五河縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金管理：問題剖析與優(yōu)化路徑一、引言1.1研究背景與意義新型農(nóng)村合作醫(yī)療（簡稱“新農(nóng)合”）作為一項旨在解決農(nóng)村居民醫(yī)療保障問題、提升農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)水平的重要制度，自2003年試點推行以來，已在全國范圍內(nèi)廣泛覆蓋。其以政府組織、引導(dǎo)、支持，農(nóng)民自愿參加，個人、集體和政府多方籌資，以大病統(tǒng)籌為主的農(nóng)民醫(yī)療互助共濟制度設(shè)計，對改善農(nóng)村居民的健康狀況、緩解“因病致貧”“因病返貧”現(xiàn)象發(fā)揮了關(guān)鍵作用，成為我國醫(yī)療衛(wèi)生制度改革的重要組成部分，也是構(gòu)建社會主義和諧社會的重要舉措。五河縣積極響應(yīng)國家政策，大力推行新型農(nóng)村合作醫(yī)療。截至2018年4月底，全縣有564564名農(nóng)民參合，參合率達96%。在籌資方面，2018年新農(nóng)合籌資標準為個人180元，財政補助490元，全縣當(dāng)年籌集到位（含利息）新農(nóng)合基金33907.49萬元，為保障農(nóng)民醫(yī)療需求奠定了資金基礎(chǔ)。在政策實施過程中，五河縣不斷完善新農(nóng)合運行方案，如將“保底補償”由原來的30%提高到35%，并將“犬類傷害”納入補償范圍；提高住院分娩補償標準，順產(chǎn)由200元提高到300元，剖宮產(chǎn)由300元提高到400元，進一步擴大了參合群眾的受益面。同時，五河縣在信息化建設(shè)和監(jiān)管方面也取得了一定成效。投入30多萬元建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療信息管理中心，實現(xiàn)全縣定點醫(yī)院與縣新農(nóng)合平臺全面對接，所有定點醫(yī)療機構(gòu)和門診統(tǒng)籌定點村衛(wèi)生室與新農(nóng)合信息系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)，實現(xiàn)網(wǎng)上在線審核結(jié)算、實時監(jiān)控、即時自動匯總數(shù)據(jù)信息，以及省縣兩級新農(nóng)合信息平臺聯(lián)網(wǎng)運行，與蚌醫(yī)一附院、蚌醫(yī)二附院等省級醫(yī)療機構(gòu)和蚌埠所有二級以上公立醫(yī)療機構(gòu)開展出院即時結(jié)報工作，極大地方便了農(nóng)民就醫(yī)補償和結(jié)算。通過電話舉報、住院信息跟蹤等方式，有效防止了“新農(nóng)合資金流失”，保障了新農(nóng)合資金安全運行。然而，隨著新農(nóng)合的深入推進和基金規(guī)模的不斷擴大，五河縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金管理方面逐漸暴露出一些問題。在資金籌集環(huán)節(jié)，盡管參合率較高，但仍存在部分農(nóng)民參保積極性不高的情況，籌資難度依然存在，且籌資工作成本較高、效率較低。在基金使用過程中，存在醫(yī)療機構(gòu)不合理用藥、延長住院時間、克扣拖欠補償費用、冒名住院等問題，導(dǎo)致基金浪費和不合理支出。在基金監(jiān)管方面，雖然采取了一系列措施，但監(jiān)管體系仍不夠完善，存在監(jiān)管漏洞，難以有效防范基金風(fēng)險。這些問題不僅影響了新農(nóng)合制度的公平性和可持續(xù)性，也損害了農(nóng)民的切身利益，制約了五河縣農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的健康發(fā)展。因此，對五河縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金管理問題進行深入研究具有重要的現(xiàn)實意義。通過剖析基金管理中存在的問題，提出針對性的解決對策，有助于優(yōu)化基金管理流程，提高基金使用效率，確?；鸢踩?，從而完善五河縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，使其更好地發(fā)揮保障農(nóng)民健康、促進農(nóng)村經(jīng)濟社會發(fā)展的作用。同時，本研究也能為其他地區(qū)在新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金管理方面提供有益的參考和借鑒，推動我國農(nóng)村醫(yī)療保障事業(yè)的整體發(fā)展。1.2國內(nèi)外研究現(xiàn)狀在國外，農(nóng)村醫(yī)療保障制度有著不同的模式與發(fā)展歷程。以美國為例，其農(nóng)村醫(yī)療保障主要通過醫(yī)療救助制度（Medicaid）和醫(yī)療保險制度（Medicare）來實現(xiàn)對農(nóng)村居民的部分覆蓋。其中，醫(yī)療救助制度針對低收入人群，為他們提供免費或低成本的醫(yī)療服務(wù)；醫(yī)療保險制度則主要面向65歲以上的老年人，保障他們的醫(yī)療需求。