肺癌靜脈給藥的血管選擇及藥物外滲的處理

1628年

英國醫(yī)生哈維發(fā)現(xiàn)了血液循環(huán)，認(rèn)識到血液的運(yùn)輸作用，從而奠定了靜脈注射的基礎(chǔ)。1656年 英國醫(yī)生克里斯朵夫和羅伯特用羽毛管為針頭，將藥物注入狗的靜脈內(nèi)，為歷史上首例注入血流的醫(yī)療行為。1662年 德國一名叫約翰的醫(yī)師，首次將藥物注入人體，但由于感染的問題，病人未被救活。靜脈輸液的昨天靜脈輸液的昨天

1832年歐洲一次瘟疫流行，有位英格蘭醫(yī)生托馬斯試著把煮沸過的鹽水輸入病人的血管，使藥液直接參與循環(huán)來治療疾病。這個(gè)方法效果明顯。托馬斯醫(yī)生被認(rèn)為是第一位成功地奠定靜脈輸液治療模式的醫(yī)師。靜脈輸液的昨天19世紀(jì)后半葉 英國外科醫(yī)生李斯特創(chuàng)立了無菌的理論與方法，法國微生物學(xué)家巴斯德借助顯微鏡發(fā)現(xiàn)微生物感染，以及佛洛倫斯發(fā)現(xiàn)熱原后，靜脈輸液才得到安全保證。靜脈輸液的昨天1940~1960年代

第二次大界大戰(zhàn)和朝鮮越南戰(zhàn)爭的需要,在世界范圍內(nèi)研究靜脈輸液治療技術(shù)。大量的液體和電解質(zhì)的輸注挽救許多傷員的生命改進(jìn)了較軟的外周靜脈穿刺導(dǎo)管和持續(xù)的鎖骨下靜脈穿刺置管術(shù)傳統(tǒng)的玻璃吊瓶被密閉的塑料容器取代。靜脈輸液的昨天1960年代是靜脈輸液治療迅速發(fā)展的里程碑，有超過兩百種的靜脈輸注液體可供選擇。靜脈給藥方式變得多樣化。濾器和電子輸注裝置廣泛應(yīng)用。

關(guān)于人類營養(yǎng)需要的知識得以發(fā)展對氨基酸、糖、脂肪有了進(jìn)一步了解。

1968年賓夕法尼亞大學(xué)外科研究所完成了靜脈營養(yǎng)支持

這一經(jīng)典工作。由于醫(yī)生不再有充分的時(shí)間完成靜脈輸液治療的全面

工作，護(hù)理責(zé)任范圍得以擴(kuò)展。靜脈輸液的昨天1970～1980年代

完成并發(fā)展了以下技術(shù)：輸注血漿成分（1970年）?？蓪⒋┐唐髦踩肫は拢?972年）。發(fā)明遂道導(dǎo)管（1975年）。靜脈輸注脂肪乳（1976年）。腹膜內(nèi)化療（1977年〕。醫(yī)院成立第一個(gè)家庭TPN治療組織（70年代未）。家庭輸液進(jìn)一步擴(kuò)展至營養(yǎng)治療以外的領(lǐng)域（1983年）。

發(fā)明PICC（通過外圍置入中心靜脈導(dǎo)管）導(dǎo)管（1986年）。靜脈輸液的昨天進(jìn)入90年代，

從事靜脈輸液治療的醫(yī)護(hù)人員已不再是簡單的技術(shù)操作者而是面對和綜合考慮多元理論整體性如醫(yī)療、護(hù)理、管理、市場、教育和改善病員護(hù)理質(zhì)量的專門人才。靜脈輸液的昨天據(jù)統(tǒng)計(jì)：1990年 81%的護(hù)士在靜脈輸液治療上需花費(fèi)全天75%的工作時(shí)間。

今天 超過80%的病人在住院期間，接受不同形式的靜脈輸液治療，而且治療往往持續(xù)到治療結(jié)束。

合理選擇靜脈通路目的最好的留置效果減少靜脈輸液相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生靜脈炎、輸液反應(yīng)、感染等提高護(hù)士工作效率，減低人員成本血管通路器材的種類外周靜脈器材

