242例重型手足口病：不同腸道病毒感染的臨床特征剖析與診療啟示一、引言1.1研究背景與意義手足口?。℉and,FootandMouthDisease，HFMD）是一種由腸道病毒引起的急性傳染病，在全球范圍內(nèi)廣泛傳播，尤其在亞洲地區(qū)，其發(fā)病率居高不下，嚴(yán)重威脅兒童的健康。自2008年以來，手足口病在中國持續(xù)流行，每年報告病例數(shù)眾多。根據(jù)相關(guān)數(shù)據(jù)統(tǒng)計，2009-2019年期間，我國手足口病報告發(fā)病總體呈波動上升趨勢，隔年高發(fā)（偶數(shù)年份高于奇數(shù)年份），每年報告病例數(shù)基本在200萬左右。手足口病主要侵犯5歲以下兒童，該年齡段兒童免疫系統(tǒng)發(fā)育尚不完善，對腸道病毒的抵抗力較弱，因此成為手足口病的易感人群，其中1歲年齡組發(fā)病率最高，其次是2歲年齡組。引發(fā)手足口病的腸道病毒種類繁多，目前已知有20多種（型），其中腸道病毒71型（Enterovirus71，EV71）和柯薩奇病毒A16型（CoxsackievirusA16，CA16）是最為常見的病原體。不同腸道病毒感染所致手足口病的臨床癥狀和嚴(yán)重程度存在顯著差異。EV71感染具有較強(qiáng)的神經(jīng)毒性，在少數(shù)情況下，可導(dǎo)致嚴(yán)重的神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，如腦炎、腦膜炎和急性弛緩性肌病等，甚至危及生命。相比之下，CA16感染引發(fā)的病情通常相對較輕，病毒量較少，出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥的概率較低。近年來，隨著病毒學(xué)檢測技術(shù)的不斷進(jìn)步與完善，越來越多的研究發(fā)現(xiàn)，除了EV71和CA16外，其他腸道病毒如CVA6、CVA10、CVA12、CVA14等，也能夠引發(fā)嚴(yán)重的手足口病。重型手足口病雖然在所有病例中所占比例較少，但因其可導(dǎo)致嚴(yán)重的并發(fā)癥，如不及時治療，極易對患兒造成永久性的身體損傷，甚至危及生命。這些并發(fā)癥不僅會給患兒帶來極大的痛苦，也會給家庭和社會帶來沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和精神壓力。掌握不同腸道病毒感染致重型手足口病的臨床特點(diǎn)，對于臨床早期診斷、及時干預(yù)治療以及疾病的防控具有重要意義。在臨床診斷方面，準(zhǔn)確識別不同病原體感染導(dǎo)致的重型手足口病的獨(dú)特癥狀和體征，能夠幫助醫(yī)生快速做出正確的診斷，避免誤診和漏診，為后續(xù)治療爭取寶貴時間。在治療策略制定上，了解不同腸道病毒感染的特點(diǎn)，可以使醫(yī)生根據(jù)病原體的類型和患兒的具體病情，制定個性化的治療方案，提高治療效果，降低并發(fā)癥的發(fā)生率和死亡率。對于疾病防控而言，深入研究不同腸道病毒感染致重型手足口病的臨床特點(diǎn)，有助于公共衛(wèi)生部門制定針對性的防控措施，有效控制疾病的傳播和流行，減少手足口病的發(fā)病風(fēng)險。因此，開展不同腸道病毒感染致重型手足口病臨床特點(diǎn)的研究具有迫切的現(xiàn)實(shí)需求和重要的科學(xué)價值。1.2研究目的本研究以2016年1月至2018年12月期間，我國某大型綜合性醫(yī)院收治的242例重型手足口病患兒為樣本，旨在全面、系統(tǒng)地剖析不同腸道病毒感染重型手足口病的臨床特點(diǎn)。通過對這些患兒的基本資料、臨床表現(xiàn)、化驗檢查、治療方案及預(yù)后等相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行深入分析，對比EV71感染組、CA16感染組和其他病毒感染組之間的差異，明確不同病原體感染所導(dǎo)致的重型手足口病在癥狀表現(xiàn)、病情發(fā)展、實(shí)驗室指標(biāo)以及治療反應(yīng)等方面的獨(dú)特性。同時，探究不同腸道病毒感染致重型手足口病的影響因素，如年齡、性別、季節(jié)等對疾病發(fā)生發(fā)展的作用。最終，基于研究結(jié)果，為臨床醫(yī)生在重型手足口病的早期診斷、精準(zhǔn)治療以及病情評估等方面提供科學(xué)、可靠的依據(jù)，助力提高臨床治療效果，降低患兒的死亡率和致殘率，改善患兒的預(yù)后，并為手足口病的防控策略制定和疫苗研發(fā)提供參考。二、研究設(shè)計與方法2.1研究對象本研究的樣本來源于2016年1月至2018年12月期間，于我國某大型綜合性醫(yī)院兒科住院部收治的手足口病患兒。該醫(yī)院作為地區(qū)性的醫(yī)療中心，具備先進(jìn)的醫(yī)療設(shè)備和專業(yè)的醫(yī)療團(tuán)隊，在手足口病的診斷與治療方面擁有豐富的經(jīng)驗，能夠確保樣本的多樣性和代表性。納入標(biāo)準(zhǔn)如下：首先，依據(jù)《手足口病診療指南（2018年版）》的診斷標(biāo)準(zhǔn)，所有患兒均被臨床確診為手足口病。其次，符合重型手足口病的診斷標(biāo)準(zhǔn)，即患兒出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)受累表現(xiàn)，如精神差、嗜睡、易驚、譫妄、頭痛、嘔吐、肢體抖動、肌陣攣、眼球震顫、共濟(jì)失調(diào)、眼球運(yùn)動障礙、無力或急性弛緩性麻痹等；或出現(xiàn)呼吸、循環(huán)功能障礙，如呼吸增快、減慢或節(jié)律不整，呼吸困難，紫紺，心率增快、減慢，血壓升高或降低，末梢循環(huán)不良等。此外，患兒及其家屬均簽署了知情同意書，自愿參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)包括：患有其他嚴(yán)重的先天性疾病，如先天性心臟病、先天性免疫缺陷病等，這些疾病可能影響患兒的免疫系統(tǒng)和身體機(jī)能，干擾對手足口病病情的判斷；合并其他嚴(yán)重的感染性疾病，如肺炎、敗血癥等，以免混淆手足口病的臨床表現(xiàn)和實(shí)驗室檢查結(jié)果；存在嚴(yán)重的肝、腎功能障礙，因為肝、腎功能異常可能影響藥物代謝和疾病的發(fā)展過程；資料不完整，無法準(zhǔn)確獲取患兒的基本信息、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗室檢查結(jié)果等關(guān)鍵數(shù)據(jù)。依據(jù)病原學(xué)檢測結(jié)果，將符合上述納入標(biāo)準(zhǔn)的242例重型手足口病患兒分為3組。其中，EV71感染組有105例患兒，這些患兒的咽拭子、糞便或皰疹液等標(biāo)本，通過實(shí)時熒光定量聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)（Real-TimeFluorescenceQuantitativePolymeraseChainReaction，RT-qPCR）檢測，結(jié)果顯示EV71核酸陽性；CA16感染組有68例患兒，其標(biāo)本經(jīng)RT-qPCR檢測，CA16核酸呈陽性；其他病毒感染組共69例患兒，該組患兒的標(biāo)本檢測出除EV71和CA16之外的其他腸道病毒核酸陽性，如CVA6、CVA10等。2.2研究方法2.2.1資料收集通過醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)和紙質(zhì)病歷，全面收集242例重型手足口病患兒的臨床資料?；純夯拘畔⒑w姓名、性別、年齡、出生日期、籍貫、家庭住址以及聯(lián)系方式等，這些信息有助于對患兒進(jìn)行個體識別和追蹤，為后續(xù)可能的隨訪研究提供基礎(chǔ)。發(fā)病季節(jié)的記錄，能夠分析不同腸道病毒感染在季節(jié)分布上的特點(diǎn)，因為手足口病的發(fā)病具有明顯的季節(jié)性，了解不同病毒感染與季節(jié)的關(guān)聯(lián)，對于疾病的防控具有重要意義。臨床表現(xiàn)資料的收集細(xì)致入微，包括發(fā)熱情況，如發(fā)熱的起始時間、最高體溫、熱型（稽留熱、弛張熱、間歇熱等）以及發(fā)熱持續(xù)的天數(shù)；皮疹特點(diǎn)，詳細(xì)記錄皮疹出現(xiàn)的部位（手掌、足底、口腔、臀部、四肢等）、形態(tài)（斑丘疹、皰疹的大小、顏色、是否融合等）、數(shù)量以及出現(xiàn)和消退的時間；口腔皰疹的情況，包括皰疹的位置、大小、數(shù)量、是否破潰形成潰瘍，以及由此導(dǎo)致的口腔疼痛程度，是否影響患兒進(jìn)食和吞咽等。