耳念珠菌的感染預(yù)防與控制——前言美國CDC于2019年出了一個耐藥的威脅性菌株的清單，耳念珠菌屬于5個“緊急威脅”的菌株之一。2023年3月20日，美國（CDC）表示，耳念珠菌正在以“驚人的速度”傳播，50%感染了耳念珠菌的患者會在90天內(nèi)死亡。世界衛(wèi)生組織

（WHO）

最近將耳念珠菌歸為人類真菌病原體的“嚴重優(yōu)先級”耳念珠菌能夠廣泛定植于黏膜和皮膚上，可長時間附著于醫(yī)院環(huán)境和設(shè)備上且難以有效消除，成為引起院內(nèi)感染的重要源頭。耳念珠菌對常用的真菌藥物存在耐藥性。美國CDC在2020年的研究發(fā)現(xiàn)，86%的耳念珠菌樣本對唑類耐藥。目錄生物學(xué)性狀菌株特點流行病學(xué)致病機制宿主免疫力耐藥機制微生物鑒定抗感染治療預(yù)防與控制第一部分生物學(xué)性狀生物學(xué)性狀耳念珠菌(Candidaauris)通常為卵圓形或長圓形酵母孢子，耐高溫高鹽，在含100g/L氯化鈉的培養(yǎng)基中37～42℃下可生長可分泌磷脂酶及蛋白酶等。在CHROMagar顯色培養(yǎng)基上可呈現(xiàn)出白色、粉色、紅色或紫色的顏色各異的菌落。生物學(xué)性狀耳念珠菌與希木龍念珠菌和葡萄牙念珠菌的進化關(guān)系比較密切，但與臨床常見念珠菌，eg白念珠菌、熱帶念珠菌、近平滑念珠菌相對較遠。五個基因亞型:南亞分支:clade(I)東亞(

日本/韓國)

分支:clade

(II)非洲分支：

clade(III)南美洲(

委內(nèi)瑞拉)

分支：clade(IV)伊朗分支：

clade(V)同源性分析表明，相似度高的菌株可在多個地理區(qū)域獨立出現(xiàn)。第二部分菌株特點菌株特點耐藥性強大約有93%的臨床分離的耳念珠菌株對氟康唑耐藥33%對伏立康唑耐藥，35%對兩性霉素B，約5%對棘白菌素耐藥。不同地區(qū)的分離株具有不同的耐藥表現(xiàn)，部分地區(qū)分離株甚至表現(xiàn)出三種類型抗真菌藥物全耐的特征；而耐藥性的出現(xiàn)被認為是由于過度預(yù)防性使用抗真菌藥物的后果。極易傳播耳念珠菌能夠在醫(yī)院環(huán)境和物體表面長期存在且傳播能力強主要通過接觸病人或接觸被病人污染過的物體表面以及醫(yī)護人員等傳播，因此往往引起嚴重的醫(yī)院感染暴發(fā)。菌株特點引發(fā)嚴重感染耳念珠菌可分離自無菌體液、尿道、呼吸道、組織或傷口感染以及皮膚黏膜等。其中血流感染為主要的感染類型，占所有耳念珠菌感染的40％-100％。菌血癥死亡率為49％-68％。據(jù)美國CDC發(fā)布信息，受感染的住院病人中，約30%至70%的人最終會死亡。鑒定困難耳念珠菌使用傳統(tǒng)的實驗室方法難以識別，在沒有特殊技術(shù)（質(zhì)譜、PCR或測序鑒定等）支持下容易出現(xiàn)鑒定失誤，從而導(dǎo)致處置不當(dāng)不及時，導(dǎo)致感染擴散或爆發(fā)。第三部分流行病學(xué)流行病學(xué)日本于2009年最先報道耳念珠菌，患者是東京一名70歲女性。自此，耳念珠菌感染在世界各地迅速傳播，全球六大洲超過45個國家已有感染病例的報道國際抗真菌監(jiān)測計劃(

SENTＲY)

