危重癥人工氣道管理新進展人工氣道人工氣道的建立呼吸衰竭需要有創(chuàng)通氣支持需要進行氣道保護/氣道廓清

人工氣道管理氣道管理氣道吸引氣道濕化氣囊管理氣道廓清呼吸康復(fù)氣道內(nèi)吸痰氣道溫濕化氣囊壓力監(jiān)測氣囊上滯留物清除機械/手法輔助排痰呼吸鍛煉/撤機訓(xùn)練肢體康復(fù)氣道內(nèi)吸引AARC：ArtificialAirwaySuctioning.2022中華護理學(xué)會護理團體標準.2021氣道內(nèi)吸引指征

氣道內(nèi)可見分泌物或聞及明顯的粗濕羅音呼吸機流量或壓力波形、V－P曲線環(huán)有鋸齒狀改變?nèi)萘靠刂颇Ｊ綍r氣道峰壓增加或壓力控制模式時潮氣量減少氧飽和度和／或血氣值的惡化患者沒有有效的自主咳嗽能力急性呼吸窘迫懷疑胃內(nèi)容物或者呼吸道分泌物的誤吸AARCClinicalPracticeGuidelines：ArtificialAirwaySuctioning.2022氣道內(nèi)吸引方式開放式氣道內(nèi)吸引半密閉式氣道內(nèi)吸引密閉式氣道內(nèi)吸引半密閉式吸引

密閉式吸引開放式吸引氣道內(nèi)吸引方式密閉式氣道內(nèi)吸引應(yīng)用指征呼氣末正壓≥10cmH20平均氣道壓≥20cmH20吸氣時間≥1.5S吸氧濃度>60%斷開呼吸機將引起血流動力學(xué)不穩(wěn)定氣道傳染性疾病患者(如肺結(jié)核等)呼吸道多重耐藥菌感染

中華護理學(xué)會.T/CNAS10－2020成人有創(chuàng)機械通氣氣道內(nèi)吸引技術(shù)操作[S]氣道內(nèi)吸引方式深度吸引：吸痰管插入人工氣道直至遇到阻力時，再回撤1cm

淺度吸引：吸痰管插入一定預(yù)設(shè)深度，通常為人工氣道長度加上輔助裝置長度氣道內(nèi)吸引操作要點預(yù)充氧：

吸痰前給予預(yù)充氧30-60s（FiO2提高0.2）(B級)吸痰前滴注生理鹽水：建議不要常規(guī)使用生理鹽水(B級)負壓大?。簝和搲涸?80~-100mmHg，成人在-200mmHg以下(C級)吸痰時間：不超過15s(C級)淺吸引與深吸引：推薦淺吸引，在淺吸引無效時使用深吸引(B級)支氣管鏡吸痰：不建議常規(guī)使用支氣管鏡吸痰(C級)AARCClinicalPracticeGuidelines：ArtificialAirwaySuctioning.2022人工氣道濕化HumidificationDuringInvasiveandNoninvasiveMechanicalVentilation:2012氣道濕化呼吸道正常生理功能吸入氣體溫濕化氣道自凈能力（粘液-纖毛轉(zhuǎn)運系統(tǒng)）氣道保護能力（咳嗽）氣道濕化的必要性濕化不足的危害纖毛運動能力下降氣道分泌物粘稠感染難以控制引起或加重缺氧充分濕化濕化不足所有建立人工氣道接受機械通氣的病人推薦持續(xù)氣道濕化

（1A）—AARCClinicalPracticeGuideline,2012最佳濕度和溫度無論何種濕化，都要求近端氣道內(nèi)的氣體溫度達到37°C，相對濕度100%有創(chuàng)機械通氣使用主動濕化時，濕化水平在33mg/L-44mg/L，Y型口處氣體溫度在34-41℃，相對濕度100%（2B）有創(chuàng)機械通氣使用被動濕化時，HME提供至少30mg/L的濕度（2B）—AARCClinicalPracticeGuideline,2012—中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)分會.機械通氣臨床應(yīng)用指南,2006