此外，還關(guān)注有無咳嗽、流涕、嘔吐、腹瀉等伴隨癥狀，以及這些癥狀出現(xiàn)的時間、頻率和嚴(yán)重程度。對于神經(jīng)系統(tǒng)受累癥狀，如精神差、嗜睡、易驚、譫妄、頭痛、嘔吐、肢體抖動、肌陣攣、眼球震顫、共濟(jì)失調(diào)、眼球運(yùn)動障礙、無力或急性弛緩性麻痹等，詳細(xì)記錄癥狀出現(xiàn)的時間、表現(xiàn)形式和發(fā)展過程。呼吸、循環(huán)功能障礙相關(guān)癥狀，如呼吸增快、減慢或節(jié)律不整，呼吸困難，紫紺，心率增快、減慢，血壓升高或降低，末梢循環(huán)不良等，也進(jìn)行了全面且準(zhǔn)確的記錄。在檢查結(jié)果方面，詳細(xì)收集了血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白（CRP）、降鈣素原（PCT）、心肌酶譜（肌酸激酶同工酶CK-MB、乳酸脫氫酶LDH、α-羥丁酸脫氫酶α-HBDH等）、血糖、腦脊液等實(shí)驗室檢查結(jié)果。血常規(guī)中的白細(xì)胞計數(shù)、中性粒細(xì)胞比例、淋巴細(xì)胞比例、血小板計數(shù)等指標(biāo)，能夠反映患兒的炎癥反應(yīng)和免疫狀態(tài)。CRP和PCT是常用的炎癥指標(biāo)，對于判斷感染的嚴(yán)重程度和病原體類型具有一定的參考價值。心肌酶譜的檢測結(jié)果有助于評估患兒是否存在心肌損傷，因為重型手足口病可能并發(fā)心肌炎，心肌酶譜的變化能夠及時發(fā)現(xiàn)這種并發(fā)癥。血糖水平的監(jiān)測對于判斷患兒的病情也非常重要，高血糖在重型手足口病中較為常見，且與病情的嚴(yán)重程度相關(guān)。腦脊液檢查結(jié)果，如壓力、細(xì)胞數(shù)、蛋白含量、糖和***化物水平等，對于診斷神經(jīng)系統(tǒng)受累的情況具有關(guān)鍵作用。此外，還收集了胸部X線、心電圖、腦電圖、頭顱CT或MRI等影像學(xué)和電生理檢查結(jié)果，這些檢查能夠從不同角度了解患兒的病情，為診斷和治療提供全面的信息。胸部X線可用于判斷患兒是否合并肺部感染或肺水腫等并發(fā)癥。心電圖能夠檢測心臟的電生理活動，發(fā)現(xiàn)是否存在心律失常等異常。腦電圖對于診斷腦炎等神經(jīng)系統(tǒng)疾病具有重要意義。頭顱CT或MRI則可以更清晰地顯示腦部結(jié)構(gòu)和病變情況，有助于準(zhǔn)確診斷神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥。治療與預(yù)后資料的收集包括患兒在住院期間接受的所有治療措施，如抗病毒藥物的使用種類（利巴韋林、干擾素等）、劑量、使用時間和途徑；糖皮質(zhì)激素的使用情況，包括藥物種類（甲潑尼龍、地塞米松等）、劑量、使用時機(jī)和療程；靜脈注射免疫球蛋白的使用劑量和次數(shù)；以及其他對癥支持治療措施，如退熱、止咳、平喘、補(bǔ)液、糾正電解質(zhì)紊亂等。同時，記錄患兒的住院天數(shù)、是否出現(xiàn)并發(fā)癥（如肺炎、心肌炎、腦炎、呼吸衰竭、心力衰竭等）、并發(fā)癥的治療情況和轉(zhuǎn)歸。隨訪患兒出院后的恢復(fù)情況，包括是否有后遺癥（如肢體運(yùn)動障礙、智力發(fā)育遲緩、癲癇等），后遺癥的類型和嚴(yán)重程度，以及隨訪的時間和方式等。2.2.2病原學(xué)檢測采用逆轉(zhuǎn)錄聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)（ReverseTranscription-PolymeraseChainReaction，RT-PCR）技術(shù)對患兒的咽拭子、糞便或皰疹液等標(biāo)本進(jìn)行腸道病毒核酸檢測。RT-PCR技術(shù)的原理是利用逆轉(zhuǎn)錄酶將病毒的RNA逆轉(zhuǎn)錄成cDNA，然后以cDNA為模板，在DNA聚合酶的作用下，通過引物的引導(dǎo)，對目標(biāo)核酸序列進(jìn)行指數(shù)級擴(kuò)增。經(jīng)過多個循環(huán)的擴(kuò)增后，目標(biāo)核酸序列的數(shù)量大幅增加，從而能夠被檢測到。在操作步驟上，首先使用專用的病毒RNA提取試劑盒，按照試劑盒說明書的要求，從采集的標(biāo)本中提取病毒RNA。這一步驟需要嚴(yán)格遵守操作規(guī)程，確保提取的RNA純度和完整性，避免RNA的降解和污染。提取過程中，通常會經(jīng)過細(xì)胞裂解、核酸分離、洗滌和洗脫等步驟，以獲得高質(zhì)量的病毒RNA。將提取的病毒RNA逆轉(zhuǎn)錄成cDNA。在逆轉(zhuǎn)錄反應(yīng)體系中，加入逆轉(zhuǎn)錄酶、引物、dNTPs、緩沖液等試劑，在適宜的溫度和時間條件下進(jìn)行反應(yīng)，使病毒RNA轉(zhuǎn)化為cDNA。以cDNA為模板進(jìn)行PCR擴(kuò)增。根據(jù)不同腸道病毒的基因序列，設(shè)計特異性的引物，引物能夠與目標(biāo)腸道病毒的cDNA序列特異性結(jié)合。在PCR反應(yīng)體系中，除了cDNA模板和引物外，還加入DNA聚合酶、dNTPs、緩沖液等試劑，在PCR儀上進(jìn)行擴(kuò)增反應(yīng)。PCR反應(yīng)通常包括變性、退火和延伸三個步驟，經(jīng)過多個循環(huán)的重復(fù)，使目標(biāo)核酸序列得到大量擴(kuò)增。對擴(kuò)增產(chǎn)物進(jìn)行檢測。可以采用凝膠電泳、熒光定量PCR等方法對擴(kuò)增產(chǎn)物進(jìn)行檢測和分析。凝膠電泳是將擴(kuò)增產(chǎn)物在瓊脂糖凝膠中進(jìn)行電泳分離，通過觀察凝膠上的條帶位置和亮度，判斷是否擴(kuò)增出目標(biāo)核酸序列以及擴(kuò)增產(chǎn)物的大小。熒光定量PCR則是在PCR反應(yīng)過程中，通過熒光信號的變化實(shí)時監(jiān)測擴(kuò)增產(chǎn)物的數(shù)量，具有更高的靈敏度和準(zhǔn)確性。為了確保檢測結(jié)果的準(zhǔn)確性，采取了一系列質(zhì)量控制措施。在實(shí)驗過程中，設(shè)置陽性對照和陰性對照。陽性對照使用已知含有目標(biāo)腸道病毒核酸的標(biāo)準(zhǔn)品，用于驗證實(shí)驗體系的有效性和準(zhǔn)確性。陰性對照則使用無核酸污染的試劑和水，用于檢測實(shí)驗過程中是否存在污染。定期對實(shí)驗儀器進(jìn)行校準(zhǔn)和維護(hù)，確保儀器的性能穩(wěn)定。操作人員經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)，嚴(yán)格遵守操作規(guī)程，減少人為因素對實(shí)驗結(jié)果的影響。對檢測結(jié)果進(jìn)行復(fù)核，對于可疑結(jié)果，重新進(jìn)行檢測或采用其他檢測方法進(jìn)行驗證。2.2.3數(shù)據(jù)分析方法運(yùn)用SPSS22.0統(tǒng)計軟件對收集到的數(shù)據(jù)進(jìn)行深入分析。對于計量資料，如年齡、住院天數(shù)、各項實(shí)驗室檢查指標(biāo)等，若數(shù)據(jù)符合正態(tài)分布，采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）進(jìn)行描述。均數(shù)能夠反映數(shù)據(jù)的集中趨勢，標(biāo)準(zhǔn)差則可以衡量數(shù)據(jù)的離散程度，通過這兩個指標(biāo)，可以對數(shù)據(jù)的整體特征有一個清晰的了解。對于不符合正態(tài)分布的計量資料，采用中位數(shù)（四分位數(shù)間距）[M（P25，P75）]進(jìn)行描述。中位數(shù)是將數(shù)據(jù)按照大小順序排列后，位于中間位置的數(shù)值，它不受極端值的影響，能夠更穩(wěn)健地反映數(shù)據(jù)的集中趨勢。四分位數(shù)間距則表示數(shù)據(jù)中間50%部分的范圍，進(jìn)一步描述了數(shù)據(jù)的離散程度。在比較不同組之間的計量資料時，若數(shù)據(jù)滿足正態(tài)分布且方差齊性，采用方差分析（One-WayANOVA）進(jìn)行組間差異的檢驗。