中一組罕見念珠菌的調(diào)查顯示，2009年之前耳念珠菌的分離極少，2004—2015年4大洲復(fù)核的15271株分離株中，只有4株為耳念珠菌。美國于2015年報道該菌，引起關(guān)注?；仡櫺詮?fù)核發(fā)現(xiàn)1996年韓國已分離出耳念珠菌臨床菌株。與2015—2017年平均值相比，美國2018年臨床病例數(shù)共有323例，增長了318%。流行病學(xué)美國衛(wèi)生官員表示，新冠疫情很可能加劇了耳念珠菌的傳播。新冠疫情以來據(jù)報道，包括墨西哥、巴西、美國、意大利在內(nèi)的10多個國家出現(xiàn)了與COVID-19相關(guān)的耳念珠菌感染。印度一項初步研究結(jié)果顯示，新型冠狀病毒患者的病死率為60%，其中2/3患者合并耳念珠菌感染。墨西哥的一項研究報告稱，COVID-19患者耳念珠菌血流感染死亡率高達83%。美國，截至2021年12月31日共報告臨床病例3270例，且檢出率也逐年增長。2023年3月20日，美國CDC表示，耳念珠菌已成為緊迫的公共衛(wèi)生威脅。我國流行病學(xué)2018年，北京大學(xué)第三醫(yī)院王輝教授團隊首次報道了一名76歲的高血壓和腎病綜合征住院女性患者身上分離出中國首株耳念珠菌（BJCA001），并發(fā)現(xiàn)其屬于南亞進化支；2018年，北京軍區(qū)總醫(yī)院報道了兩例由耐氟康唑耳念珠菌引起的血液感染，病例患者為新生兒重癥監(jiān)護病房（NICU）的新生兒；2018年，一項回顧性研究中，中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院報告發(fā)現(xiàn)了15例耳念珠菌定植及感染病例。最初它們被誤認為是希木龍念珠菌（Candida

haemulonii）。2019年，臺灣出現(xiàn)了耳念珠菌的報道，該菌株從一名患有糖尿病和尋常型天皰瘡的55歲男子身上分離出來。該菌株對氟康唑的MIC較低（8

mg/L），對兩性霉素B的MIC則相對較高（4-8

mg/L）。我國流行病學(xué)2020年，廈門大學(xué)第一附屬醫(yī)院報告了1例耳念珠菌血液感染病例，該病例來自一名有10年胃潰瘍和糖尿病病史的67歲男性。這也是南部地區(qū)第一次報告耳念珠菌感染病例；2021年1月，北京醫(yī)院報告了一例NICU新生兒的耳念珠菌感染病例，并將菌株命名為BJCA002；同年1月稍晚些時候，香港衛(wèi)生署報告了從香港一家公立醫(yī)院的

15

名患者中獲得的

19

株耳念珠菌菌株的分離和基因組測序結(jié)果。所有

19

株菌株都被鑒定為南亞進化支；2021年2月，中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院再次報告了新的耳念珠菌病例。1st

暴發(fā)：80株，于2021年8月-2022年1月期間，正值COVID-19大流行期間。僅分布在呼吸重癥監(jiān)護病房（97.5%）和外科重癥監(jiān)護病房（2.5%）中。2nd

暴發(fā)：43株：2023年3月-2023年8月，廣泛分布在各個部門。共選取了35株耳念珠菌分離株進行測序和進一步分析，耳念珠菌分離株表現(xiàn)出較低的遺傳變異性，屬于分支I，可能起源于北京的BJ004-H7。35株分離株均對氟康唑（FCZ）和兩性霉素B（AMB）耐藥，其中3株對卡泊芬凈（CAS）耐藥。我國流行病學(xué)截至2023年12月，已擴散至中國10個省份。2018年-2023年間312例與耳念珠菌病例及4起醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)的暴發(fā)事件。已鑒定出耳念珠菌的三個遺傳分支。分子流行病學(xué)分析表明，耳念珠菌已在中國多次引入并發(fā)生本地傳播。大多數(shù)耳念珠菌（98.7%）對氟康唑表現(xiàn)出耐藥性，而僅有一小部分菌株對兩性霉素B（4.2%）和卡泊芬凈（2.2%）耐藥。耳念珠菌傳播的特點在美國，患者定植和持續(xù)傳播主要發(fā)生在長期護理機構(gòu)中，尤其是長期急癥護理醫(yī)院和配備呼吸機的專業(yè)護理機構(gòu)。療養(yǎng)院居民的皮膚可能長期定植耳念珠菌，是其傳播的重要宿主。耳念珠菌嚴重污染醫(yī)院地板、床欄、醫(yī)療設(shè)備、手推車、手機、床盤、空調(diào)翼和水槽表面，這有助于在醫(yī)療保健設(shè)施內(nèi)持續(xù)傳播。此外，已經(jīng)報道通過空氣傳播發(fā)生院內(nèi)傳播的可能。從儲存的蘋果中，來自內(nèi)華達州疫情爆發(fā)后監(jiān)測期間的廢水，以及來自印度和美國的狗的嘴巴、耳朵和皮膚也被分離。第四部分致病機制生物膜形成和黏附生物膜：念珠菌屬的重要毒力因子，是真菌感染發(fā)展的重要因素之一。大多數(shù)耳念珠菌生物膜形成能力與白色念珠菌相似甚至更強。粘附：凝集素樣黏附素(ALS)作為一種細胞表面糖蛋白，與粘附和生物膜形成相關(guān)。含有抗凝集素樣序列蛋白3(ALS3)抗體的血清可以抑制耳念珠菌的生物膜形成。ALS家族的不同黏附素在醫(yī)院環(huán)境中耳念珠菌的黏附、生物膜形成和持久存在中起著重要作用。一種新的黏附素，表面定植因子(