頭皮鋼針留置針、中長導(dǎo)管（

短期

）中心靜脈器材

中心靜脈導(dǎo)管CVC（中期）

經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管PICC

（中長期）

植入式靜脈輸液港PORT（長期）頭皮鋼針套管針常用外周靜脈通路器材PVC中等長度導(dǎo)管13傳統(tǒng)中等長度導(dǎo)管是指經(jīng)肘部貴要靜脈、頭靜脈、肘正中靜脈或肱靜脈穿刺置入,尖端位于或靠近腋窩水平或肩下部的導(dǎo)管。450例改良中等長度靜脈導(dǎo)管不同尖端位置結(jié)果

本項(xiàng)目最終以：靜脈炎、血栓、堵管、折管發(fā)生率最低的導(dǎo)管置入組別對應(yīng)的位置，確定為最佳尖端位置。

該研究以并發(fā)癥發(fā)生率最二組位置（同側(cè)胸鎖關(guān)節(jié)向肩峰端外移2-2.3厘米）：確定為最佳尖端位置將導(dǎo)管尖端位置從腋窩水平或肩下部靜脈延伸至：鎖骨下靜脈。導(dǎo)管尖端位置改變而伴隨著血流速度的提升，擴(kuò)展了中長靜脈導(dǎo)管的藥物適應(yīng)范圍。改良中等長度靜脈導(dǎo)管概述血管通路器材的種類常用中心靜脈通路器材中心靜脈導(dǎo)管CVC中心靜脈穿刺工具﹙CVC﹚

血管通路器材的種類常用中心靜脈通路器材經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管PICC貴要靜脈頭靜脈肘正中靜脈中心靜脈穿刺工具(PICC)血管通路器材的種類常用中心靜脈通路器材植入式靜脈輸液港PORT治療時(shí)間外周靜脈導(dǎo)管短期、單次（<4h）的靜脈輸液治療或單次抽取血標(biāo)本短期靜脈輸液治療，成人72-96h，兒童可用至治療結(jié)束中、短期靜脈輸液治療，成年人7-49d，兒童少用頭皮鋼針套管針中長導(dǎo)管治療因素治療因素治療時(shí)間中心靜脈導(dǎo)管多用于危重患兒搶救和監(jiān)測，留置時(shí)間<1月中、長期靜脈輸液治療，保留時(shí)間長，可留置1年長期靜脈輸治療，成人永久保留,兒童隨身高增長當(dāng)導(dǎo)管尖端不在上腔靜脈時(shí)則建議拔管CVCPICCPORT藥物外滲的現(xiàn)狀1.惡性腫瘤是威脅人類的疾病之一，已成為常見病、多發(fā)病2.肺癌是呼吸道惡性腫瘤臨床常見，其發(fā)病率及死亡率較高且處于上升趨勢。由于許多患者臨床確診較晚、錯過了根治的最佳時(shí)機(jī)，因此臨床治療只能選擇化療（免疫靶向）3.化療藥物給藥的主要途徑是靜脈4.許多化療藥對正常組織有嚴(yán)重的毒性和刺激性5.局部靜脈炎發(fā)生率可達(dá)57.6%血管選擇的重要性血管的好壞是發(fā)生外滲的原因之一，手背和腕部富于細(xì)小的肌腱和韌帶，不宜選擇。下肢靜脈易于栓塞，除上腔靜脈壓迫征外，不宜采用下肢靜脈給藥血管的選擇多選前臂靜脈彈性好、血流通暢、外橫徑較粗、便于穿刺和觀察的部位先遠(yuǎn)端、后近端、左右交替，避開關(guān)節(jié)、神經(jīng)、韌帶處的血管，禁用手足背小靜脈及下肢靜脈首選中心靜脈置管（PICC置管、輸液港、中心靜脈）可避免反復(fù)穿刺減少化療藥物對血管的刺激及損傷多種原因不可避免的淺靜脈穿刺血管通路選擇原則短期輸注非刺激性抗腫瘤藥物時(shí)選擇外周靜脈。成人首選前臂大血管，選擇粗直、光滑、無靜脈瓣、有彈性的血管；避免24小時(shí)內(nèi)在同一部位多次穿刺。避免擠壓輸液導(dǎo)管來確認(rèn)有無回血，因?yàn)榭赡軙斐伸o脈壓力的顯著改變而引起靜脈破裂?？墒褂米⑸淦鞒榛匮?，或重力的原理來檢查靜脈回血和輸液通暢情況。手臂輸液港是由護(hù)士主導(dǎo)，醫(yī)護(hù)合作完成的