德國實行的是法定醫(yī)療保險為主、私人醫(yī)療保險為輔的模式，農(nóng)村居民大多被納入法定醫(yī)療保險體系，由雇主和雇員共同繳費，確保了醫(yī)療保障的普遍性和公平性。日本通過建立國民健康保險制度，實現(xiàn)了對農(nóng)村居民的全面覆蓋，政府在其中發(fā)揮了重要的財政支持作用，保障了農(nóng)村居民能夠享受到基本的醫(yī)療服務(wù)。這些國外的農(nóng)村醫(yī)療保障模式在基金籌集、管理和使用方面積累了豐富的經(jīng)驗，如多元化的籌資渠道、嚴格的基金監(jiān)管機制以及科學(xué)的費用支付方式等，為我國新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金管理提供了有益的借鑒。國內(nèi)對于新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金管理的研究主要集中在以下幾個方面：一是籌資機制。孟宏斌等學(xué)者指出，國家應(yīng)加大對集體經(jīng)濟的投資傾斜，增強集體扶持新農(nóng)合的能力，并拓展籌資渠道，如鼓勵社會捐助、征收社會保障稅等，以擴大新農(nóng)合的資金來源。劉柏惠認為，各地應(yīng)依據(jù)當(dāng)?shù)亟?jīng)濟發(fā)展水平和農(nóng)民承受能力，合理構(gòu)建新農(nóng)合的籌資結(jié)構(gòu)，確?；I資的科學(xué)性和可行性。二是基金管理。劉強通過對山西省A縣的調(diào)研發(fā)現(xiàn)，新農(nóng)合基金管理存在人均繳費率偏低、財政補貼到賬不及時、補償水平偏低以及結(jié)余率偏高等問題，嚴重影響了基金的使用效率和保障效果。姚徹指出，部分試點縣存在基金管理不規(guī)范的現(xiàn)象，如醫(yī)院不合理用藥、延長住院時間、克扣拖欠補償費用、冒名住院等，暴露了資金管理的漏洞，威脅基金安全。三是基金監(jiān)管。卿篤偉認為，不法分子利用虛假發(fā)票套取基金、醫(yī)療機構(gòu)濫檢查亂用藥浪費基金、農(nóng)民套取基金以及鄉(xiāng)村干部出具虛假意外傷害原因證明等問題較為突出，嚴重損害了基金的安全和公平。完善基金監(jiān)管體系，加強對基金使用各個環(huán)節(jié)的監(jiān)督，成為保障新農(nóng)合基金安全運行的關(guān)鍵。盡管國內(nèi)外在農(nóng)村醫(yī)療保障制度和新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金管理方面取得了一定的研究成果，但仍存在一些不足之處。在國外研究中，由于各國國情和醫(yī)療保障體系差異較大，其經(jīng)驗在我國的適用性存在一定局限，不能完全照搬。國內(nèi)研究雖然對新農(nóng)合基金管理的各個環(huán)節(jié)進行了較為深入的分析，但在一些方面還需進一步完善。例如，在籌資機制研究方面，對于如何根據(jù)不同地區(qū)經(jīng)濟發(fā)展水平制定差異化的籌資政策，以及如何提高農(nóng)民的參保積極性，缺乏系統(tǒng)且針對性強的策略；在基金監(jiān)管研究中，雖然指出了存在的諸多問題，但對于如何構(gòu)建全方位、多層次、高效協(xié)同的監(jiān)管體系，尚未形成成熟的理論和實踐模式；在基金管理的整體研究中，對于如何平衡基金的安全性、效率性和公平性，以實現(xiàn)新農(nóng)合制度的可持續(xù)發(fā)展，還需要進一步深入探討。本研究將針對這些不足，以五河縣為具體研究對象，深入剖析新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金管理中存在的問題，并提出切實可行的解決對策，以期為完善我國新農(nóng)合基金管理提供有益的參考。1.3研究方法與創(chuàng)新點為全面、深入地剖析五河縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金管理問題，本研究將綜合運用多種研究方法，確保研究的科學(xué)性、系統(tǒng)性和針對性。文獻研究法：通過廣泛查閱國內(nèi)外關(guān)于新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金管理的學(xué)術(shù)論文、研究報告、政策文件等資料，梳理國內(nèi)外在該領(lǐng)域的研究現(xiàn)狀、理論基礎(chǔ)和實踐經(jīng)驗，了解新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金管理的發(fā)展歷程、存在問題及解決對策，為本文的研究提供堅實的理論支撐和豐富的研究思路。在梳理國內(nèi)研究現(xiàn)狀時，詳細分析了孟宏斌、劉強等學(xué)者在籌資機制、基金管理和基金監(jiān)管方面的研究成果，明確了已有研究的優(yōu)勢與不足，為本研究找準切入點。案例分析法：以五河縣作為具體研究案例，深入研究其新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金管理的實際情況。通過收集五河縣新農(nóng)合基金的籌資、使用、監(jiān)管等方面的數(shù)據(jù)資料，分析其在基金管理過程中存在的問題及原因，總結(jié)經(jīng)驗教訓(xùn)，進而提出具有針對性和可操作性的解決對策。例如，在分析五河縣新農(nóng)合基金使用問題時，通過具體案例指出醫(yī)療機構(gòu)不合理用藥、延長住院時間等現(xiàn)象對基金造成的浪費，為后續(xù)提出改進措施提供現(xiàn)實依據(jù)。