)性心動過速的發(fā)作漸始漸止，心率逐漸變化，心動過速頻率多為70～130次／分；QRS波多呈室上性，其前或后可伴逆行P波。多呈規(guī)則節(jié)律，但洋地黃中毒常合并房室交界區(qū)文氏型傳導阻滯而表現(xiàn)不規(guī)則的心室節(jié)律；多數(shù)情況下，心房活動由竇房結(jié)或心房異位節(jié)律點支配，表現(xiàn)為房室分離?！局委煼桨概c原則】首先應(yīng)治療基礎(chǔ)疾病。血流動力學穩(wěn)定的患者可以密切觀察而無需特殊處理。若懷疑為洋地黃中毒，則必須停用洋地黃，同時予鉀鹽、利多卡因。房室結(jié)折返性心動過速【概述】房室結(jié)折返性心動過速(AVnodalreentranttachycardia，AVNRT)是陣發(fā)性室上性心動過速的一種常見類型，占全部室上速病例的40％～50％，一般不伴有器質(zhì)性心臟病，可發(fā)生于不同年齡和性別。其發(fā)病機制是由于房室結(jié)內(nèi)(或房室交界區(qū))存在著電生理特性不同的兩條傳導通路，即房室結(jié)雙徑路，其中快徑路表現(xiàn)為不應(yīng)期長、傳導速度快；慢徑路表現(xiàn)為不應(yīng)期短、傳導速度慢。AVNRT可分為慢-快型(常見型)和快-慢型(少見型)兩種類型。慢-快型者沖動經(jīng)慢徑路下傳，經(jīng)快徑路逆?zhèn)?；?慢型者沖動經(jīng)快徑路下傳，經(jīng)慢徑路逆?zhèn)鳌！九R床表現(xiàn)】AVNRT的癥狀與有無器質(zhì)性心臟病、心動過速時的心室率以及發(fā)作持續(xù)時間有關(guān)。心動過速呈突發(fā)突止的特點，輕者可有心悸、胸悶、緊張和焦慮；重者可出現(xiàn)心絞痛、心衰、暈厥甚至休克。如果發(fā)作時心室率過快，或心動過速終止時未能及時恢復(fù)竇性心律可發(fā)生暈厥。查體時可見心率增快、第一心音強度固定和心室律絕對規(guī)則。不伴有器質(zhì)性心臟病的患者通常預(yù)后良好?！驹\斷要點】1．心電圖特征起始突然，常由房性期前收縮誘發(fā)；QRS波呈室上性；心率130～250次／分，成人多為150～200次／分，兒童可能更快，偶有低于130次／分的情況；慢-快型者P波常埋于QRS波內(nèi)不易辨認，也可在QRS起始形成假性q波，或在QRS終末形成假性s波或r’波；快-慢型者可見逆行P波，R-P’>P’-R；少數(shù)患者由于心動過速頻率過快可能