證實(shí)－并發(fā)癥發(fā)生率小，有效避免了氣胸、血胸及夾閉綜合征的發(fā)生動脈損傷、感染、血栓、導(dǎo)管脫落等發(fā)生率也較胸壁輸液港低血栓的防治受到關(guān)注腫瘤疾病是其高危因素，腫瘤患者血液通常為高凝狀態(tài)。手臂港的血栓發(fā)生率為0%~4.5%.臨床上血栓形成的診斷基本依靠彩色多普勒超聲，超聲顯示血栓處靜脈管腔不能被壓癟，管腔內(nèi)有實(shí)性回聲和擠壓遠(yuǎn)端肢體血流增強(qiáng)消失或減弱。常規(guī)抗血栓形成的預(yù)防性用藥還存在爭議。

滲出/外滲概念輸液滲出：在輸液過程中由于多種原因致使輸入的藥物或液體滲出到正常血管通路以外的周圍組織輸液外滲：在輸液過程中由于多種原因造成輸入的發(fā)皰劑及刺激性藥液或液體進(jìn)入了周圍組織區(qū)別：？國內(nèi)經(jīng)外周靜脈給藥造成藥物外滲的發(fā)生率為0.1%~6%國外報(bào)道外周靜脈藥物外滲的發(fā)生率是5%.后果法律、法規(guī)?。?！病人不適，肢體活動不便病人、親屬、醫(yī)護(hù)人員承受壓力工作量增加治療期延長費(fèi)用增加住院日期延長手術(shù)治療壞死組織藥物治療占用工作時(shí)間可能的法律責(zé)任：藥物外滲成人＞體表面積2%，小兒＞體表面積5%，屬4級醫(yī)療事故。醫(yī)療事故分級標(biāo)準(zhǔn)（試行）規(guī)定發(fā)生在我們周圍的事！嬰兒頭部乳液滲液嬰兒頭部電解質(zhì)液滲液靜脈炎表阿霉素滲漏5-FU輸注后2個(gè)月5-FU輸注后10天5-FU輸注后3個(gè)月5-FU輸注后血管色素沉著、疤痕愈合長春瑞濱（諾維本）外滲藥物外滲的發(fā)生機(jī)制1、輸液針頭尖端刺破血管壁2、藥物刺激引起靜脈收縮、血流緩慢，稀釋能力下降3、液體靜壓增加，從進(jìn)血管的針眼處滲漏4、高滲性、高pH值或其他刺激性的輸入液體或藥物刺激血管壁，損傷血管內(nèi)皮，引起液體擴(kuò)散從而造成外滲5、藥物持續(xù)滴注，膠體滲透壓降低6、繼發(fā)感染，因細(xì)菌及其毒素的作用，炎癥細(xì)胞的聚集及炎癥介質(zhì)的釋放，造成血管通透性升高，而發(fā)生組織水腫。藥物滲出的分級

任何容量血液制品、刺激性或腐蝕性藥物的液體滲出都屬于Ⅵ級0級沒有癥狀Ⅰ級皮膚發(fā)白，水腫范圍的最大直徑＜2.5cm，有（無）疼痛。Ⅱ級皮膚發(fā)白，水腫范圍的最大直徑2.5-15cm之間，皮膚發(fā)涼，有（無）疼痛。Ⅲ級皮膚發(fā)白、半透明狀，水腫范圍的最大直徑

