《非ST段抬高型急性冠脈綜合征診斷和治療指南（2024）》解讀本指南旨在為臨床醫(yī)生提供最新、最全面的非ST段抬高型急性冠脈綜合征的診斷和治療建議。作者：什么是非ST段抬高型急性冠脈綜合征非ST段抬高型急性冠脈綜合征(NSTE-ACS)是一種常見的急性冠脈綜合征，它指的是冠狀動脈的急性血流受阻導致心臟缺血，但心電圖上沒有明顯的ST段抬高，與急性心肌梗死(STEMI)不同。NSTE-ACS包括不穩(wěn)定型心絞痛(UA)和非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)。這兩種情況都可能導致心臟損傷甚至死亡，需要及時診斷和治療。非ST段抬高型急性冠脈綜合征的定義和分類1定義非ST段抬高型急性冠脈綜合征是指患者出現(xiàn)急性冠脈綜合征的癥狀，但心電圖無明顯ST段抬高，并且血清心肌肌鈣蛋白水平升高或至少有一個心肌肌鈣蛋白水平升高至99百分位數(shù)以上。2分類非ST段抬高型急性冠脈綜合征主要分為不穩(wěn)定型心絞痛和急性冠脈綜合征伴有心肌壞死。3不穩(wěn)定型心絞痛不穩(wěn)定型心絞痛指的是患者出現(xiàn)新的或以前的心絞痛加重，或發(fā)生休息狀態(tài)下的心絞痛，并且心肌肌鈣蛋白水平正常。4急性冠脈綜合征伴有心肌壞死急性冠脈綜合征伴有心肌壞死是指患者出現(xiàn)急性冠脈綜合征的癥狀，并且至少有一個心肌肌鈣蛋白水平升高至99百分位數(shù)以上，同時心電圖出現(xiàn)新的ST段壓低或T波倒置，或新的Q波。非ST段抬高型急性冠脈綜合征的病因和發(fā)病機制動脈粥樣硬化動脈粥樣硬化是冠心病的主要病因，導致冠狀動脈狹窄，影響血流供應。冠狀動脈痙攣冠狀動脈痙攣是指冠狀動脈血管突然收縮，導致血流減少，是另一種重要的病因。血栓形成在粥樣硬化斑塊破裂或冠狀動脈痙攣的情況下，血栓形成，加重血管阻塞，引發(fā)急性冠脈綜合征。心肌缺血冠狀動脈血流減少導致心肌缺血，引發(fā)心絞痛、心律失常等癥狀。非ST段抬高型急性冠脈綜合征的臨床表現(xiàn)胸痛胸痛是最常見的癥狀，通常是壓迫感、緊縮感或刺痛感。呼吸困難患者可能感到呼吸急促或氣短，尤其在運動或躺下時。心悸患者可能會感到心跳加速、不規(guī)則或心律失常。乏力患者可能會感到全身乏力、虛弱或疲倦。非ST段抬高型急性冠脈綜合征的診斷標準臨床表現(xiàn)典型胸痛、心電圖改變、血清標志物升高，結(jié)合患者病史和體格檢查，可以初步判斷非ST段抬高型急性冠脈綜合征。輔助檢查心電圖、心肌酶譜、心臟彩超、冠狀動脈造影等輔助檢查可以進一步確定診斷。排除其他疾病需排除其他類似癥狀的疾病，如心絞痛、肺栓塞、心包炎等。綜合評估根據(jù)臨床表現(xiàn)、輔助檢查結(jié)果以及患者整體狀況，綜合評估確定診斷。非ST段抬高型急性冠脈綜合征的實驗室檢查非ST段抬高型急性冠脈綜合征的實驗室檢查主要包括血常規(guī)、血生化、凝血功能、心肌酶譜、炎癥指標、血脂和血糖等。血常規(guī)可以反映患者是否有貧血或感染，血生化可以反映患者肝腎功能、電解質(zhì)和血糖水平，凝血功能可以評估患者的血液凝固能力，心肌酶譜可以反映心肌損傷程度，炎癥指標可以反映患者的炎癥反應程度，血脂和血糖可以反映患者的代謝情況。非ST段抬高型急性冠脈綜合征的影像學檢查影像學檢查在非ST段抬高型急性冠脈綜合征診斷中起著重要作用。常用影像學檢查包括心電圖、超聲心動圖、冠狀動脈造影等。心電圖可幫助識別心肌缺血的證據(jù)，超聲心動圖可評估心肌功能和心室收縮功能，冠狀動脈造影是診斷冠狀動脈狹窄的金標準。風險評估在非ST段抬高型急性冠脈綜合征中的應用患者病史評估收集患者的詳細病史，包括既往疾病、家族史、藥物過敏史、生活習慣等，評估患者的患病風險。心電圖評估評估患者的心臟電活動，判斷是否存在心肌缺血，并評估心肌缺血的嚴重程度。超聲心動圖評估評估患者的心臟結(jié)構(gòu)和功能，判斷是否存在心肌損害，并評估心肌損害的程度。冠狀動脈造影評估評估患者冠狀動脈的狹窄程度，判斷是否存在冠心病，并評估冠心病的嚴重程度。