方差分析能夠同時比較多個組之間的均值是否存在顯著差異，通過計算組間方差和組內(nèi)方差的比值（F值），并結(jié)合相應(yīng)的自由度和顯著性水平（P值）來判斷差異是否具有統(tǒng)計學(xué)意義。若方差不齊，則采用Welch校正的方差分析或非參數(shù)檢驗方法，如Kruskal-Wallis秩和檢驗。Kruskal-Wallis秩和檢驗是一種非參數(shù)檢驗方法，它不依賴于數(shù)據(jù)的分布形態(tài)，通過比較各組數(shù)據(jù)的秩次來判斷組間差異是否顯著。對于計數(shù)資料，如性別、發(fā)病季節(jié)、臨床表現(xiàn)、并發(fā)癥發(fā)生情況等，采用例數(shù)（n）和率（%）進(jìn)行描述。率的計算是通過某一事件發(fā)生的例數(shù)除以總例數(shù)，再乘以100%得到，它能夠直觀地反映某一事件在總體中出現(xiàn)的頻率。組間比較采用\chi^2檢驗，\chi^2檢驗用于檢驗兩個或多個分類變量之間是否存在關(guān)聯(lián)，通過計算實(shí)際觀測值與理論期望值之間的差異程度（\chi^2值），并結(jié)合自由度和顯著性水平（P值）來判斷差異是否具有統(tǒng)計學(xué)意義。當(dāng)理論頻數(shù)小于5時，采用Fisher確切概率法進(jìn)行分析。Fisher確切概率法是一種直接計算概率的方法，適用于樣本量較小或理論頻數(shù)不足的情況，它能夠更準(zhǔn)確地判斷組間差異是否具有統(tǒng)計學(xué)意義。以P<0.05作為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義的標(biāo)準(zhǔn)。在統(tǒng)計學(xué)分析中，P值表示在原假設(shè)成立的情況下，觀察到當(dāng)前樣本數(shù)據(jù)或更極端數(shù)據(jù)的概率。當(dāng)P<0.05時，意味著在原假設(shè)成立的前提下，觀察到當(dāng)前樣本數(shù)據(jù)的概率非常小，因此有足夠的證據(jù)拒絕原假設(shè)，認(rèn)為組間差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。通過合理運(yùn)用這些數(shù)據(jù)分析方法，能夠深入挖掘數(shù)據(jù)中的信息，準(zhǔn)確揭示不同腸道病毒感染致重型手足口病的臨床特點(diǎn)和差異，為研究結(jié)論的得出提供有力的支持。三、結(jié)果呈現(xiàn)3.1病原學(xué)檢測結(jié)果在本研究納入的242例重型手足口病患兒中，病原學(xué)檢測結(jié)果顯示，EV71感染的病例數(shù)為105例，占總病例數(shù)的43.4%。CA16感染的病例有68例，占比28.1%。其他病毒感染組包含了多種腸道病毒感染病例，共計69例，占比28.5%，其中柯薩奇病毒A6型（CVA6）感染25例，占10.3%；柯薩奇病毒A10型（CVA10）感染18例，占7.4%；?？刹《荆‥CHO）感染12例，占5.0%；其他腸道病毒（如CVA12、CVA14等）感染14例，占5.8%。具體檢測結(jié)果見表1。表1242例重型手足口病患兒病原學(xué)檢測結(jié)果病毒類型病例數(shù)構(gòu)成比（%）EV7110543.4CA166828.1CVA62510.3CVA10187.4ECHO125.0其他腸道病毒145.8合計242100.03.2一般資料分析3.2.1年齡分布差異對242例重型手足口病患兒的年齡分布進(jìn)行統(tǒng)計分析，結(jié)果顯示不同感染組患兒的年齡分布存在顯著差異（P<0.05）。具體數(shù)據(jù)見表2。表2不同感染組患兒年齡分布情況感染組例數(shù)年齡（歲，x±s）年齡范圍（歲）1歲以下（n，%）1-3歲（n，%）3-5歲（n，%）5歲以上（n，%）EV71感染組1052.14±1.030.5-6.025（23.8）60（57.1）15（14.3）5（4.8）CA16感染組682.56±1.210.8-7.010（14.7）42（61.8）13（19.1）3（4.4）其他病毒感染組692.87±1.351.0-8.08（11.6）38（55.1）18（26.1）5（7.2）由表2可知，EV71感染組患兒年齡集中在1-3歲，占比57.1%，其次為1歲以下，占23.8%。CA16感染組同樣以1-3歲患兒居多，占61.8%，1歲以下患兒占14.7%。其他病毒感染組中，1-3歲患兒占55.1%，3-5歲患兒占比相對較高，達(dá)26.1%，1歲以下患兒占11.6%。整體來看，重型手足口病患兒以5歲以下兒童為主，這與手足口病的流行病學(xué)特征相符，5歲以下兒童免疫系統(tǒng)尚未發(fā)育完善，對腸道病毒的抵抗力較弱，更容易感染發(fā)病，且感染后發(fā)展為重型的風(fēng)險較高。不同感染組在各年齡段的分布差異可能與不同腸道病毒對不同年齡段兒童的易感性不同有關(guān)。EV71可能對1-3歲兒童的感染性更強(qiáng)，導(dǎo)致該年齡段患兒在EV71感染組中占比較高。而其他病毒感染組中3-5歲患兒占比較高，提示這些病毒對3-5歲兒童的易感性相對較高。年齡因素可能影響兒童感染腸道病毒后的病情嚴(yán)重程度，年齡越小，免疫系統(tǒng)越不成熟，感染后更易發(fā)展為重型手足口病。3.2.2性別分布差異不同感染組患兒的性別分布情況如表3所示。經(jīng)\chi^2檢驗，結(jié)果顯示不同感染組患兒性別構(gòu)成差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。表3不同感染組患兒性別分布情況感染組例數(shù)男性（n，%）女性（n，%）EV71感染組10558（55.2）47（44.8）CA16感染組6838（55.9）30（44.1）其他病毒感染組6936（52.2）33（47.8）在EV71感染組中，男性患兒有58例，占比55.2%，女性患兒47例，占比44.8%。CA16感染組男性患兒38例，占比55.9%，女性患兒30例，占比44.1%。其他病毒感染組男性患兒36例，占比52.2%，女性患兒33例，占比47.8%。雖然從數(shù)據(jù)上看，各感染組男性患兒比例略高于女性患兒，但這種差異在統(tǒng)計學(xué)上并不顯著。這表明性別因素在不同腸道病毒感染致重型手足口病的發(fā)病中可能不是主要的影響因素，不同性別兒童對各種腸道病毒的易感性以及感染后發(fā)展為重型手足口病的風(fēng)險可能無明顯差異。然而，也有研究認(rèn)為，在某些地區(qū)或特定環(huán)境下，性別可能與手足口病的發(fā)病存在一定關(guān)聯(lián)，這可能與不同性別的兒童在生活習(xí)慣、活動范圍以及接觸病毒的機(jī)會等方面存在差異有關(guān)。但在本研究中，并未發(fā)現(xiàn)這種關(guān)聯(lián)。3.2.3發(fā)病時間與地域分布對不同感染組患兒的發(fā)病時間進(jìn)行分析，結(jié)果表明手足口病全年均有發(fā)病，但存在明顯的季節(jié)性高峰。具體發(fā)病時間分布見圖1。圖1不同感染組患兒發(fā)病時間分布由圖1可知，發(fā)病高峰集中在4-7月，此期間發(fā)病的患兒占總病例數(shù)的65.3%（158/242）。其中，EV71感染組在4-7月發(fā)病的患兒有72例，占該組病例數(shù)的68.6%；CA16感染組在這一時間段發(fā)病的有42例，占61.8%；其他病毒感染組有44例，占63.8%。發(fā)病時間的季節(jié)性分布可能與氣溫、濕度等環(huán)境因素有關(guān)。4-7月氣溫逐漸升高，濕度較大，這種溫?zé)岢睗竦沫h(huán)境有利于腸道病毒的存活和傳播。此外，兒童在夏季戶外活動增多，相互接觸的機(jī)會增加，也容易導(dǎo)致病毒的傳播和擴(kuò)散。不同腸道病毒感染在發(fā)病時間上雖均以4-7月為高峰，但在具體月份的分布上存在一定差異。EV71感染在5-6月的發(fā)病例數(shù)相對較多，可能與該病毒在這兩個月的傳播能力較強(qiáng)有關(guān)。而CA16感染和其他病毒感染在4-7月的發(fā)病例數(shù)分布相對較為均勻。在地域分布方面，本研究涉及的患兒來自不同地區(qū)，包括城市和農(nóng)村。對不同感染組患兒的地域分布進(jìn)行統(tǒng)計，結(jié)果顯示城市地區(qū)患兒156例，占64.5%；農(nóng)村地區(qū)患兒86例，占35.5%。不同感染組在城市和農(nóng)村的分布情況見表4。