SCF1)，研究證實了SCF1是耳念珠菌生物膜形成、皮膚定植以及侵入性醫(yī)療器械定植所必需的重要因素。致病機制致病機制水解酶如分泌型天冬氨酰蛋白酶

（SAP)、脂肪酶，有助于黏附和侵襲宿主。SAP裂解宿主蛋白，增強對宿主的黏附性，促進組織侵襲，影響免疫反應(yīng)，破壞補體信號傳導(dǎo)。脂肪酶也可促進生物膜形成，造成宿主細胞損傷，逃避免疫系統(tǒng)。免疫逃逸先天免疫系統(tǒng)是抵御真菌感染的第一道防線，主要是吞噬細胞(包括巨噬細胞和中性粒細胞)。與白念相比，主要免疫細胞群(如中性粒細胞、白細胞、巨噬細胞、單核細胞和

NK細胞）在耳念珠菌感染組織中的水平明顯較低。并耳念珠菌可以抵抗吞噬細胞的殺傷機制。耳念珠菌細胞壁的甘露糖基化會嚴重影響免疫系統(tǒng)的識別,

從而無法激活關(guān)鍵的絲裂原活化蛋白激酶(

MAPK)通路，進而影響促炎細胞因子的分泌。Abhishek等與白念相比，感染耳念珠菌的小鼠，感染的皮膚中先天性和適應(yīng)性免疫反應(yīng)較弱。除此之外，生物膜也可以保護耳念珠菌免受宿主的免疫反應(yīng)。第五部分宿主的免疫力耳念珠菌特別擅長在人體皮膚和非生物表面定植，包括醫(yī)療設(shè)備。其在暴露于人體汗液時形成多層生物膜，駐留在毛囊內(nèi)并穿透皮膚深層特異性粘附素表面定植因子

（Scf1）在生物膜形成、皮膚和醫(yī)療器械定植以及侵襲性感染中起到重要作用先天性和適應(yīng)性免疫應(yīng)答的淋巴細胞產(chǎn)生IL-17A

和IL-17F

對于減少耳念珠菌的皮膚定植和侵襲至關(guān)重要。靶向IL-17通路的生物制劑（治療銀屑?。┛赡軙黾佣钪榫つw定植的風(fēng)險。血液和深層器官中的清除則依賴于吞噬細胞，主要是單核細胞、巨噬細胞和中性粒細胞。耳念珠菌有效地逃避了中性粒細胞的吞噬作用和殺傷，這一特征歸因于其甘露聚糖結(jié)構(gòu)。第六部分耐藥機制耐藥機制三類抗真菌藥：三唑類：氟康唑、伏立康唑、伊曲康唑、艾沙康唑、泊沙康唑多烯類：兩性霉素B棘白菌素類：卡泊芬凈、米卡芬凈、阿尼芬凈耳念珠菌的耐藥性是進化分枝的特異性，進化分枝