濕化方法與裝置主動加熱濕化器（HH）非伺服控制性加熱濕化器伺服控制性加熱濕化器熱濕交換器（HME）：人工鼻非伺服控制型濕化器受多因素影響，濕化效果不能保證環(huán)境溫度管路長度氣流速度通氣量接觸面積

伺服控制型加熱濕化器溫度監(jiān)測與反饋調(diào)節(jié)保證濕化效率-3℃37℃,44mg/L+3℃40℃,44mg/L37℃,44mg/L40℃,44mg/L37℃,44mg/L熱濕交換器（Heat-MoistureExchange,HME）HME：被動濕化缺點濕化效率低增加死腔量增加氣道阻力HME使用指證適應(yīng)證急診、麻醉、ICU短期機械通氣患者結(jié)核、SARS、H1N1等呼吸道傳染病患者禁忌證氣道分泌物過多的患者脫水、氣道分泌物濃稠的患者體溫過低（<35℃）的患者潮氣量較小的患者脫機患者的氣道濕化目前可能在用的方法氧氣濕化瓶濕化后吸氧？霧化（生理鹽水or沐舒坦？）持續(xù)泵入/滴注生理鹽水？吸痰前滴入生理鹽水？這些方法對嗎？是否有效？是否會增加VAP？氧氣濕化瓶濕化后吸氧？缺點濕化效率低：正常人吸氣流速約40L/min無溫化作用持續(xù)氣道內(nèi)滴注/泵入生理鹽水？缺點無法對吸入氣體進行濕化不能起到溫化作用造成氣道壁上細菌移位，增加VAP的發(fā)生率引起患者嗆咳、SpO2下降、BP升高等吸痰前滴注生理鹽水？美國呼吸治療協(xié)會（AARC）推薦：

建議不要在吸痰前常規(guī)滴注鹽水經(jīng)人工氣道滴注生理鹽水，認為可以稀釋氣道內(nèi)分泌物，引起刺激性咳嗽，便于粘稠分泌物的清除，但是支持這個假設(shè)的循證資料很少近期研究提示吸引前滴注生理鹽水可以增加VAP的發(fā)生率。大量的研究文獻提示生理鹽水的滴注沒有益處AARCClinicalPracticeGuidelines：ArtificialAirwaySuctioning.2022霧化吸入？缺點

無加熱功能，過度濕化的危險增加感染機會：易攜帶病原微生物

1-40微米0.2-10微米0.017-0-3微米0.0001微米

人工鼻脫機患者的氣道濕化方式加熱濕化器脫機患者的氣道濕化文丘里空氧混合閥

+加熱濕化器

+病人連接界面人工氣道氣囊管理人工氣道氣囊管理專家共識，2015氣囊管理氣囊的作用：封閉氣道防止漏氣：保障有效通氣防止誤吸：預(yù)防VAP氣囊管理氣囊壓力的監(jiān)測與調(diào)整氣囊上滯留物的清除氣囊壓力氣囊壓力＜20cmH2OVAP發(fā)生率顯著性增高VAP發(fā)生的獨立因素氣囊壓力>30cmH2O氣管食管瘺、氣道狹窄、神經(jīng)麻痹RelloJetal.AmJRespirCritCareMed,1996SeegobinRD.BrMedJ(ClinResEd),1984推薦：氣囊壓力維持在25～30cmH2O

氣囊充氣方法指觸法最小閉合容量(MOV)氣囊壓力表監(jiān)測法氣囊自動充氣泵指觸感覺法指觸感覺法往往導(dǎo)致過度充氣的發(fā)生不推薦采用根據(jù)經(jīng)驗判定充氣的指觸法給予氣囊充氣AnesthAnalg.2010Nov;111(5):1133-7氣囊測壓表推薦使用氣囊測壓表進行氣囊充氣和壓力監(jiān)測

法國一項調(diào)查61%麻醉科配置氣囊測壓表41%麻醉師采用測壓表監(jiān)測氣囊壓力實際：50%患者患者充氣過度（>30cmH2O)31%充氣不足（<20cmH2O)

氣囊測壓表AnnFrAnesthReanim,2011Sep;30(9):679-84氣囊測壓表Bolzanetal.JournalofCardiothoracicSurgery2012,7:53手動測壓時充氣壓力宜高于理想值2cmH2O時間氣囊類型翻身、吸痰等操作