非ST段抬高型急性冠脈綜合征的保守治療藥物治療保守治療的目標是緩解癥狀，穩(wěn)定病情，預防并發(fā)癥，并為進一步治療做準備。主要包括使用藥物進行治療，如硝酸甘油，阿司匹林，貝特類藥物等，以改善心肌缺血，降低心肌梗死風險。生活方式干預除了藥物治療，醫(yī)生還會建議患者改變生活方式，例如戒煙，控制體重，低鹽低脂飲食，規(guī)律運動等，以降低心血管疾病風險，改善心臟功能。溶栓治療在非ST段抬高型急性冠脈綜合征中的應用11.指征僅限于高危NSTE-ACS患者，伴有持續(xù)的胸痛、動態(tài)心電圖ST段壓低或T波倒置，以及心肌損傷標志物升高。22.藥物選擇目前推薦使用替奈普酶或瑞替普酶，其療效和安全性均已被證實。33.注意事項溶栓治療必須在嚴格的條件下進行，并需要密切監(jiān)測患者的病情變化。44.副作用溶栓治療可能引起出血，需要警惕顱內(nèi)出血等嚴重并發(fā)癥。經(jīng)皮冠狀動脈介入治療在非ST段抬高型急性冠脈綜合征中的應用適應癥對于藥物治療效果不佳或出現(xiàn)心絞痛等癥狀的患者，經(jīng)皮冠狀動脈介入治療可以改善心肌血流，緩解癥狀，降低心血管事件發(fā)生風險。介入治療技術介入治療通常包括球囊擴張術和支架植入術，通過血管內(nèi)操作疏通狹窄的冠狀動脈，恢復血流。術后管理術后需要密切監(jiān)測患者的心臟功能，并進行藥物治療以防止血管再狹窄和血栓形成。并發(fā)癥介入治療可能存在一些并發(fā)癥，如血管損傷、血栓形成、心律失常等，需要進行術前評估和術后管理。急診冠狀動脈旁路移植術在非ST段抬高型急性冠脈綜合征中的應用適應癥對于存在復雜冠脈病變、高危患者或保守治療無效的非ST段抬高型急性冠脈綜合征患者，急診冠狀動脈旁路移植術可能是一個有效的治療選擇。手術風險與其他類型的心臟手術一樣，急診冠狀動脈旁路移植術也存在手術風險，包括出血、感染、心律失常和卒中等，患者的年齡、病史、身體狀況都會影響手術風險。術后管理手術后需要進行密切的監(jiān)護和管理，包括心功能監(jiān)測、藥物治療、感染預防等，并根據(jù)患者的具體情況進行康復治療。非ST段抬高型急性冠脈綜合征的抗栓治療抗凝治療預防血栓形成和栓塞，降低心血管事件風險。通常使用低分子肝素或fondaparinux，適用于所有患者?？寡“逯委熞种蒲“寰奂乐寡ㄐ纬?，減少心肌損傷。阿司匹林和氯吡格雷是常用的抗血小板藥物。聯(lián)合治療根據(jù)患者具體情況，聯(lián)合使用抗凝和抗血小板藥物，達到更好的抗栓效果，降低心血管事件風險。非ST段抬高型急性冠脈綜合征的抗血小板治療治療目標抗血小板治療的主要目標是預防血栓形成，減少再次發(fā)生心血管事件的風險?？寡“逅幬锟梢砸种蒲“宓木奂?，從而減少血栓的形成。常用藥物常用的抗血小板藥物包括阿司匹林、氯吡格雷、替格瑞洛等。藥物的選擇和劑量需要根據(jù)患者的具體情況和風險因素而定。非ST段抬高型急性冠脈綜合征的抗心律失常治療心律失常預防對于有心律失常風險的患者，應積極控制心律失常，預防心律失常發(fā)生。心律失常治療對于已發(fā)生心律失常的患者，應根據(jù)具體情況選擇合適的抗心律失常藥物。心律失常管理定期監(jiān)測心律失常情況，調(diào)整治療方案，改善患者預后。非ST段抬高型急性冠脈綜合征的抗心衰治療控制心室重構(gòu)抑制心肌肥厚和纖維化，改善心室舒張功能，提高心排量。減輕心臟負荷控制血壓和心律，減輕心肌氧耗，改善心臟功能。改善癥狀減輕呼吸困難、乏力、水腫等癥狀，提高患者的生活質(zhì)量。非ST段抬高型急性冠脈綜合征的并發(fā)癥及其處理1心律失常心律失常是常見并發(fā)癥，包括心房顫動、室性早搏、心室顫動，應及時識別和處理。2心力衰竭急性冠脈綜合征可誘發(fā)或加重心力衰竭，需要加強監(jiān)測和治療。3心源性休克心源性休克是危重并發(fā)癥，需要及時識別和進行緊急治療。4栓塞心血管栓塞是可能的并發(fā)癥，可導致腦卒中、肺栓塞等，應注意預防。