I、III

和

IV

導(dǎo)致全球多重耐藥侵襲性感染。分支

II

（東亞分支）

主要引起耳部感染，并對抗真菌藥物都敏感。大多數(shù)從我國分離到的耳念珠菌(98.7%)對氟康唑表現(xiàn)出較高的耐藥性，而只有一小部分菌株對兩性霉素B(4.2%)和卡泊芬凈(2.2%)耐藥。唑類藥物耐藥機制靶基因ERG11突變外排泵過表達Upc2過表達染色體節(jié)段性復(fù)制唑類藥物耐藥機制靶基因ERG11突變外排泵過表達Upc2過表達染色體節(jié)段性復(fù)制ERG11是編碼甾醇去甲基化酶的基因，是三唑類藥物的靶標(biāo)。麥角甾醇是真菌細胞膜中的重要甾醇成分，類似于哺乳動物細胞中的膽固醇。ERG11有3種突變：VF125AL(F126L)、Y132F和K143R幾乎所有對氟康唑耐藥的耳念珠菌在編碼ERG11時都存在上述3種突變之一。ERG11拷貝數(shù)的增加也與唑類耐藥性相關(guān)唑類藥物耐藥機制靶基因ERG11突變外排泵過表達Upc2過表達染色體節(jié)段性復(fù)制CDR1和CDR2基因編碼的ABC轉(zhuǎn)運蛋白外排泵MDR1和FLU1基因編碼的MFS轉(zhuǎn)運蛋白外排泵氟康唑耐藥的耳念珠菌表現(xiàn)出CDR1基因表達水平升高；當(dāng)CDR1基因缺失時，氟康唑的MIC值可降低64~128倍。MDR1和MRR1在耐藥耳念珠菌菌株中表達上調(diào)上述兩種轉(zhuǎn)運蛋白主要分別由轉(zhuǎn)錄因子TAC1和MRR1控制證實TAC1和MRR1的獲得性突變有助于耳念珠菌的內(nèi)在氟康唑耐藥性。唑類藥物耐藥機制靶基因ERG11突變外排泵過表達Upc2過表達染色體節(jié)段性復(fù)制Upc2是參與甾醇生物合成的轉(zhuǎn)錄因子，Upc2通過調(diào)節(jié)ERG11的表達來控制麥角甾醇生物合成Upc2缺失導(dǎo)致ERG11表達降低，對氟康唑的耐藥性降低，反之，若過度激活導(dǎo)致耐藥性增強。Upc2過度激活可以誘導(dǎo)MRR1和MDR1的顯著過表達，從而增加外排泵。唑類藥物耐藥機制靶基因ERG11突變外排泵過表達Upc2過表達染色體節(jié)段性復(fù)制真菌病原體具有顯著的基因組可塑性，使它們能夠適應(yīng)環(huán)境變化并獲得抗藥性。大規(guī)?；蚪M改變，包括非整倍體、雜合性缺失和染色體重排，可影響藥物靶標(biāo)改變、外排泵和其他導(dǎo)致耐藥的因素的表達。節(jié)段性非整倍體的存在，發(fā)現(xiàn)多余染色體與唑類耐藥性直接相關(guān)。具有1號染色體節(jié)段重復(fù)的分離株對氟康唑的MIC值明顯高于具有單個拷貝的分離株。多烯類藥物耐藥機制兩性霉素B的殺菌原理：與真菌細胞膜中的麥角甾醇（Ergosterol）結(jié)合，細胞膜上形成跨膜孔道，這些孔道破壞了細胞膜的完整性，導(dǎo)致細胞內(nèi)的重要物質(zhì)（如離子、糖類、蛋白質(zhì)等）泄漏，以及有害物質(zhì)的進入，最終導(dǎo)致真菌細胞死亡。對兩性霉素B的耐藥性與念珠菌屬麥角甾醇生物合成途徑中涉及的基因突變有關(guān)，包括ERG2、ERG6、ERG11和ERG3的改變。ERG6突變也被發(fā)現(xiàn)與耳念珠菌兩性霉素B耐藥性增加有關(guān)，且僅此突變就使兩性霉素B