＞15cm，皮膚發(fā)涼，輕~中等程度的疼痛Ⅵ級皮膚發(fā)白、半透明狀、皮膚緊繃、有滲出可凹陷性水腫，皮膚變色、有瘀傷、腫脹，水腫范圍的最小直徑

＞15cm，循環(huán)障礙，中到重等程度的疼痛。外周發(fā)生外滲的危險(xiǎn)因素可用的靜脈有限靜脈細(xì)／脆弱、淋巴結(jié)清掃、淋巴水腫、截肢靜脈不易觀察和觸及肥胖等既往多次靜脈穿刺彌漫性皮膚疾?。裾睢y屑?。└杏X障礙高?；颊呔鶓?yīng)中心靜脈置管中心靜脈發(fā)生外滲的危險(xiǎn)因素導(dǎo)管在植入時(shí)被切斷割破植入位置錯誤或移位至組織中輸液港放置過深，穿刺針不能穿透隔膜或易脫出位置材質(zhì)問題留置6個(gè)月后導(dǎo)管尖端異物形成材料容易弱化在鎖骨與第1、2肋間受到壓迫時(shí)易發(fā)生“夾閉”綜合征纖維蛋白鞘或血栓可導(dǎo)致化療藥沿導(dǎo)管回流并從穿刺點(diǎn)漏出藥物外滲的原因生理解剖護(hù)理技術(shù)疾病因素藥物性質(zhì)輸液時(shí)間藥物外滲相關(guān)因素1、生理解剖因素①年齡：老年人血管硬化、脆性大，血流速度慢，局部藥物濃度相對高，刺激作用增強(qiáng)小兒血管細(xì)小、壁薄，容易受藥物的化學(xué)刺激，兩者均可引起炎性介質(zhì)釋放，致血管損傷②穿刺部位：有文獻(xiàn)報(bào)道各穿刺部位外滲發(fā)生率：大隱靜脈（踝部）＞頭靜脈（手腕）＞貴要靜脈（肘部）＞頸外靜脈胡愛菊;張書玲;寇玉坤．靜脈留置針液體外滲相關(guān)因素分析．中國實(shí)用神經(jīng)疾病雜志．2006．9(4)：146-1472、疾病因素1昏迷、休克、肺心病:微循環(huán)障礙，血管通透性增加2癌癥：使用化療藥，血管閉塞、脆性增加3糖尿?。禾?、脂肪障礙，致外周血管病變4靜脈壓增高：如靜脈血栓、上腔靜脈壓迫綜合征、乳癌術(shù)后患側(cè)3、輸液時(shí)間藥物外滲發(fā)生率與輸液時(shí)間成正比：即時(shí)間越長，發(fā)生率越高!表1：不同輸液時(shí)間與液體外滲發(fā)生率的關(guān)系[例(％)]輸液時(shí)間例數(shù)外滲例數(shù)發(fā)生率（%）≤24h24110.41～48h45240.88～71h51091.76≥72h441153.40李蔚藍(lán);羅秀娟．留置針輸液非穿刺性損傷致液體外滲的原因及預(yù)防對策．國際護(hù)理學(xué)雜志．2009．28(2)：265-267藥物因素pH值滲透壓濃度毒性作用與變態(tài)反應(yīng)4、藥物因素PH值常見藥物的

pH

值Gancyclovir （更昔洛韋）Dilantin

（大侖?。〢mpicillin

（氨芐青霉素）Bactrim（復(fù)方新諾明）Cipro

（環(huán)丙沙星）Dobutamine

（多巴酚丁胺）Dopamine

（多巴胺）Doxycycline

(強(qiáng)力霉素）Morphine

（嗎啡）Phenergan

(異丙嗪）Potassium

（鉀）Tobramycin

（托普霉素）Vancomycin

（萬古霉素）11.010-

1210.010.03.3-

4.62.52.5-

4.51.82.5-

6.04.04.03.02.5-

4.5常見輸液的

pH

值葡萄糖注射液葡萄糖氯化鈉注射液葡萄糖酸鈣氯化鈉注射液果糖氯化鈉注射液碳酸氫鈉甘露醇注射液甘油果糖氯化鈉注射液3.2-6.53.5-6.54.5-7.54.5-6.53.0-5.07.5-8.54.5-6.53.0-6.0滲透壓血漿膠體滲透壓：280-310mOsm/L滲透壓影響血管壁細(xì)胞水分子的移動