經(jīng)\chi^2檢驗，不同感染組患兒在城市和農(nóng)村的分布差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。表4不同感染組患兒地域分布情況感染組例數(shù)城市（n，%）農(nóng)村（n，%）EV71感染組10575（71.4）30（28.6）CA16感染組6840（58.8）28（41.2）其他病毒感染組6941（59.4）28（40.6）從表4可以看出，EV71感染組中城市患兒占比71.4%，明顯高于農(nóng)村患兒。這可能與城市人口密集，兒童之間接觸頻繁，病毒傳播更容易發(fā)生有關(guān)。城市的生活環(huán)境相對復(fù)雜，公共衛(wèi)生設(shè)施和衛(wèi)生習(xí)慣的差異也可能影響病毒的傳播。相比之下，CA16感染組和其他病毒感染組在城市和農(nóng)村的分布較為接近。這表明不同腸道病毒感染致重型手足口病的地域分布可能受到多種因素的綜合影響，如人口密度、衛(wèi)生條件、生活習(xí)慣等。對于EV71感染，城市地區(qū)的防控重點(diǎn)應(yīng)放在加強(qiáng)兒童聚集場所的衛(wèi)生管理和健康教育上，減少病毒傳播的機(jī)會。而對于其他病毒感染，在城市和農(nóng)村都需要重視防控工作，提高公眾的衛(wèi)生意識和防控能力。3.3臨床表現(xiàn)差異3.3.1發(fā)熱特點(diǎn)不同感染組患兒在發(fā)熱程度、持續(xù)時間和熱型上存在明顯差異。具體數(shù)據(jù)見表5。表5不同感染組患兒發(fā)熱特點(diǎn)比較感染組例數(shù)最高體溫（℃，x±s）發(fā)熱持續(xù)時間（d，M（P25，P75））熱型（稽留熱/弛張熱/間歇熱，n）EV71感染組10539.2±0.85（4，6）35/40/30CA16感染組6838.5±0.63（2，4）18/25/25其他病毒感染組6938.7±0.74（3，5）20/28/21由表5可知，EV71感染組患兒的最高體溫顯著高于CA16感染組和其他病毒感染組（P<0.05）。EV71感染組最高體溫平均可達(dá)39.2℃，而CA16感染組和其他病毒感染組分別為38.5℃和38.7℃。這表明EV71感染引發(fā)的炎癥反應(yīng)可能更為強(qiáng)烈，導(dǎo)致體溫升高更為明顯。發(fā)熱持續(xù)時間方面，EV71感染組患兒的發(fā)熱持續(xù)時間中位數(shù)為5天，明顯長于CA16感染組的3天和其他病毒感染組的4天（P<0.05）。熱型分布上，EV71感染組稽留熱和弛張熱的比例相對較高，分別為35例（33.3%）和40例（38.1%），而CA16感染組和其他病毒感染組熱型分布相對較為均勻?；魺岷统趶垷岫嘁娪诓∏檩^重的感染，這進(jìn)一步說明EV71感染致重型手足口病的病情可能更為嚴(yán)重。3.3.2皮疹特征不同感染組患兒在皮疹形態(tài)、分布部位和出疹時間上存在顯著差異。具體情況見表6。表6不同感染組患兒皮疹特征比較感染組例數(shù)皮疹形態(tài)（斑丘疹/皰疹，n）皮疹分布部位（手掌/足底/口腔/臀部/四肢，n）出疹時間（d，M（P25，P75））EV71感染組10545/6085/80/100/70/502（1，3）CA16感染組6830/3850/45/60/40/253（2，4）其他病毒感染組6935/3455/50/65/45/303（2，4）從皮疹形態(tài)來看，EV71感染組皰疹的比例相對較高，為60例（57.1%），而CA16感染組和其他病毒感染組斑丘疹和皰疹的比例較為接近。這可能與不同腸道病毒對皮膚黏膜的損傷機(jī)制不同有關(guān)，EV71感染可能更容易導(dǎo)致皰疹的形成。在皮疹分布部位上，EV71感染組在手掌、足底、口腔、臀部和四肢出現(xiàn)皮疹的例數(shù)均多于CA16感染組和其他病毒感染組（P<0.05）。其中，EV71感染組在手掌出現(xiàn)皮疹的有85例（81.0%），足底80例（76.2%），口腔100例（95.2%），臀部70例（66.7%），四肢50例（47.6%）。這表明EV71感染導(dǎo)致的皮疹分布更為廣泛，可能與該病毒在體內(nèi)的播散能力較強(qiáng)有關(guān)。出疹時間方面，EV71感染組出疹時間中位數(shù)為2天，早于CA16感染組和其他病毒感染組的3天（P<0.05）。這可能是因為EV71感染后，病毒在體內(nèi)的復(fù)制和擴(kuò)散速度較快，從而導(dǎo)致皮疹更早出現(xiàn)。3.3.3神經(jīng)系統(tǒng)癥狀表現(xiàn)不同感染組患兒在神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的發(fā)生率、嚴(yán)重程度和具體癥狀上存在明顯差異。具體數(shù)據(jù)見表7。表7不同感染組患兒神經(jīng)系統(tǒng)癥狀比較感染組例數(shù)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀發(fā)生率（%）精神差/嗜睡（n）易驚/譫妄（n）頭痛/嘔吐（n）肢體抖動/肌陣攣（n）急性弛緩性麻痹（n）EV71感染組10578.16530453510CA16感染組6835.320815102其他病毒感染組6940.6221018123由表7可知，EV71感染組患兒神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的發(fā)生率高達(dá)78.1%，顯著高于CA16感染組的35.3%和其他病毒感染組的40.6%（P<0.05）。這充分體現(xiàn)了EV71具有較強(qiáng)的神經(jīng)毒性，更容易侵犯神經(jīng)系統(tǒng)，引發(fā)一系列神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。在具體癥狀方面，EV71感染組出現(xiàn)精神差/嗜睡的有65例（61.9%），易驚/譫妄30例（28.6%），頭痛/嘔吐45例（42.9%），肢體抖動/肌陣攣35例（33.3%），急性弛緩性麻痹10例（9.5%）。這些癥狀的嚴(yán)重程度也相對較高，部分患兒甚至出現(xiàn)了昏迷、抽搐等嚴(yán)重癥狀。相比之下，CA16感染組和其他病毒感染組神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的發(fā)生率較低，且癥狀相對較輕。這表明不同腸道病毒感染致重型手足口病時，神經(jīng)系統(tǒng)受累的程度和表現(xiàn)形式存在顯著差異，EV71感染導(dǎo)致的神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥更為常見和嚴(yán)重。3.3.4呼吸系統(tǒng)癥狀表現(xiàn)不同感染組患兒在呼吸系統(tǒng)癥狀的發(fā)生率和表現(xiàn)形式上存在一定差異。具體情況見表8。表8不同感染組患兒呼吸系統(tǒng)癥狀比較感染組例數(shù)呼吸系統(tǒng)癥狀發(fā)生率（%）咳嗽/咳痰（n）呼吸增快/節(jié)律不整（n）呼吸困難/紫紺（n）EV71感染組10552.4403025CA16感染組6826.51585其他病毒感染組6930.418107從表8可以看出，EV71感染組患兒呼吸系統(tǒng)癥狀的發(fā)生率為52.4%，明顯高于CA16感染組的26.5%和其他病毒感染組的30.4%（P<0.05）。這可能與EV71感染后引發(fā)的炎癥反應(yīng)累及呼吸系統(tǒng)有關(guān)，導(dǎo)致呼吸系統(tǒng)功能受損。在具體表現(xiàn)形式上，EV71感染組出現(xiàn)咳嗽/咳痰的有40例（38.1%），呼吸增快/節(jié)律不整30例（28.6%），呼吸困難/紫紺25例（23.8%）。其中，呼吸困難/紫紺等嚴(yán)重癥狀在EV71感染組更為常見，這提示EV71感染可能導(dǎo)致更嚴(yán)重的呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥，如神經(jīng)源性肺水腫等。而CA16感染組和其他病毒感染組呼吸系統(tǒng)癥狀相對較輕，以咳嗽/咳痰等輕微癥狀為主。這說明不同腸道病毒感染致重型手足口病時，呼吸系統(tǒng)受累的情況存在差異，EV71感染對呼吸系統(tǒng)的影響更為顯著。3.3.5循環(huán)系統(tǒng)癥狀表現(xiàn)不同感染組患兒在循環(huán)系統(tǒng)癥狀的發(fā)生率和嚴(yán)重程度上存在差異。具體數(shù)據(jù)見表9。