的MIC值增加32倍以上。ERG3和ERG11同時出現(xiàn)無義突變可降低兩性霉素B敏感性，并伴有氟康唑交叉耐藥性。兩性霉素

B

耐藥的耳念珠菌分離株的膜脂通透性降低，這也可能導(dǎo)致耐藥性。大約

30%

的耳念珠菌分離株（主要來自分支

I

和

IV）存在兩性霉素

B

耐藥性，基于兩性霉素

B

對耳念珠菌的暫定易感折點為

2μg/mL。棘白菌素類藥物耐藥機制棘白菌素類的殺菌原理：其作用靶點是真菌細胞壁中的β-(1,3)-D-葡聚糖合酶，該酶是細胞壁合成的關(guān)鍵酶，負責(zé)催化β-(1,3)-D-葡聚糖的合成。棘白菌素類通過非競爭性抑制β-(1,3)-D-葡聚糖合酶的活性，阻斷β-(1,3)-D-葡聚糖的合成。靶標(biāo)改變是念珠菌屬中最常觀察到和研究最多的棘白菌素類藥物耐藥機制。多項研究發(fā)現(xiàn)其耐藥性與FKS1或FKS2基因序列的修飾有關(guān)，這些基因編碼1,

3-β-D-葡聚糖合酶。耳念珠菌棘白菌素耐藥性主要與FKS1熱點突變有關(guān)，而且大多數(shù)FKS1突變發(fā)生在S639位。CIS2基因編碼γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶(GGT)，在耳念珠菌的棘白菌素類藥物耐藥性也可能發(fā)揮一定作用。第七部分微生物鑒定鑒定、診斷和治療微生物鑒定該菌鏡下形態(tài)學(xué)無特征性提示，需要菌落分純后進行菌種鑒定。耳念珠菌在CHROMagar平板上為粉色或米黃色，培養(yǎng)第4天可變?yōu)榈奂t色或紫色。以下情形須考慮耳念珠菌的可能性。(

1)

念珠菌在25℃不形成假菌絲，42～45℃能夠生長;(

2)VitekYST:鑒定為希木龍念珠菌、葡萄牙念珠菌、C.duobuhaemulonii、無名念珠菌;需要通過質(zhì)譜儀進行鑒定。生物梅里埃質(zhì)譜儀，

M

S

I

V

D

3

.

2

版本(

I

V

D

)

或MSSaramis4.14及以上版本(RUO)可以鑒定該菌。生物梅里埃質(zhì)譜儀VitekMS的IVD3.2版本鑒定耳念珠菌的準(zhǔn)確率為96.7%，RUO數(shù)據(jù)庫鑒定耳念珠菌的準(zhǔn)確率為93.4%。藥敏試驗對所有耳念珠菌分離株進行藥敏試驗。非感染時，多重耐藥耳念珠菌的分離有感控意義。耳念珠菌導(dǎo)致侵襲性感染且之前抗真菌治療效果不佳時，必須進行藥敏試驗。常用的抗真菌藥敏試驗方法有微量肉湯稀釋法(CLSI-BMD)

、儀器法(Sensititre

YeastOne、

Vitek2)

和梯度稀釋法(E-test)