-低滲溶液：＜240mOsm/L如0.45%氯化鈉-等滲溶液：280-310mOsm/L如0.9%氯化鈉、5%糖鹽水-高滲溶液：＞310mOsm/L如10%葡萄糖、20%甘露醇藥物滲透壓10%KCL26663%氯化鈉1030甘露醇10985%碳酸氫鈉119050%葡萄糖2526格利福斯2760安達(dá)美1900甘油果糖2000復(fù)方泛影葡胺2100臨床常用高滲藥物的滲透壓外滲——藥物因素5、護(hù)理人員因素1、專業(yè)知識缺乏2、臨床經(jīng)驗(yàn)不足3、輸液工具選擇不當(dāng)4、靜脈穿刺技術(shù)水平差、穿刺部位選擇不當(dāng)5、責(zé)任心欠缺、巡視不到位6、宣教不到位臨床常致滲漏性損傷的藥物種類1、血管收縮藥：多巴胺、間羥胺、垂體后葉素、去甲腎上腺素2、血管刺激性藥物：葡萄糖酸鈣、氯化鈣、氯化鉀、七葉皂甙鈉3、高滲性藥物：20%甘露醇、50%葡萄糖、脂肪乳劑、TPN4、化療藥物：阿霉素、表阿霉素、柔紅霉素、長春堿類、諾維笨類、紫杉醇、氮芥、絲裂霉素

藥物外滲的預(yù)防提高穿刺成功率提高病人的預(yù)防意識

加強(qiáng)責(zé)任心、多巡視做好患者的宣教正確拔針及按壓方法血管的選擇掌握藥物的性能經(jīng)外周靜脈導(dǎo)管給藥的預(yù)防措施1.前臂粗、直、有彈性的上肢靜脈，同一條靜脈在24h內(nèi)不應(yīng)重復(fù)穿刺2化療給藥不應(yīng)使用一次性靜脈輸液鋼針3宜使用透明無菌敷料固定，導(dǎo)管留置時(shí)間應(yīng)≤24h4靜脈輸注化療藥物應(yīng)看到靜脈回血后方可給藥5經(jīng)PVC輸注發(fā)皰性藥物注意事項(xiàng)：a）靜脈推注2-5ml藥液或每輸注5-10min后，宜評估并確認(rèn)靜脈回血b）總輸注時(shí)間應(yīng)＜60minc）不應(yīng)使用輸液泵d）腫瘤患兒不應(yīng)選擇頭皮靜脈經(jīng)中心靜脈導(dǎo)管給藥的預(yù)防措施1.輸注發(fā)皰性藥物時(shí)間給藥＞60min或使用便攜式輸注泵給藥時(shí)，宜選擇CVAD2.給藥前應(yīng)通過抽回血及推注生理鹽水確認(rèn)CVAD通暢3.PORT給藥時(shí)，應(yīng)確保無損傷針固定在港體內(nèi)4.輸注過程中應(yīng)定時(shí)觀察穿刺區(qū)域有無液體滲出、發(fā)紅、腫脹等1.提高穿刺成功率一針見血，穿刺是避開關(guān)節(jié)，妥善固定好針頭，采用保護(hù)性約束，同一靜脈盡量避免多次反復(fù)穿刺。流程管理2.血管的選擇選擇血管避開關(guān)節(jié)、硬化、血栓、瘢痕、水腫部位不選用下肢及手腕內(nèi)側(cè)血管避開放療、患側(cè)血管保護(hù)輪換部位流程管理3.掌握藥物的性能、特點(diǎn)及使用注意事項(xiàng)注意輸入藥物的濃度及速度，密切觀察必須確保針頭在血管內(nèi)。如果輸入多種藥物時(shí)，應(yīng)該先輸入非刺激性和非發(fā)皰劑藥物。如果都是刺激性和發(fā)皰劑藥物，應(yīng)該先輸入稀釋量較少的藥物。兩種藥物之間要隔液體。對腋窩手術(shù)后上肢水腫的病人不選擇患肢靜脈給藥。有上腔壓迫綜合征的病人應(yīng)該選擇下肢靜脈。用適量的液體稀釋藥液，避免濃度過高流程管理4.提高病人的預(yù)防意識輸液前告訴病人藥物外滲透后導(dǎo)致的后果，輸上液后交待注意事項(xiàng)，勿動靜脈肢體，囑病人有疼痛感、燒灼感等不良反應(yīng)時(shí)及時(shí)報(bào)告。5.加強(qiáng)責(zé)任心、多巡視特別是危重患者，巡視時(shí)發(fā)現(xiàn)藥物外滲，立即更換注射部位；輸注化療藥物或其他容易引起組織壞死的藥物時(shí)，要密切觀察注射部位，要進(jìn)行床頭交接班。流程管理6.做好患者的宣教交待使用留置針的好處，保護(hù)留置針的方法，在輸注高危藥物時(shí)要向患者及家屬說明，要求患者盡量減少活動，并指導(dǎo)患者及家屬自我觀察，如果出現(xiàn)注射部位疼痛、腫脹，及時(shí)向護(hù)理人員報(bào)告。7.正確拔針輸液完畢，擰緊調(diào)節(jié)器，除去膠布，快速拔針，在針尖即將離開皮膚的瞬間，迅速用干棉簽沿血管方向按壓穿刺點(diǎn)或稍上方，直至不出血為止，一般為5～10min，切忌在按壓處揉動，按壓的力度要適中，正確拔針可避免血管損傷，提高血管的利用率，防止皮下淤血和再次輸液時(shí)發(fā)生滲漏。正確按壓方法