非ST段抬高型急性冠脈綜合征住院期間的管理心率監(jiān)測監(jiān)測患者心率和心律，及時發(fā)現(xiàn)心律失常、心動過速或過緩等情況。心電圖監(jiān)測持續(xù)監(jiān)測心電圖，以便及時識別心肌缺血或梗死跡象。營養(yǎng)管理提供低鹽、低脂、富含纖維的飲食，控制膽固醇和血糖水平。非ST段抬高型急性冠脈綜合征出院后的管理藥物治療患者出院后應繼續(xù)服用抗血小板、抗凝藥物，控制血壓、血糖、血脂，預防再次發(fā)生心血管事件。生活方式調(diào)整戒煙、限酒，控制體重，改善飲食習慣，增加運動量，保持心情舒暢。定期隨訪患者出院后應定期到醫(yī)院進行隨訪，監(jiān)測心功能、血壓、血糖、血脂等指標，以便及時發(fā)現(xiàn)病情變化，調(diào)整治療方案。健康教育醫(yī)護人員應向患者及家屬講解疾病知識，指導患者掌握自我管理方法，提高患者對疾病的認識和自我保健能力。非ST段抬高型急性冠脈綜合征的康復治療11.藥物治療繼續(xù)服用醫(yī)生建議的藥物，如抗血小板藥、抗心律失常藥等，以預防血栓形成、降低心臟病復發(fā)的風險。22.生活方式改變戒煙、控制體重、合理膳食、規(guī)律運動，這些生活方式的改變對于預防心臟病復發(fā)至關重要。33.心理支持積極參加心理咨詢，緩解焦慮和抑郁情緒，并學習如何應對壓力，保持樂觀的心態(tài)。44.定期復查定期進行心臟檢查，如心電圖、超聲心動圖、冠脈造影等，以便及時發(fā)現(xiàn)病情變化。非ST段抬高型急性冠脈綜合征的預防健康的生活方式戒煙，控制血壓和膽固醇水平，保持健康體重，規(guī)律運動，這些都是預防非ST段抬高型急性冠脈綜合征的關鍵。合理膳食低鹽低脂飲食，減少飽和脂肪和膽固醇的攝入，增加水果蔬菜的攝入，有助于降低患病風險。壓力管理壓力過大會增加患病風險，因此需要學習有效的壓力管理方法，例如瑜伽、冥想、放松訓練等。定期體檢定期體檢可以及早發(fā)現(xiàn)潛在的風險因素，以便及時采取措施。非ST段抬高型急性冠脈綜合征的預后預后影響因素預后取決于患者的病情嚴重程度、及時有效的治療、以及患者的個人因素，例如年齡、性別、基礎疾病和生活方式。預后改善趨勢隨著醫(yī)療技術的進步，非ST段抬高型急性冠脈綜合征的預后正在不斷改善。早期診斷、合理治療和康復管理能夠有效降低死亡率和并發(fā)癥發(fā)生率。指南使用的局限性和注意事項11.適用范圍指南僅適用于特定人群，并非所有患者都適用。臨床醫(yī)生應根據(jù)患者的具體情況進行個體化診療。22.證據(jù)等級指南中的推薦意見基于現(xiàn)有證據(jù)，但證據(jù)等級可能存在差異。臨床醫(yī)生應參考證據(jù)等級做出決策。33.持續(xù)更新醫(yī)學知識不斷發(fā)展，指南需要不斷更新。臨床醫(yī)生應及時關注指南更新，以確保診療方案的合理性。44.倫理問題指南應與倫理原則相一致，并尊重患者的自主權(quán)和知情同意。非ST段抬高型急性冠脈綜合征診治新進展心血管疾病診療技術發(fā)展近年來，隨著心血管疾病診療技術的發(fā)展，非ST段抬高型急性冠脈綜合征的診斷和治療取得了顯著進展。微創(chuàng)介入治療技術的應用微創(chuàng)介入治療技術的應用，如經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI），為非ST段抬高型急性冠脈綜合征患者提供了更有效的治療手段。新型藥物的研發(fā)和應用新型抗血小板藥物和抗凝藥物的研發(fā)和應用，有效降低了非ST段抬高型急性冠脈綜合征患者的出血風險和心血管事件發(fā)生率。非ST段抬高型急性冠脈綜合征診治的未來展望精準醫(yī)療的應用未來將進一步發(fā)展和應用精準醫(yī)療的理念，根據(jù)患者的個體差異制定個性化的治療方案，提高治療效果。新型藥物和器械不斷開發(fā)新藥，例如更有效、更安全的抗血小板藥物，以及更精確的冠脈介入治療器械。非ST段抬高型急性冠脈綜合征指南的更新與發(fā)展循證醫(yī)學指南不斷更新，基于最新的臨床研究和循證醫(yī)學證據(jù)。專家共識