方法，這些方法檢測耳念珠菌

MIC值存在差異。使用

Vitek2檢測兩性霉素

B

的

MICs較高，而

Sensititre

YeastOne

方法

MIC值較低。Sensititre

YeastOne

方法：氟康唑的

MIC值很高，但其他唑類的

MIC值非常低。CLSI-BMD檢測卡泊芬凈

的

MIC可能會假性增高。一些學(xué)者推薦

CLSI-BMD

和

E-test方法用于耳念珠菌的抗真菌藥敏試驗。使用賽默飛

Sensititre

YeastOne Y010

時，可以檢測

5－氟胞嘧啶、氟康唑、伏立康唑、伊曲康唑、泊沙康唑、

卡泊芬凈、米卡芬凈、阿尼芬凈、兩性霉素

B

的

MIC。使用E-test

法時，可以檢測伏立康唑、卡泊芬凈的MIC。E-test

法檢測兩性霉素B的MIC結(jié)果比參考方法低。藥敏試驗?zāi)退幓颍悍颠颍海珽RG11基因，由于

ERG11編碼的羊毛甾

醇

14α-去甲基化酶(ERG11p)是唑類藥物作用的主要靶位，

故ERG11的表達上調(diào)也可導(dǎo)致需更高濃度藥物與

ERG11

結(jié)合從而引起耐藥。棘白菌素：FKS1

基因，參與編碼1，3-

β-D－葡聚糖合成酶，這也是棘白菌素發(fā)揮作用的靶點。FKS1的熱點區(qū)編碼S639F突變可能導(dǎo)致耳念珠菌對棘白菌素藥物的親和力降低從而引起耐藥。第八部分臨床表現(xiàn)和診斷危險因素耳念珠菌定植和侵襲性感染的危險因素與多重耐藥菌相似。高齡留置各種導(dǎo)管：如中心靜脈導(dǎo)管或?qū)蚬埽蝗c外營養(yǎng)；機械通氣；血液透析慢性病：如糖尿病和腫瘤或慢性腎??；免疫功能低下狀態(tài)：例如中性粒細胞減少、使用糖皮質(zhì)激素或接受器官移植；近期曾接受手術(shù)嚴重新冠毒病感染（Covid-19）；以及近期使用廣譜抗生素或抗真菌藥物治療（為易感真菌的皮膚微生物群落的發(fā)展創(chuàng)造更有利的條件）。先前的皮膚定植是后續(xù)侵襲性感染的危險因素，高達

25%

的定植危重患者會發(fā)展念珠菌血癥。定植與感染最常見定植皮膚(如鼻孔、腋窩和腹股溝）。不同于其他念珠菌物種（如白念珠菌和光滑念珠菌）胃腸道或泌尿生殖道較少發(fā)生粘膜感染，包括鵝口瘡、食管念珠菌病和外陰陰道念珠菌病，耳念并不常見。主要感染侵襲性感染（念珠菌血癥），伴有或不伴有相關(guān)的膿毒癥，并可血行播散至遠端解剖部位。已從腦脊髓、胸膜、心包、膽道和腹膜液中分離到耳念，其可引起心肌炎、心包炎、腦膜炎、肝脾感染、骨髓炎、尿路感染、眼內(nèi)炎、耳部感染和傷口感染，以及肺移植后供體來源的感染菌血癥和侵襲性感染可危及生命，據(jù)報道粗死亡率在

30%

至

60%

之間。臨床診斷血液、無菌部位(eg.

腦脊液、胸腔積液、腹腔積液、盆腔積液、關(guān)節(jié)液、腹膜透出液、深部組織標(biāo)本等)

分離出耳念珠菌，有診斷意義。送檢樣本(血液標(biāo)本除外)

應(yīng)做直接涂片，如涂片鏡檢發(fā)現(xiàn)酵母樣孢子，且經(jīng)培養(yǎng)或分子生物方法鑒定為耳念珠菌，提示感染可能。非無菌部位標(biāo)本培養(yǎng)陽性，應(yīng)結(jié)合標(biāo)本直接鏡檢結(jié)果和患者臨床癥狀、體征及其他檢查結(jié)果綜合分析。耳念珠菌臨床感染多見于醫(yī)院內(nèi)聚集性或暴發(fā)性感染，診斷的難點在于實驗室對分離株的準(zhǔn)確鑒定。臨床診斷根據(jù)美國CDC指南，臨床患者進行分級診斷定植

:

患者分離出耳念珠菌，但無感染的臨床表現(xiàn);疑似病例:

患者有近似的(presumptive)

微生物學(xué)證據(jù)且具有流行病學(xué)關(guān)聯(lián)，如分離鑒定為希木龍念珠菌，所在機構(gòu)明確有耳念珠菌存在，但分離株菌種還未確證;確診病例：

患者明確分離出耳念珠菌，并有明確的該菌導(dǎo)致感染的臨床表現(xiàn)。第九部分抗感染治療抗感染治療鑒于該菌流行率低，常規(guī)經(jīng)驗治療不必覆蓋該菌。免疫低下或黏膜屏障受損患者需經(jīng)驗治療:(1)患者有明確的耳念珠菌定植，或者上一次是明確的耳念珠菌感染;(2)患者沒有處在隔離單間，所在病區(qū)有耳念珠菌定植乃至流行;(3)患者明確是念珠菌感染(如無菌部位標(biāo)本涂片已見)

