房顫患者的抗凝措施與注意事項副標題重視卒中/出血風險的評估一、房顫患者卒中風險評估重視卒中/出血風險的評估二、房顫患者出血風險評估重視卒中/出血風險的評估最新指南重視全面、動態(tài)評估出血風險原因，強調高出血風險患者不應停用OAC，因其臨床凈獲益更大；與關注基線出血風險相比，動態(tài)的評估出血風險對患者更為重要。適應癥不一樣，藥物選擇不一樣抗凝藥物的選擇需根據對應的適應證、產品特性以及與患者有關的臨床原因，同步也要考慮患者的意愿。適應癥不一樣，藥物選擇不一樣一、華法林藥代動力學特點?強水溶性；?口服經胃腸道迅速吸取；?生物運用度100%；適應癥不一樣，藥物選擇不一樣?口服給藥后90min達血藥濃度峰值；?半衰期36～42小時；吸取后與血漿蛋白結合率達98%～99%；?

重要在肺、肝、和腎中儲積，經肝臟細胞色素P450系統(tǒng)代謝，代謝產物由腎臟排泄。適應癥不一樣，藥物選擇不一樣2.

抗凝治療的初始劑量及劑量調整1）初始劑量提議中國人的初始劑量為1～3mg（國內華法林重要的劑型為2.5mg和3mg），可在2～4周到達目的范圍。某些患者如老年、肝功能受損、充血性心力衰竭和出血高風險患者，初始劑量可合適減少。適應癥不一樣，藥物選擇不一樣假如需要迅速抗凝，予以一般肝素或低分子肝素與華法林重疊應用

5天以上，在予以肝素的第1天或第2天即予以華法林，當INR到達目的范圍后，停用一般肝素或低分子肝素。適應癥不一樣，藥物選擇不一樣2）劑量調整初始劑量治療1周INR不達標時，可按照原劑量5%～20%的幅度調整劑量并持續(xù)（每3～5天）監(jiān)測INR，直至其到達目的值（INR2.0～3.0）。適應癥不一樣，藥物選擇不一樣3.抗凝作用的監(jiān)測適應癥不一樣，藥物選擇不一樣4.對于INR異常升高和/或出血并發(fā)癥的處理適應癥不一樣，藥物選擇不一樣維生素K1可以靜脈、皮下或口服，靜脈內注射維生素K1也許會發(fā)生變態(tài)反應，而口服維生素K1起效較慢。當需要緊急逆轉抗凝作用時，可靜脈內緩慢注射維生素K1。當應用大劑量維生素K1后繼續(xù)進行華法林治療時，可以予以肝素直到維生素K1的作用消失，患者恢復對華法林治療的反應。適應癥不一樣，藥物選擇不一樣5.華法林抗凝治療的不良反應1）出血在非瓣膜病心房顫動患者的前瞻性臨床研究中，華法林目的為INR2～3時嚴重出血的發(fā)生率為每年1.4%～3.4%，顱內出血的發(fā)生率為每年0.4%～0.8%。適應癥不一樣，藥物選擇不一樣服用華法林患者的出血風險與抗凝強度、抗凝管理、INR的穩(wěn)定性等有關；與患者有關的出血危險原因如既往出血史、年齡、腫瘤、肝臟和腎臟功能不良、卒中史、酗酒、合并用藥尤其是抗血小板藥物及非甾類抗炎藥等有關。適應癥不一樣，藥物選擇不一樣2）非出血急性血栓形成，包括皮膚壞死和肢體壞疽，一般在用藥的第3～8天出現(xiàn)，也許與蛋白C和蛋白S缺乏有關；干擾骨蛋白的合成，導致骨質疏松和血管鈣化。適應癥不一樣，藥物選擇不一樣二、NOACs1.藥代動力學特點NOACs（非維生素K拮抗劑口服抗凝藥）均作用在凝血瀑布中的單靶點，重要是活化的因子X（Xa）和因子Ⅱ（凝血酶原），分別為Xa克制劑和直接凝血酶克制劑。適應癥不一樣，藥物選擇不一樣適應癥不一樣，藥物選擇不一樣2.適應證及禁忌證1）合用人群?具有危險原因的非瓣膜病房顫患者?自體積極脈瓣狹窄或關閉不全合并房顫?三尖瓣關閉不全合并房顫?二尖瓣關閉不全患者合并房顫適應癥不一樣，藥物選擇不一樣2）禁忌人群?心臟人工機械瓣膜和中度至重度風濕性二尖瓣狹窄的房顫?嚴重腎功能不良適應癥不一樣，藥物選擇不一樣適應癥不一樣，藥物選擇不一樣3.NOACs與其他抗栓藥的橋接與轉換1）使用一般肝素抗凝的患者

——可在停用肝素后立雖然用NOACs，腎功能不良者可延遲數小時。2）使用低分子量肝素患者

——

可在下次應當用藥時換用NOACs。3）使用華法林抗凝治療的患者

——

停用華法林后，若INR<2.0，可立即換用NOACs；INR2.0～2.5，最佳第2天給藥；INR>2.5，應監(jiān)測INR變化，待INR<2.5后按上述措施換藥。4）使用口服抗血小板藥物患者