影響氣囊壓力/密閉性的因素AnnFrAnesthReanim,2011Sep;30(9):679-84氣囊壓力調(diào)整

101例ICU患者，持續(xù)監(jiān)測氣囊壓力8小時

結(jié)果：隨時間延長，氣囊會發(fā)生微漏氣，壓力下降；僅18%的時間氣囊壓維持不變EurJAnaesiol2009Mar;26(3):229-34.推薦每隔6-8小時重新手動測量并調(diào)整氣囊壓力氣囊壓力調(diào)整氣囊自動充氣泵VS手動測壓表充氣

EurJAnaesiol2009Mar;26(3):229-34.推薦采用氣囊自動充氣泵維持氣囊壓力持續(xù)監(jiān)測，自動調(diào)整控制報警功能氣囊自動充氣泵/氣道管理系統(tǒng)

柱形氣囊：氣囊充氣時，發(fā)生褶皺，使分

泌物通過褶皺間隙進入下氣道氣囊類型選擇漸進錐形氣囊：氣囊充氣后與氣道壁緊密貼合，

分泌物不易通過褶皺間隙進入下

氣道

錐形氣囊VS柱形氣囊

美蘭溶液滴注，10、30、60、90min后評價沿氣囊的染色程度

結(jié)果：柱形氣囊組20%患者氣管中出現(xiàn)染色

錐形氣囊組無一例出現(xiàn)染色ActaAnaesthesiolScand

2013Aug

氣囊類型選擇宜采用聚氨酯制成的圓錐形氣囊導(dǎo)管防止VAP,尤其是長期機械通氣患者氣囊壓力調(diào)整MinervaAnestesiol,2011,77:166-171MinervaAnestesiol,2011,77:166-171MinervaAnestesiol,2011,77:166-171翻身和吸痰后需重新監(jiān)測并調(diào)整氣囊壓力氣囊上滯留物清除氣囊上滯留物的吸入是形成VAP的重要途徑氣囊上滯留物清除氣囊上滯留物清除方法聲門下分泌物引流（SSD）快速氣流沖擊法SafdarMD.RespiratoryCare2005;50(6):725-735楊麗，王辰.中華結(jié)核和呼吸雜志，1994聲門下分泌物引流SSD氣管導(dǎo)管導(dǎo)管弧形背側(cè)附有吸引管腔開口位于氣囊上1cm左右Pe′rezGranda,etal.JournalofHospitalInfection85(2013)312-315.聲門下分泌物引流可降低VAP發(fā)病率、機械通氣時間、抗生素使用時間及費用聲門下分泌物引流聲門下分泌物引流持續(xù)聲門下引流（CASS）間斷聲門下引流（IASS)注射器抽吸間斷負壓吸引自動間斷負壓用力擠壓簡易呼吸器楊麗，王辰.中華結(jié)核和呼吸雜志，1994快速氣流沖擊法

快速氣流沖擊法快速氣流沖擊法快速氣流沖擊法氣道凈化/廓清技術(shù)重癥患者氣道廓清技術(shù)專家共識.2020氣道廓清技術(shù)氣道廓清氣道黏液纖毛擺動咳嗽反射黏液流變學(xué)特性改變粘液纖毛清除能力的減退無效的咳嗽反射或咳嗽機制感染&炎癥氣道阻塞軟組織損傷導(dǎo)致Airwayclearancetherapy:findingtheevidence.RespirCare.2013Oct;58(10):1669-78.氣道廓清技術(shù)氣道廓清障礙氣道相關(guān)疾病神經(jīng)肌肉疾病外科手術(shù)其他相關(guān)疾病氣道廓清技術(shù)松動痰液促進移動體位引流胸部叩擊與振動高頻胸壁振蕩呼氣末正壓/振動呼氣末正壓肺內(nèi)叩擊通氣經(jīng)典技術(shù)指導(dǎo)性咳嗽新技術(shù)主動循環(huán)呼吸技術(shù)機械性吸呼氣仿生排痰技術(shù)新技術(shù)經(jīng)典技術(shù)氣道廓清技術(shù)氣道內(nèi)吸引氣道濕化促進排出手法輔助咳嗽胸部扣擊/振動體位引流體位引流聯(lián)合手動或機械振動排痰效果優(yōu)于單一方案通過充氣夾克背心（連接脈沖氣體發(fā)生器），對胸壁產(chǎn)生高頻振動，氣道內(nèi)產(chǎn)生振蕩氣流，以松動痰液，促進痰液排出高頻胸廓振動(HFCWO)RobertLChatburn.RespirCare2007;52(9):1224–1235.通過呼氣阻力器產(chǎn)生呼氣正壓和震蕩氣流，維持氣道開放、松動痰液，從而促進排痰的效果氣道內(nèi)振動Acapella內(nèi)置振蕩桿，呼氣時可產(chǎn)生震蕩氣流和呼氣正壓，不受體位影響。Flutter