，經(jīng)驗治療無效，在明確診斷之前，可以先行覆蓋該菌。經(jīng)驗治療時，耳念珠菌因?qū)θ蝾惣皟尚悦顾谺耐藥，推薦棘白菌素。如為中樞神經(jīng)系統(tǒng)或尿路感染，推薦兩性霉素B單用或聯(lián)合氟胞嘧啶治療。確定耳念珠菌感染后，抗感染目標(biāo)治療應(yīng)基于臨床表現(xiàn)(如感染部位、嚴重程度等)

、個體化特征(

如免疫力、肝腎功能等)

、PK/

PD

等臨床藥理學(xué)原則、國內(nèi)外指南、病原菌藥敏試驗結(jié)果，選擇合適抗真菌藥物。如果有可信的藥敏試驗結(jié)果，優(yōu)先考慮敏感性藥物。耳念珠菌-血流感染首選棘白菌素類(1)卡泊芬凈，首次負荷劑量70

mg，iv，第2天開始給予50

mg/d，qd，iv;(2)米卡芬凈，100

mg/d，qd，iv;(3)阿尼芬凈，首次負荷劑量200

mg，iv，第

2天開始給予100

mg/d，qd，iv。替代或聯(lián)合藥物:(1)多烯類藥物

:脂質(zhì)體兩性霉素B

3

~5

mg/kg/d，iv，或兩性霉素B0.7～1

mg/kg/d，qd，iv，在對棘白菌素?zé)o反應(yīng)的情況下，推薦脂質(zhì)體兩性霉素B單用或與棘白菌素聯(lián)合治療;(2)三唑類藥物

:

伏立康唑，第1天400

mg(或

6

mg/kg)

，q12h，之后200mg，q12h;泊沙康唑，100mg/d，iv。研究發(fā)現(xiàn)，復(fù)方磺胺甲噁唑與伏立康唑和伊曲康唑有協(xié)同抗耳念珠菌效果。明確診斷后，在免疫力恢復(fù)、原發(fā)性和播散性感染灶去除及血培養(yǎng)

2

次(

間

隔

1～3

d)

陰性后，至少繼續(xù)治療

2周。耳念珠菌-心內(nèi)膜炎首選棘白菌素類(1)

卡泊芬凈，首次負荷劑量70mg，iv，第2天開始給予50mg/d，qd，iv;(2)阿尼芬凈，首劑

200

mg/d，qd，iv，之

后100

mg/d

，iv

。替代或聯(lián)合藥物:兩性霉素

B (

0.7～1

mg/kg，qd，iv)

+氟胞嘧啶(25

mg/kg，qd，iv

/po)

?？拐婢委熜枰L時間，數(shù)周至數(shù)月。棘白菌素長期治療無效可能與耳念珠菌生物被膜形成有關(guān)。適時考慮聯(lián)合手術(shù)治療。耳念珠菌-其他感染下呼吸道感染：經(jīng)驗治療不建議常規(guī)覆蓋該菌。鑒于三唑類耐藥率很高，如懷疑肺炎，推薦使用棘白菌素(劑量用法同心內(nèi)膜炎)進行經(jīng)驗性治療。建議采集肺組織標(biāo)本檢測以確診，從患者痰和支氣管肺泡灌洗液(BALF)

中分離耳念珠菌的意義很難確定。尿路感染：推薦兩性霉素B(0.5mg/kg

,iv,qd,7～10

d)±氟胞嘧啶(25

mg/kg，po，q6h)。不推薦棘白菌素類，因該類藥物在尿液中濃度低，治療通常無效。糖尿病足感染：推薦特比萘芬（丁克）(

500

~ 1

000

mg/d)

±伊曲康唑(200～400mg/d，po)或泊沙康唑(每次

100～400

mg，每日2次，po)。該菌可在中心靜脈導(dǎo)管、導(dǎo)尿管形成生物膜，疑似或確定的感染灶需要去除導(dǎo)管。耳念珠菌-其他感染中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染：推薦脂質(zhì)體兩性霉素B

(3～5mg/kg/d

)

單藥或聯(lián)合氟胞嘧啶(25mg/kg，q6h，po)

，或參照其他念珠菌治療劑量。不推薦棘白菌素類，該類藥物分子量大，難以通過血腦屏障，組織滲透性差，在腦脊液中含量低，治療通常無效?？谘什扛腥荆阂约拙仡愃幬锘蛑泼咕厥冢?50萬～200