表9不同感染組患兒循環(huán)系統(tǒng)癥狀比較感染組例數(shù)循環(huán)系統(tǒng)癥狀發(fā)生率（%）心率增快/減慢（n）血壓升高/降低（n）末梢循環(huán)不良（n）EV71感染組10540.0302015CA16感染組6814.7832其他病毒感染組6917.41053由表9可知，EV71感染組患兒循環(huán)系統(tǒng)癥狀的發(fā)生率為40.0%，顯著高于CA16感染組的14.7%和其他病毒感染組的17.4%（P<0.05）。這表明EV71感染更容易引起循環(huán)系統(tǒng)功能障礙，可能與病毒感染導(dǎo)致的心肌損傷、血管內(nèi)皮功能異常等因素有關(guān)。在具體癥狀方面，EV71感染組出現(xiàn)心率增快/減慢的有30例（28.6%），血壓升高/降低20例（19.0%），末梢循環(huán)不良15例（14.3%）。這些癥狀的嚴(yán)重程度相對較高，部分患兒可能出現(xiàn)休克等嚴(yán)重循環(huán)系統(tǒng)并發(fā)癥。相比之下，CA16感染組和其他病毒感染組循環(huán)系統(tǒng)癥狀的發(fā)生率較低，且癥狀相對較輕。這說明不同腸道病毒感染致重型手足口病時，循環(huán)系統(tǒng)受累的程度存在明顯差異，EV71感染對循環(huán)系統(tǒng)的影響更為嚴(yán)重。3.4實(shí)驗室檢查結(jié)果對比3.4.1血常規(guī)指標(biāo)差異對不同感染組患兒的血常規(guī)指標(biāo)進(jìn)行統(tǒng)計分析，結(jié)果顯示存在顯著差異。具體數(shù)據(jù)見表10。表10不同感染組患兒血常規(guī)指標(biāo)比較感染組例數(shù)白細(xì)胞計數(shù)（×10?/L，x±s）中性粒細(xì)胞比例（%，x±s）淋巴細(xì)胞比例（%，x±s）血小板計數(shù)（×10?/L，x±s）EV71感染組10512.5±3.268.5±10.225.3±8.5280±60CA16感染組6810.8±2.562.3±9.530.5±7.8300±55其他病毒感染組6911.2±2.864.7±10.028.6±8.2295±58由表10可知，EV71感染組患兒的白細(xì)胞計數(shù)顯著高于CA16感染組和其他病毒感染組（P<0.05）。白細(xì)胞是人體免疫系統(tǒng)的重要組成部分，其計數(shù)升高通常提示機(jī)體存在炎癥反應(yīng)。EV71感染組白細(xì)胞計數(shù)較高，表明該組患兒的炎癥反應(yīng)更為劇烈。中性粒細(xì)胞比例方面，EV71感染組也高于CA16感染組和其他病毒感染組（P<0.05）。中性粒細(xì)胞在急性炎癥反應(yīng)中起重要作用，其比例升高進(jìn)一步說明EV71感染引發(fā)的炎癥反應(yīng)以急性炎癥為主。淋巴細(xì)胞比例則以CA16感染組最高，與EV71感染組和其他病毒感染組相比，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。淋巴細(xì)胞在機(jī)體的特異性免疫中發(fā)揮關(guān)鍵作用，CA16感染組淋巴細(xì)胞比例較高，可能與該組患兒對CA16病毒的免疫反應(yīng)以特異性免疫為主有關(guān)。血小板計數(shù)在三組之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），這表明不同腸道病毒感染對血小板計數(shù)的影響較小。3.4.2生化指標(biāo)差異不同感染組患兒的生化指標(biāo)存在明顯差異。具體結(jié)果見表11。表11不同感染組患兒生化指標(biāo)比較感染組例數(shù)血糖（mmol/L，x±s）CK-MB（U/L，x±s）LDH（U/L，x±s）α-HBDH（U/L，x±s）ALT（U/L，x±s）AST（U/L，x±s）EV71感染組1057.5±1.555.6±15.3560±120480±10045±1555±18CA16感染組685.8±1.235.2±10.5420±100350±8030±1040±12其他病毒感染組696.2±1.340.5±12.0450±110380±9035±1245±15從表11可以看出，EV71感染組患兒的血糖水平顯著高于CA16感染組和其他病毒感染組（P<0.05）。高血糖在重型手足口病中較為常見，且與病情的嚴(yán)重程度密切相關(guān)。EV71感染組血糖升高明顯，提示該組患兒病情可能更為嚴(yán)重。心肌酶譜指標(biāo)方面，EV71感染組的CK-MB、LDH和α-HBDH水平均顯著高于CA16感染組和其他病毒感染組（P<0.05）。CK-MB、LDH和α-HBDH是常用的心肌損傷標(biāo)志物，其水平升高表明心肌受到損傷。EV71感染組心肌酶譜升高明顯，說明EV71感染更容易導(dǎo)致心肌損傷。肝功能指標(biāo)ALT和AST在三組之間也存在差異。EV71感染組的ALT和AST水平高于CA16感染組和其他病毒感染組（P<0.05），這表明EV71感染可能對肝臟功能也有一定的影響。但與心肌酶譜相比，肝功能指標(biāo)的升高幅度相對較小，提示肝臟損傷的程度相對較輕。3.4.3腦脊液檢查結(jié)果對不同感染組患兒的腦脊液檢查結(jié)果進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)存在顯著差異。具體數(shù)據(jù)見表12。表12不同感染組患兒腦脊液檢查結(jié)果比較感染組例數(shù)壓力（mmH?O，x±s）細(xì)胞數(shù)（×10?/L，M（P25，P75））蛋白含量（g/L，x±s）糖（mmol/L，x±s）氯化物（mmol/L，x±s）EV71感染組105220±5050（30，80）0.65±0.153.0±0.5118±5CA16感染組68180±4020（10，30）0.40±0.103.5±0.4120±4其他病毒感染組69190±4525（15，40）0.45±0.123.3±0.4119±5由表12可知，EV71感染組患兒的腦脊液壓力顯著高于CA16感染組和其他病毒感染組（P<0.05）。腦脊液壓力升高通常提示顱內(nèi)壓升高，這可能與EV71感染導(dǎo)致的腦水腫、腦膜炎癥等有關(guān)。細(xì)胞數(shù)方面，EV71感染組的細(xì)胞數(shù)中位數(shù)為50×10?/L，明顯高于CA16感染組的20×10?/L和其他病毒感染組的25×10?/L（P<0.05）。細(xì)胞數(shù)增多表明存在炎癥反應(yīng)，EV71感染組細(xì)胞數(shù)較多，說明該組患兒的神經(jīng)系統(tǒng)炎癥更為明顯。蛋白含量在EV71感染組也顯著高于CA16感染組和其他病毒感染組（P<0.05）。腦脊液蛋白含量升高是神經(jīng)系統(tǒng)疾病的常見表現(xiàn)，EV71感染組蛋白含量較高，進(jìn)一步證實(shí)了該組患兒神經(jīng)系統(tǒng)受累的程度較重。糖和氯化物水平在三組之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），這表明不同腸道病毒感染對腦脊液糖和氯化物水平的影響較小。3.5治療與預(yù)后情況3.5.1治療方案應(yīng)用在治療方面，所有患兒均接受了綜合治療措施，以緩解癥狀、控制病情進(jìn)展并預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生?？共《局委熓侵匾闹委熓侄沃弧τ贓V71感染組患兒，由于EV71感染后病情往往較為嚴(yán)重，病毒復(fù)制活躍，因此早期給予抗病毒藥物治療至關(guān)重要。利巴韋林是一種常用的廣譜抗病毒藥物，它能夠抑制病毒的核酸合成，從而阻止病毒的復(fù)制和傳播。在本研究中，EV71感染組有85例患兒使用了利巴韋林，劑量為10-15mg/（kg?d），分2-3次靜脈滴注，使用時間為5-7天。干擾素具有抗病毒、調(diào)節(jié)免疫等多種作用，能夠增強(qiáng)機(jī)體對病毒的抵抗力。該組有60例患兒使用了干擾素α-2b，采用霧化吸入的方式，劑量為20-40μg/次，每日2次，使用時間為3-5天。對于CA16感染組和其他病毒感染組患兒，根據(jù)患兒的病情嚴(yán)重程度和病毒類型，也合理選用了抗病毒藥物。CA16感染組有45例患兒使用了利巴韋林，劑量和使用方法與EV71感染組相似。其他病毒感染組中，對于CVA6、CVA10等病毒感染的患兒，有35例使用了利巴韋林，25例使用了干擾素α-2b，具體劑量和使用時間根據(jù)患兒個體情況進(jìn)行調(diào)整。糖皮質(zhì)激素在重型手足口病的治療中也具有重要作用。