——

可直接換用NOACs。適應癥不一樣，藥物選擇不一樣4.NOACs的用藥監(jiān)測凝血試驗有助于確定藥物過量的程度和潛在出血風險。正常的活化部分凝血活酶時間（APTT），可排除高濃度的達比加群酯，APTT>2倍正常上限，闡明出血風險增長；正常PT也可排除極高濃度的利伐沙班和艾多沙班。但這些常規(guī)凝血試驗并不合用于對這些高血藥濃度藥物的定量檢測。適應癥不一樣，藥物選擇不一樣考慮到NOACs相對較短的血漿半衰期，懷疑藥物過量時，在無出血的狀況下，大部分病例可采用等待觀測的措施；對新近發(fā)生的急性藥物過量（尤其是≤2小時者），活性炭（成人原則使用劑量30～50g）有助于減少吸取，任何NOACs均可考慮使用。手術不一樣，抗凝方略不一樣一、外科圍術期的抗凝治療圍術期何時停用以及何時重啟抗凝藥物，應同步考慮患者的臨床特性（包括年齡、出血史、伴隨治療和腎功能等）和手術的出血風險（極低、低、高出血風險）。手術不一樣，抗凝方略不一樣手術不一樣，抗凝方略不一樣手術不一樣，抗凝方略不一樣侵入性外科操作需要臨時停用口服抗凝藥，但某些損傷性較小的操作，出血風險相對低，停用抗凝藥不是必須的。但需結合患者的臨床特性綜合判斷。手術不一樣，抗凝方略不一樣1.華法林的應用1）手術前正在接受華法林治療的房顫患者在手術前需臨時停藥。若非急診手術，一般需要在術前5天左右(約5個半衰期）停用華法林，并使INR減少至1.5如下。若INR>1.5，但患者需要及早手術，可予患者口服小劑量（1～2mg）維生素K1，使INR盡快恢復正常。手術不一樣，抗凝方略不一樣服用華法林治療的房顫患者，如存在較高血栓栓塞風險，提議橋接治療：中度血栓栓塞風險的患者，術前應用低劑量一般肝素（UFH）5000U皮下注射或防止劑量的低分子肝素（LMWH）皮下注射；具有高度血栓栓塞風險的患者，當INR下降時，開始全劑量UFH或治療劑量的LMWH治療。術前持續(xù)靜脈應用UFH至術前6小時停藥。皮下注射UFH或LMWH，術前24h停用。手術不一樣，抗凝方略不一樣2）手術后根據手術出血的狀況，在術后12～24小時重新開始抗凝治療，出血風險高的手術，可延遲到術后48～72小時再重啟抗凝治療，術后起始可用UFH或LMWH與華法林重疊。華法林抗凝達標后，停用UFH或LMWH。手術不一樣，抗凝方略不一樣2.NOAC的應用服用NOACs的患者，由于其抗凝效果起效快、半衰期較短、停藥后作用消除快，在手術前短期停藥和手術后重新服用時毋需橋接治療。1）手術前根據出血風險及腎功能狀態(tài)決定NOACs停用時間。手術不一樣，抗凝方略不一樣擇期手術前末次非維生素K拮抗劑口服抗凝藥服藥時間（h）手術不一樣，抗凝方略不一樣2）手術后假如手術后即刻可以完全止血，可在6～8小時后開始服用NOACs。大多數外科手術后48～72小時再重啟抗凝治療。注：RE-LY研究中，達比加群因胃腸道不適停藥的比例高于VKA，其中11.3%～11.8%的患者埋怨胃腸道不適。有關用藥如H2受體阻抗劑、PPI、氫氧化鋁鎂可使達比加群血藥濃度減少12%～30%。此外，利伐沙班片可碾碎服用、可鼻飼；達比加群酯膠囊不可碾碎服用、不可鼻飼。手術不一樣，抗凝方略不一樣二、導管射頻消融圍術期的抗凝治療1.射頻消融術前房顫持續(xù)時間不詳或≥48小時的患者，需應用華法林達標或NOACs至少3周或行經食管超聲心動圖排除心房內血栓。

華法林抗凝達標者術前無需停藥，維持INR2.0～2.5。NOASs可以術前12～24小時停用或不停用。手術不一樣，抗凝方略不一樣2.射頻消融術中術中房間隔穿刺前或穿刺后即刻予以一般肝素，并維持活化凝血時間（ACT）在300～400s。3.射頻消融術后術后假如止血充足，且已證明無心包積液，鞘管拔出3～4小時后恢復使用NOACs或華法林。消融后應用華法林或NOASs抗凝治療至少2個月。此后與否需要長期抗凝取決于栓塞危險原因。手術不一樣，抗凝方略不一樣導管消融圍術期的抗凝治療-推薦不間斷方案手術不一樣，抗凝方略不一樣三、植入器械圍術期的抗凝治療對于植入器械（如起搏器）者，近年來的研究報道，圍術期不停用華法林，可減少出血及血栓事件；對于服用NOACs的患者，推薦采用在手術當日上午服用、術后第1天重新啟用抗凝藥的方略。手術不一樣，抗凝方略不一樣左心耳封堵臨床中，實行左心耳（LAA）封堵/切除最常見的原因是高出血風險或是具有OAC禁忌證（較少）。然而，LAA封堵器尚未在這部分人群中進行試驗。手術不一樣，抗凝方略不一樣左心耳封堵術后的抗栓治療抗凝患者活動性出血的管理一、輕度華法林：延遲VKA直到INR<2。NOAC：延遲NOAC1次劑量或1天