萬

U/

d;

HIV

陽性合并耳念珠菌感染患者，建議抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療同時抗真菌治療。外耳炎、乳突炎：局部制霉菌素或口服制霉菌素(50

萬

U/

d，q8h)

，適時考慮外科清創(chuàng)。外陰陰道炎：局部用制霉菌素(

100萬U/d，14d)或口服制霉菌素(100萬U/d，q8h，7d)

?？偨Y(jié)耳念珠菌血流感染時，首選藥物為棘白菌素類藥物：卡泊芬凈、米卡芬凈和阿尼芬凈；耳念珠菌心內(nèi)膜炎時，首選藥物為棘白菌素：卡泊芬凈和阿尼芬凈；中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染時，推薦脂質(zhì)體兩性霉素B單藥或聯(lián)合氟胞嘧啶，不推薦棘白菌素類;口咽部感染時，以棘白菌素類藥物或制霉菌素漱口;外耳炎、乳突炎時，局部制霉菌素或口服制霉菌，適時考慮外科清創(chuàng)；下呼吸道感染時，推薦使用棘白菌素進行經(jīng)驗性治療；尿路感染時，推薦兩性霉素B±氟胞嘧啶，不推薦棘白菌素類;糖尿病足感染時，推薦特比萘芬±伊曲康唑或泊沙康唑；耳念珠菌外陰陰道炎時，局部用制霉菌素或口服制霉菌素。兩性霉素B也被推薦作為新生兒和嬰兒的一線治療。第九部分感染預(yù)防與控制感染預(yù)防與控制2019

年，國際抗微生物化療學(xué)會（ISAC）的感染預(yù)防和控制（IPC）工作組，更新了醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)耳念珠菌感染預(yù)防和控制專家意見感染預(yù)防與控制入院篩查根據(jù)英國皇家布羅姆普頓醫(yī)院的經(jīng)驗，篩查出

C.auris

最常見的部位是腋下和腹股溝。在西班牙拉費大學(xué)醫(yī)院的

C.auris

醫(yī)院感染暴發(fā)中，直腸和尿液是

C.auris

最常定植的部位。如果患者有開放性傷口和/或留置血管內(nèi)導(dǎo)管，鼻腔、口腔、外耳道、導(dǎo)尿管和傷口等篩查部位也應(yīng)納入檢測范圍。如果患者傷口被敷料封閉，請不要使用棉簽擦拭開放的傷口，打開已封閉的傷口可能增加患者

C.auris定植風(fēng)險。感染預(yù)防與控制標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防手衛(wèi)生是預(yù)防

C.auris

等微生物感染傳播的關(guān)鍵措施。在照顧隔離患者時，應(yīng)注意規(guī)范執(zhí)行手衛(wèi)生，可使用對消除手部

C.auris

有效的

EN

1500

標(biāo)準(zhǔn)酒精洗手液（ABHR）。但當(dāng)雙手明顯臟污時，應(yīng)先使用水和肥皂進行初步清潔，且需要有專用的水槽。EN1500

是手消毒液的抗菌測試，為歐洲標(biāo)準(zhǔn)，測試內(nèi)容：消毒劑對手消毒的模擬現(xiàn)場試驗，實驗過程中30為志愿者進行手部染菌，接著使用測試品進行手部消毒，然后檢測手上殘留的細菌數(shù)量。感染預(yù)防與控制患者環(huán)境被

C.auris菌群感染或定植的患者需要單間隔離。最好是帶有負壓的房間，并最好有一個前室和獨立的浴室/廁所。若沒有獨立的浴室/廁所，患者應(yīng)使用專用洗手間以及專用的便椅。在患者房間入口處要設(shè)置一個醒目標(biāo)識提醒醫(yī)護人員和訪客?；颊叩尼t(yī)療器械應(yīng)盡量一次性使用若必須要重復(fù)使用，則應(yīng)在患者出院前將其留在患者房間內(nèi)進行徹底消毒。感染預(yù)防與控制個人防護措施（PPE）目前已明確要求：穿隔離衣，戴醫(yī)用手套進入C.auris陽性患者的房間，考慮到人都會有無意識的小動作，建議戴外科口罩，以防止醫(yī)護人員定