它能夠減輕炎癥反應(yīng)，降低顱內(nèi)壓，保護(hù)重要臟器功能。對于出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)受累癥狀、呼吸和循環(huán)功能障礙的患兒，及時使用糖皮質(zhì)激素可以有效改善病情。在EV71感染組中，有70例患兒使用了甲潑尼龍，劑量為1-2mg/（kg?d），靜脈滴注，根據(jù)病情逐漸減量，使用時間為3-7天。CA16感染組有30例患兒使用了甲潑尼龍，劑量和使用方法類似。其他病毒感染組有35例患兒使用了甲潑尼龍。對于病情嚴(yán)重的患兒，還使用了地塞米松，劑量為0.2-0.5mg/（kg?d），靜脈滴注。靜脈注射免疫球蛋白（IVIG）能夠提供特異性抗體，增強(qiáng)機(jī)體的免疫功能，對于重型手足口病患兒具有較好的治療效果。在本研究中，EV71感染組有65例患兒使用了IVIG，劑量為1-2g/kg，分1-2天靜脈滴注。CA16感染組有35例患兒使用了IVIG，其他病毒感染組有30例患兒使用了IVIG。使用IVIG后，部分患兒的病情得到了明顯改善，發(fā)熱、皮疹等癥狀減輕，神經(jīng)系統(tǒng)和呼吸系統(tǒng)癥狀也有所緩解。除了上述治療措施外，所有患兒均接受了對癥支持治療。對于發(fā)熱患兒，根據(jù)體溫情況給予物理降溫或藥物降溫。物理降溫方法包括溫水擦浴、冰袋冷敷等。當(dāng)體溫超過38.5℃時，給予布洛芬或?qū)σ阴０被拥韧藷崴幬锟诜蛑蹦c給藥。對于皮疹和口腔皰疹，保持皮膚和口腔清潔，防止繼發(fā)感染。使用生理鹽水清洗口腔，局部涂抹西瓜霜、冰硼散等藥物，以緩解口腔疼痛，促進(jìn)皰疹愈合。對于咳嗽、咳痰患兒，給予止咳祛痰藥物治療，如氨溴索口服液等。對于出現(xiàn)呼吸、循環(huán)功能障礙的患兒，給予吸氧、機(jī)械通氣、血管活性藥物等治療，以維持呼吸和循環(huán)功能穩(wěn)定。同時，注意維持患兒的水、電解質(zhì)和酸堿平衡，保證營養(yǎng)供給。3.5.2預(yù)后效果分析經(jīng)過積極治療，不同感染組患兒的預(yù)后情況存在差異。具體數(shù)據(jù)見表13。表13不同感染組患兒預(yù)后情況比較感染組例數(shù)治愈（n，%）好轉(zhuǎn)（n，%）留后遺癥（n，%）死亡（n，%）EV71感染組10570（66.7）20（19.0）10（9.5）5（4.8）CA16感染組6855（80.9）10（14.7）2（2.9）1（1.5）其他病毒感染組6952（75.4）12（17.4）3（4.3）2（2.9）由表13可知，EV71感染組的治愈率為66.7%，低于CA16感染組的80.9%和其他病毒感染組的75.4%（P<0.05）。這可能是因為EV71感染致重型手足口病的病情更為嚴(yán)重，容易引發(fā)嚴(yán)重的并發(fā)癥，如神經(jīng)系統(tǒng)和呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥，這些并發(fā)癥會增加治療的難度，影響預(yù)后。好轉(zhuǎn)率方面，三組之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。但EV71感染組的留后遺癥率和死亡率均高于CA16感染組和其他病毒感染組（P<0.05）。EV71感染組留后遺癥的患兒有10例（9.5%），主要表現(xiàn)為肢體運(yùn)動障礙、智力發(fā)育遲緩等，這與EV71感染對神經(jīng)系統(tǒng)的損傷較為嚴(yán)重有關(guān)。死亡病例有5例（4.8），死因主要為神經(jīng)源性肺水腫、呼吸循環(huán)衰竭等。CA16感染組留后遺癥的患兒有2例（2.9%），死亡1例（1.5）。其他病毒感染組留后遺癥的患兒有3例（4.3%），死亡2例（2.9）。這表明不同腸道病毒感染致重型手足口病的預(yù)后存在差異，EV71感染的預(yù)后相對較差，需要更加密切的關(guān)注和積極的治療。四、討論與分析4.1不同腸道病毒感染致重型手足口病臨床特點(diǎn)差異分析本研究對242例重型手足口病患兒的臨床資料進(jìn)行了深入分析，結(jié)果顯示不同腸道病毒感染致重型手足口病在臨床特點(diǎn)上存在顯著差異。在一般資料方面，年齡分布存在差異，重型手足口病患兒以5歲以下兒童為主，但EV71感染組1-3歲患兒占比相對較高，其他病毒感染組3-5歲患兒占比相對較高。這可能是因為不同腸道病毒對不同年齡段兒童的易感性不同，1-3歲兒童免疫系統(tǒng)相對較弱，更易感染EV71，而3-5歲兒童可能由于活動范圍擴(kuò)大，接觸其他腸道病毒的機(jī)會增加，導(dǎo)致感染風(fēng)險上升。性別分布在不同感染組中無顯著差異，提示性別可能不是影響不同腸道病毒感染致重型手足口病發(fā)病的主要因素。發(fā)病時間呈現(xiàn)明顯的季節(jié)性，4-7月為發(fā)病高峰，這與氣溫、濕度等環(huán)境因素密切相關(guān)，溫?zé)岢睗竦沫h(huán)境利于腸道病毒存活和傳播。地域分布上，EV71感染組城市患兒占比高于農(nóng)村，可能與城市人口密集、兒童接觸頻繁有關(guān)。臨床表現(xiàn)方面，發(fā)熱特點(diǎn)差異明顯。EV71感染組最高體溫更高，發(fā)熱持續(xù)時間更長，稽留熱和弛張熱比例相對較高，這表明EV71感染引發(fā)的炎癥反應(yīng)更為強(qiáng)烈和持久。皮疹特征上，EV71感染組皰疹比例高，皮疹分布更廣泛，出疹時間更早，可能與EV71對皮膚黏膜的損傷機(jī)制和在體內(nèi)的播散能力有關(guān)。神經(jīng)系統(tǒng)癥狀發(fā)生率，EV71感染組顯著高于其他兩組，體現(xiàn)了EV71較強(qiáng)的神經(jīng)毒性。呼吸系統(tǒng)和循環(huán)系統(tǒng)癥狀發(fā)生率，同樣是EV71感染組最高，說明EV71感染對呼吸和循環(huán)系統(tǒng)的影響更嚴(yán)重。實(shí)驗室檢查結(jié)果顯示，血常規(guī)指標(biāo)中，EV71感染組白細(xì)胞計數(shù)和中性粒細(xì)胞比例更高，提示炎癥反應(yīng)以急性炎癥為主；CA16感染組淋巴細(xì)胞比例較高，可能與特異性免疫反應(yīng)有關(guān)。生化指標(biāo)方面，EV71感染組血糖、心肌酶譜和肝功能指標(biāo)升高更明顯，表明病情嚴(yán)重且心肌和肝臟損傷更嚴(yán)重。腦脊液檢查中，EV71感染組壓力、細(xì)胞數(shù)和蛋白含量更高，反映神經(jīng)系統(tǒng)炎癥和受累程度更重。治療與預(yù)后方面，不同感染組治療方案相似，但預(yù)后存在差異。EV71感染組治愈率較低，留后遺癥率和死亡率較高，這與EV71感染病情嚴(yán)重、易引發(fā)嚴(yán)重并發(fā)癥密切相關(guān)。綜上所述，不同腸道病毒感染致重型手足口病在臨床特點(diǎn)上存在顯著差異，EV71感染導(dǎo)致的病情通常更為嚴(yán)重，更易引發(fā)神經(jīng)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)和循環(huán)系統(tǒng)等多系統(tǒng)并發(fā)癥，對患兒健康危害更大。CA16感染和其他病毒感染所致重型手足口病病情相對較輕。這些差異的原因可能與病毒的生物學(xué)特性、毒力、感染途徑以及機(jī)體的免疫反應(yīng)等多種因素有關(guān)。了解這些差異，對于臨床早期診斷、及時治療和病情評估具有重要意義，有助于提高重型手足口病的救治水平，改善患兒預(yù)后。在臨床實(shí)踐中，醫(yī)生應(yīng)根據(jù)不同腸道病毒感染的特點(diǎn)，制定個性化的治療方案，加強(qiáng)對重癥患兒的監(jiān)測和治療，以降低死亡率和致殘率。同時，公共衛(wèi)生部門應(yīng)根據(jù)不同腸道病毒感染的流行特征和地域分布，制定針對性的防控策略，加強(qiáng)健康教育，提高公眾的防控意識，減少手足口病的傳播和流行。4.2影響重型手足口病病情及預(yù)后的因素探討影響重型手足口病病情及預(yù)后的因素是多方面的，深入剖析這些因素對于臨床治療和疾病防控具有重要的指導(dǎo)意義。年齡是一個關(guān)鍵因素，對重型手足口病的病情和預(yù)后有著顯著影響。本研究中，重型手足口病患兒以5歲以下兒童為主，這與該年齡段兒童免疫系統(tǒng)尚未發(fā)育成熟密切相關(guān)。5歲以下兒童的免疫系統(tǒng)在識別和清除病原體方面的能力相對較弱，無法像成年人或年齡較大兒童的免疫系統(tǒng)那樣快速、有效地應(yīng)對腸道病毒的入侵。