藥物外滲的處理外周導(dǎo)管外滲/滲出處理原則1.立即停止輸液，保留血管通路裝置2.回抽藥液（盡量減少在組織內(nèi)的藥液）3.拔管4.處理：冷熱濕敷，根據(jù)藥物的指南進(jìn)行對癥處理輸液外滲傷口的處理(一)緊急處理一旦發(fā)現(xiàn)或者懷疑刺激性藥物滲漏到血管外,須立即停止注射,利用原針頭接無菌注射器進(jìn)行多方向強(qiáng)力抽吸，盡可能將針頭及皮下藥液吸出,拔針后用干棉球按壓3min左右。輸液外滲傷口的處理(二)局部封閉用NS6ml+地塞米松2mg+利多卡因4ml

在超出外滲部位0.5-1cm處進(jìn)行局部封閉，

1次/天，直至痊愈。滲液范圍記錄。以15-20°進(jìn)針.發(fā)皰性藥物（長春瑞賓、表阿霉素）外滲建議局部封閉8小時(shí)1次，持續(xù)2-3天。特效解毒劑拮抗劑輸液外滲傷口的處理(三)間歇性冷敷

適用于蒽環(huán)類藥物如柔紅霉素、阿霉素、表阿霉素，紫杉醇、多西紫杉醇、多西他賽等藥物外滲?？墒寡苁湛s、組織細(xì)胞代謝率下降,減少藥液擴(kuò)散吸收,以達(dá)到減輕滲漏范圍的目的。可以冰袋局部間隔冷敷。

輸液外滲傷口的處理(四)熱敷適用于植物堿類抗癌藥物如長春新堿、長春花堿、異長春花堿，長春瑞濱，依托泊苷等藥物外滲后。局部溫?zé)岱罂梢砸鹧軘U(kuò)張,加快外滲藥物的吸收、分散和攝取,減輕藥物外滲所致皮膚傷害。50-60°為宜間隔熱敷。輸液外滲傷口