內(nèi)置金屬球，在呼氣流速和

自身重力作用下上下震蕩，

產(chǎn)生呼氣正壓和震蕩氣流機械性吸呼氣（MI-E，咳痰機）通過向氣道內(nèi)正壓充入和負壓抽出氣流，從而模擬正常咳嗽動作以清除氣道內(nèi)痰液ACBT02030101呼吸控制BC腹式呼吸02胸廓擴張運動TEE常規(guī)深呼吸03用力呼氣技術(shù)FET用力呵氣主動呼吸循環(huán)技術(shù)（ACBT）ViscoelasticPropertiesofBronchialMucusAfterRespiratoryPhysiotherapyinSubjectswithBronchiectasis.RESPIRATORYCAREMONTH2015VOL60NO氣道廓清技術(shù)聯(lián)合應(yīng)用中國病理生理危重病學(xué)會呼吸治療學(xué)組.重癥患者氣道廓清技術(shù)專家共識.2020,6氣道廓清治療流程評估患者呼吸功能和排痰障礙原因，制定個性化的氣道廓清方案患者評估方案制定回顧、記錄方案執(zhí)行、監(jiān)測氣道廓清治療流程適應(yīng)證、禁忌證是否完成深呼吸痰液黏稠度是否有效咳嗽認知功能/鎮(zhèn)靜呼氣肌肉功能障礙氣道通暢情況......中國病理生理危重病學(xué)會呼吸治療學(xué)組.重癥患者氣道廓清技術(shù)專家共識.2020,6呼吸機相關(guān)性肺炎的預(yù)防中國成人醫(yī)院獲得性肺炎與呼吸機相關(guān)性肺炎診斷和治療指南.2018導(dǎo)管相關(guān)感染防控最佳護理實踐專家共識.2018呼吸機相關(guān)性肺炎（VAP）呼吸機相關(guān)性肺炎（Ventilatorassociatedpneumonia，VAP）是指氣管插管或氣管切開的患者在接受機械通氣48小時后發(fā)生的肺實質(zhì)感染。撤機、拔管48小時內(nèi)出現(xiàn)的肺炎仍屬VAP

中國成人醫(yī)院獲得性肺炎與呼吸機相關(guān)性肺炎診斷和治療指南,2018,41(4):255VAP流行病學(xué)國外：2.5%～40.0%，或（1.3～20.2）/1000機械通氣日

病死率為13.0%～25.2%國內(nèi)：9.7%～48.4%，或（1.3～28.8）/1000機械通氣日

病死率為21.2%～43.2%若病原菌是多重耐藥或全耐藥病原菌，歸因病死率高達38.9%～60.0%VAP病死率與高齡、合并糖尿病或慢阻肺、感染性休克及高耐藥病原菌感染等相關(guān)

中國成人醫(yī)院獲得性肺炎與呼吸機相關(guān)性肺炎診斷和治療指南,2018,41(4):255手衛(wèi)生床頭抬高聲門下分泌物引流氣囊壓力監(jiān)測口腔護理腸內(nèi)營養(yǎng)管理有效清除氣道內(nèi)分泌物減少設(shè)備污染VAP預(yù)防重點環(huán)節(jié)建