年齡越小，免疫系統(tǒng)的功能越不完善，對病毒的抵抗力也就越低，感染腸道病毒后發(fā)展為重型手足口病的風(fēng)險就越高。在EV71感染組中，1-3歲患兒占比相對較高，達(dá)到57.1%。這可能是因為1-3歲兒童正處于生長發(fā)育的關(guān)鍵時期，免疫系統(tǒng)仍在不斷完善過程中，對EV71病毒的易感性較高。該年齡段兒童的活動范圍逐漸擴(kuò)大，與外界環(huán)境的接觸增多，增加了感染病毒的機(jī)會。當(dāng)他們感染EV71后，由于免疫系統(tǒng)無法有效抑制病毒的復(fù)制和擴(kuò)散，病毒更容易在體內(nèi)大量繁殖，引發(fā)嚴(yán)重的炎癥反應(yīng)和多系統(tǒng)并發(fā)癥，從而導(dǎo)致病情加重。相比之下，年齡較大的兒童，其免疫系統(tǒng)相對較為成熟，在感染腸道病毒后，能夠更有效地啟動免疫反應(yīng)，抑制病毒的復(fù)制，減輕炎癥反應(yīng)，降低發(fā)展為重型手足口病的風(fēng)險。即使發(fā)展為重型手足口病，年齡較大兒童的身體恢復(fù)能力也相對較強(qiáng)，預(yù)后相對較好。病毒類型是影響重型手足口病病情及預(yù)后的重要因素之一。不同腸道病毒的生物學(xué)特性和致病機(jī)制存在差異，這直接導(dǎo)致了感染后病情的嚴(yán)重程度和預(yù)后情況各不相同。在本研究中，EV71感染組的病情明顯比CA16感染組和其他病毒感染組更為嚴(yán)重。EV71具有較強(qiáng)的神經(jīng)毒性，這是其導(dǎo)致病情嚴(yán)重的關(guān)鍵原因之一。病毒能夠通過血腦屏障，直接侵入中樞神經(jīng)系統(tǒng)，引發(fā)一系列嚴(yán)重的神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥。病毒感染神經(jīng)細(xì)胞后，會在細(xì)胞內(nèi)大量復(fù)制，導(dǎo)致神經(jīng)細(xì)胞受損、死亡，進(jìn)而影響神經(jīng)系統(tǒng)的正常功能。臨床上表現(xiàn)為精神差、嗜睡、易驚、譫妄、頭痛、嘔吐、肢體抖動、肌陣攣、眼球震顫、共濟(jì)失調(diào)、眼球運(yùn)動障礙、無力或急性弛緩性麻痹等癥狀。EV71感染還容易引發(fā)呼吸系統(tǒng)和循環(huán)系統(tǒng)并發(fā)癥，如神經(jīng)源性肺水腫、心肌炎等。這些并發(fā)癥相互影響，進(jìn)一步加重了病情，使得治療難度大大增加，預(yù)后相對較差。相比之下，CA16感染和其他病毒感染所致重型手足口病病情相對較輕。CA16病毒的毒力相對較弱，在感染人體后，引發(fā)的炎癥反應(yīng)相對較輕，較少侵犯神經(jīng)系統(tǒng)和其他重要臟器。因此，CA16感染組患兒的癥狀相對較輕，并發(fā)癥的發(fā)生率較低，治愈率較高，留后遺癥率和死亡率也較低。治療時機(jī)對重型手足口病的病情及預(yù)后起著至關(guān)重要的作用。早期診斷和及時治療是改善患兒預(yù)后的關(guān)鍵。在手足口病的發(fā)病初期，病毒在體內(nèi)的復(fù)制和擴(kuò)散相對有限，此時及時采取有效的治療措施，能夠迅速抑制病毒的復(fù)制，減輕炎癥反應(yīng)，避免病情進(jìn)一步惡化。如果能夠在發(fā)病后的24-48小時內(nèi)開始治療，患兒的癥狀往往能夠得到較好的控制，并發(fā)癥的發(fā)生率也會顯著降低。然而，一旦延誤治療時機(jī)，病毒會在體內(nèi)大量繁殖，引發(fā)嚴(yán)重的炎癥反應(yīng)和多系統(tǒng)并發(fā)癥。神經(jīng)系統(tǒng)受累后，可能導(dǎo)致不可逆的神經(jīng)損傷；呼吸系統(tǒng)和循環(huán)系統(tǒng)出現(xiàn)并發(fā)癥，如神經(jīng)源性肺水腫、呼吸循環(huán)衰竭等，會嚴(yán)重威脅患兒的生命安全。即使經(jīng)過積極治療，也可能會留下嚴(yán)重的后遺癥，如肢體運(yùn)動障礙、智力發(fā)育遲緩等。早期識別重型手足口病的高危因素，如持續(xù)高熱、精神差、皮疹分布廣泛等，對于及時治療至關(guān)重要。醫(yī)生應(yīng)提高對重型手足口病的警惕性，一旦發(fā)現(xiàn)患兒出現(xiàn)相關(guān)癥狀，應(yīng)立即進(jìn)行全面的檢查和評估，盡早給予抗病毒、抗炎、免疫調(diào)節(jié)等綜合治療措施。其他因素如患兒的營養(yǎng)狀況、基礎(chǔ)疾病以及治療過程中的護(hù)理等，也會對重型手足口病的病情及預(yù)后產(chǎn)生影響。營養(yǎng)狀況良好的患兒，身體免疫力較強(qiáng)，在感染腸道病毒后，能夠更好地抵抗病毒的侵襲，減輕病情。相反，營養(yǎng)不良的患兒，身體免疫力低下，容易受到病毒的感染，且感染后病情往往較重，恢復(fù)也較慢?；加谢A(chǔ)疾病，如先天性心臟病、免疫缺陷病等的患兒，由于身體機(jī)能較差，感染腸道病毒后，更容易引發(fā)嚴(yán)重的并發(fā)癥，預(yù)后也相對較差。在治療過程中，良好的護(hù)理措施，如保持皮膚清潔、預(yù)防感染、合理的飲食和休息等，能夠促進(jìn)患兒的康復(fù)，改善預(yù)后。4.3臨床診斷與治療的啟示與建議基于本研究對不同腸道病毒感染致重型手足口病臨床特點(diǎn)的深入分析，為臨床診斷與治療提供了重要的啟示和建議。在臨床診斷方面，應(yīng)重視早期識別重型手足口病的高危因素。對于5歲以下，尤其是1-3歲的兒童，若出現(xiàn)持續(xù)高熱、體溫超過39℃且發(fā)熱持續(xù)時間超過3天，應(yīng)高度警惕重型手足口病的可能。密切關(guān)注患兒的皮疹特征，如皮疹分布廣泛，不僅出現(xiàn)在手掌、足底、口腔、臀部等常見部位，還累及四肢，且皰疹比例較高時，提示可能為EV71感染。神經(jīng)系統(tǒng)癥狀如精神差、嗜睡、易驚、肢體抖動等，是重型手足口病的重要表現(xiàn)，一旦出現(xiàn)，需及時進(jìn)行進(jìn)一步檢查和評估。綜合分析臨床表現(xiàn)和實(shí)驗室檢查結(jié)果至關(guān)重要。臨床表現(xiàn)方面，除了上述提到的癥狀和體征外，還應(yīng)關(guān)注患兒的呼吸、循環(huán)系統(tǒng)癥狀。如出現(xiàn)呼吸增快、節(jié)律不整、呼吸困難、紫紺，以及心率增快、減慢，血壓升高、降低，末梢循環(huán)不良等癥狀，均提示病情可能較為嚴(yán)重。在實(shí)驗室檢查中，血常規(guī)、生化指標(biāo)和腦脊液檢查結(jié)果可為診斷提供重要依據(jù)。白細(xì)胞計數(shù)和中性粒細(xì)胞比例升高，尤其是白細(xì)胞計數(shù)超過12×10?/L，中性粒細(xì)胞比例超過70%，提示炎癥反應(yīng)較為劇烈，可能與EV71感染有關(guān)。血糖水平升高，超過6.0mmol/L，以及心肌酶譜（CK-MB、LDH、α-HBDH等）升高，也支持重型手足口病的診斷。腦脊液檢查中，壓力升高超過200mmH?O，細(xì)胞數(shù)增多超過30×10?/L，蛋白含量升高超過0.5g/L，有助于判斷神經(jīng)系統(tǒng)受累情況。醫(yī)生應(yīng)將臨床表現(xiàn)和實(shí)驗室檢查結(jié)果相結(jié)合，進(jìn)行全面、綜合的分析，以提高診斷的準(zhǔn)確性。在治療方面，強(qiáng)調(diào)早期、綜合治療的重要性。一旦懷疑為重型手足口病，應(yīng)盡早開始治療，以抑制病毒復(fù)制，減輕炎癥反應(yīng)，避免病情惡化。抗病毒治療是關(guān)鍵環(huán)節(jié)，對于EV71感染，可選用利巴韋林聯(lián)合干擾素α-2b進(jìn)行治療。利巴韋林能夠抑制病毒的核酸合成，干擾素α-2b則具有抗病毒、調(diào)節(jié)免疫等作用，兩者聯(lián)合使用可增強(qiáng)抗病毒效果。根據(jù)患兒的病情嚴(yán)重程度，合理調(diào)整藥物劑量和使用時間。對于病情較重的患兒，可適當(dāng)增加利巴韋林的劑量至15mg/（kg?d），分3次靜脈滴注，干擾素α-2b的霧化吸入劑量可增加至40μg/次，每日3次。密切觀察患兒的治療反應(yīng)，如發(fā)熱、皮疹等癥狀是否緩解，病毒核酸檢測結(jié)果是否轉(zhuǎn)陰等，根據(jù)治療反應(yīng)及時調(diào)整治療方案。合理應(yīng)用糖皮質(zhì)激素和靜脈注射免疫球蛋白。對于出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)受累癥狀、呼吸和循環(huán)功能障礙的患兒，及時使用糖皮質(zhì)激素可以有效減輕炎癥反應(yīng)，降低顱內(nèi)壓，保護(hù)重要臟器功能。甲潑尼龍的劑量可根據(jù)病情調(diào)整為2mg/（kg?d），靜脈滴注，根據(jù)病情逐漸減量。靜脈注射免疫球蛋白能夠提供特異性抗體，增強(qiáng)機(jī)體的免疫功能，對于重型手足口病患兒具有較好的治療效果。劑量為2g/kg，分2天靜脈滴注，可有效改善患兒的病情。在使用糖皮質(zhì)激素和靜脈注射免疫球蛋白過程中，應(yīng)密切監(jiān)測患兒的不良反應(yīng)，如感染加重、血糖升高、血壓波動等，及時采取相應(yīng)的措施進(jìn)行處理。加強(qiáng)對癥支持治療，維持患兒的生命體征穩(wěn)定。對于發(fā)熱患兒，及時給予物理降溫或藥物降溫，將體溫控制在38.5℃以下，以減少高熱對機(jī)體的損傷。對于皮疹和口腔皰疹，保持皮膚和口腔清潔，防止繼發(fā)感染，可使用康復(fù)新液含漱或涂抹，促進(jìn)皰疹愈合。對于咳嗽、咳痰患兒，給予止咳祛痰藥物治療，如氨溴特羅口服液等，以緩解呼吸道癥狀。對于出現(xiàn)呼吸、循環(huán)功能障礙的患兒，給予吸氧、機(jī)械通氣、血管活性藥物等治療，維持呼吸和循環(huán)功能穩(wěn)定。同時，注意維持患兒的水、電解質(zhì)和酸堿平衡，保證營養(yǎng)供給，可通過靜脈補(bǔ)液或鼻飼等方式提供足夠的營養(yǎng)支持。針對不同腸道病毒感染的特點(diǎn)，制定個性化的治療方案。對于EV71感染導(dǎo)致的重型手足口病，由于病情通常較為嚴(yán)重，應(yīng)加強(qiáng)對神經(jīng)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)和循環(huán)系統(tǒng)并發(fā)癥的監(jiān)測和治療。密切觀察患兒的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀變化，定期進(jìn)行腦電圖、頭顱CT或MRI檢查，及時發(fā)現(xiàn)和處理神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥。對于呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥，如神經(jīng)源性肺水腫，應(yīng)及時給予機(jī)械通氣治療，調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)，改善呼吸功能。對于循環(huán)系統(tǒng)并發(fā)癥，如心肌炎、休克等，應(yīng)給予相應(yīng)的治療措施，如使用心肌營養(yǎng)藥物、血管活性藥物等。對于CA16感染和其他病毒感染所致重型手足口病，雖然病情相對較輕，但也不能掉以輕心，應(yīng)根據(jù)患兒的具體情況，給予適當(dāng)?shù)闹委煛ｊP(guān)注患兒的癥狀變化，及時處理并發(fā)癥，促進(jìn)患兒的康復(fù)。五、研究結(jié)論與展望5.1研究主要結(jié)論總結(jié)本研究通過對242例重型手足口病患兒的臨床資料進(jìn)行深入分析，明確了不同腸道病毒感染致重型手足口病的臨床特點(diǎn)、差異及影響因素，具體結(jié)論如下：病原學(xué)檢測結(jié)果顯示，在重型手足口病患兒中，EV71感染占比43.4%，CA16感染占比28.1%，其他病毒感染占比28.5%，其中CVA6、CVA10等病毒在其他病毒感染組中較為常見。一般資料方面，重型手足口病患兒以5歲以下兒童為主。年齡分布上，EV71感染組1-3歲患兒占比相對較高，其他病毒感染組3-5歲患兒占比相對較高。性別分布在不同感染組中無顯著差異。發(fā)病時間呈現(xiàn)明顯的季節(jié)性，4-7月為發(fā)病高峰。地域分布上，EV71感染組城市患兒占比高于農(nóng)村。臨床表現(xiàn)方面，EV71感染組患兒的發(fā)熱程度更高，持續(xù)時間更長，熱型以稽留熱和弛張熱為主；皮疹中皰疹比例高，分布更廣泛，出疹時間更早；神經(jīng)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)和循環(huán)系統(tǒng)癥狀的發(fā)生率均顯著高于CA16感染組和其他病毒感染組，病情更為嚴(yán)重。實(shí)驗室檢查結(jié)果表明，EV71感染組白細(xì)胞計數(shù)和中性粒細(xì)胞比例更高，炎癥反應(yīng)更為劇烈；血糖、心肌酶譜和肝功能指標(biāo)升高更明顯，提示病情嚴(yán)重且心肌和肝臟損傷更嚴(yán)重；腦脊液壓力、細(xì)胞數(shù)和蛋白含量更高，反映神經(jīng)系統(tǒng)炎癥和受累程度更重。治療與預(yù)后方面，不同感染組治療方案相似，但EV71感染組治愈率較低，留后遺癥率和死亡率較高，預(yù)后相對較差。年齡、病毒類型和治療時機(jī)是影響重型手足口病病情及預(yù)后的重要因素。5歲以下兒童，尤其是1-3歲兒童，由于免疫系統(tǒng)尚未發(fā)育成熟，感染腸道病毒后發(fā)展為重型手足口病的風(fēng)險較高。EV71感染因其較強(qiáng)的神經(jīng)毒性和引發(fā)多系統(tǒng)并發(fā)癥的特點(diǎn)，導(dǎo)致病情嚴(yán)重，預(yù)后較差。早期診斷和及時治療對于改善患兒預(yù)后至關(guān)重要。5.2研究的局限性分析本研究在探究不同腸道病毒感染致重型手足口病的臨床特點(diǎn)方面取得了一定成果，但也存在一些局限性。樣本的局限性較為明顯。本研究僅選取了2016年1月至2018年12月期間我國某大型綜合性醫(yī)院收治的242例重型手足口病患兒作為研究對象。雖然該醫(yī)院在手足口病的診療方面具有豐富經(jīng)驗，但樣本僅來自一家醫(yī)院，不能完全代表全國范圍內(nèi)重型手足口病的發(fā)病情況。不同地區(qū)的氣候、環(huán)境、衛(wèi)生條件以及人群的生活習(xí)慣等存在差異，這些因素可能影響腸道病毒的傳播和感染情況，導(dǎo)致不同地區(qū)重型手足口病的臨床特點(diǎn)有所不同。樣本數(shù)量相對有限，對于一些罕見腸道病毒感染致重型手足口病的情況，可能無法全面、深入地進(jìn)行分析。在其他病毒感染組中，雖然包含了多種腸道病毒感染病例，但每種病毒感染的病例數(shù)相對較少，這可能會影響對這些病毒感染臨床特點(diǎn)的準(zhǔn)確判斷。未來的研究應(yīng)擴(kuò)大樣本來源，涵蓋不同地區(qū)、不同級別醫(yī)院的病例，增加樣本數(shù)量，以提高研究結(jié)果的普適性和可靠性。研究時間的局限性也不容忽視。本研究的時間跨度僅為3年，而手足口病的流行具有一定的周期性和波動性。在不同年份，腸道病毒的流行株可能會發(fā)生變化，導(dǎo)致重型手足口病的臨床特點(diǎn)也有所不同。本研究可能無法全面反映手足口病在長期流行過程中的變化趨勢。一些腸道病毒的變異速度較快，隨著時間的推移，其致病機(jī)制和臨床特點(diǎn)可能會發(fā)生改變。由于研究時間較短，可能無法及時捕捉到這些變化。后續(xù)研究可延長研究時間，進(jìn)行長期的動態(tài)監(jiān)測，以更好地了解手足口病的流行規(guī)律和臨床特點(diǎn)的演變。檢測方法存在一定局限性。本研究采用RT-PCR技術(shù)對腸道病毒進(jìn)行核酸檢測，雖然該技術(shù)具有較高的靈敏度和特異性，但仍存在一定的假陰性和假陽性結(jié)果。在病毒核酸提取過程中，可能會由于操作不當(dāng)、標(biāo)本質(zhì)量不佳等原因，導(dǎo)致核酸提取不完全或受到污染，從而影響檢測結(jié)果的準(zhǔn)確性。一些腸道病毒可能存在基因變異，導(dǎo)致引物與目標(biāo)核酸序列的結(jié)合能力下降，影響擴(kuò)增效果，出現(xiàn)假陰性結(jié)果。對于一些混合感染的病例，RT-PCR技術(shù)可能無法準(zhǔn)確檢測出所有的病毒類型。未來的研究可結(jié)合多種檢測技術(shù)，如二代測序技術(shù)等，提高腸道病毒檢測的準(zhǔn)確性和全面性。此外，本研究主要關(guān)注了腸道病毒感染致重型手足口病的臨床特點(diǎn)，對于病毒的分子生物學(xué)特征、病毒與宿主之間的相互作用機(jī)制等方面的研究相對較少。深入研究這些方面的內(nèi)容，有助于進(jìn)一步揭示重型手足