實地調(diào)研法：深入五河縣相關(guān)部門、醫(yī)療機構(gòu)和農(nóng)村地區(qū)，與新農(nóng)合管理工作人員、醫(yī)護人員、參合農(nóng)民進行面對面交流和訪談，了解他們對新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金管理的看法、意見和建議，獲取第一手資料。通過實地調(diào)研，直觀感受五河縣新農(nóng)合基金管理在實際運行中的情況，發(fā)現(xiàn)一些文獻資料和案例分析中難以察覺的問題，使研究更貼近實際，提出的對策更具可行性。在研究視角上，本研究聚焦于五河縣這一特定地區(qū)，結(jié)合當(dāng)?shù)氐慕?jīng)濟發(fā)展水平、人口結(jié)構(gòu)、醫(yī)療衛(wèi)生資源等實際情況，深入剖析新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金管理問題，為地方政府制定針對性的政策提供參考。與以往一些宏觀層面的研究不同，這種微觀視角能夠更精準地把握問題的本質(zhì)和關(guān)鍵，提出更符合當(dāng)?shù)貙嶋H的解決方案。在研究方法運用上，將文獻研究、案例分析和實地調(diào)研有機結(jié)合，從理論到實踐，從宏觀到微觀，全方位、多層次地對五河縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金管理進行研究。這種綜合運用多種研究方法的方式，能夠相互印證、補充，使研究結(jié)果更具可靠性和說服力，避免了單一研究方法的局限性。二、五河縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金管理概述2.1新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度簡介新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，簡稱“新農(nóng)合”，是在2002年10月《中共中央、國務(wù)院關(guān)于進一步加強農(nóng)村衛(wèi)生工作的決定》的指導(dǎo)下建立起來的，由政府組織、引導(dǎo)、支持，農(nóng)民自愿參加，個人、集體和政府多方籌資，以大病統(tǒng)籌為主的農(nóng)民醫(yī)療互助共濟制度。這一制度旨在減輕農(nóng)民因疾病帶來的經(jīng)濟負擔(dān)，提高農(nóng)民的醫(yī)療保障水平，是我國社會保障體系的重要組成部分。新農(nóng)合制度具有顯著的特點。在籌資機制上，加大了政府的支持力度，形成了個人繳費、集體扶持和政府資助相結(jié)合的模式。以五河縣為例，2018年新農(nóng)合籌資標準為個人180元，財政補助490元，充分體現(xiàn)了政府在新農(nóng)合籌資中的重要作用，這種多方籌資模式拓寬了資金來源渠道，為新農(nóng)合制度的運行提供了堅實的資金保障。在保障重點上，突出以大病統(tǒng)籌為主，兼顧受益面。它將重點放在解決農(nóng)民因患大病而導(dǎo)致的貧困問題上，同時也關(guān)注農(nóng)民日常的醫(yī)療需求，使更多農(nóng)民能夠從中受益。在統(tǒng)籌層次方面，以縣為單位進行統(tǒng)籌，相比以往提高了統(tǒng)籌層次，增強了抗風(fēng)險和監(jiān)管能力。以縣為統(tǒng)籌單位，能夠集中調(diào)配資源，更好地應(yīng)對大規(guī)模疾病風(fēng)險，同時便于統(tǒng)一管理和監(jiān)督基金的使用，提高基金使用效率。在制度設(shè)計上，明確農(nóng)民自愿參加原則，賦予農(nóng)民知情、監(jiān)管的權(quán)力，提高了制度的公開、公平和公正性。農(nóng)民可以根據(jù)自身情況自主選擇是否參加新農(nóng)合，并且有權(quán)了解新農(nóng)合基金的使用情況和相關(guān)政策，對新農(nóng)合的運行進行監(jiān)督，確保制度切實維護自身利益。此外，政府負責(zé)和指導(dǎo)建立組織協(xié)調(diào)機構(gòu)、經(jīng)辦機構(gòu)和監(jiān)督管理機構(gòu)，加強領(lǐng)導(dǎo)、管理和監(jiān)督，克服了傳統(tǒng)合作醫(yī)療管理松散、粗放的不足。同時，建立醫(yī)療救助制度，照顧到了弱勢人群的特殊情況，進一步體現(xiàn)了制度的公平性和人文關(guān)懷。新農(nóng)合制度的目標緊密圍繞著保障農(nóng)民健康和促進農(nóng)村發(fā)展。其核心目標是解決農(nóng)民“因病致貧”“因病返貧”問題，通過提供醫(yī)療費用補償，減輕農(nóng)民的醫(yī)療負擔(dān)，使農(nóng)民在患病時能夠及時得到治療，避免因高額醫(yī)療費用陷入貧困。以五河縣的實際情況來看，新農(nóng)合的實施使眾多患病農(nóng)民得到了經(jīng)濟上的支持，有效緩解了因病帶來的經(jīng)濟壓力，保障了農(nóng)民的基本生活。該制度致力于提高農(nóng)民的健康水平，通過改善農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生條件、提供醫(yī)療保障，鼓勵農(nóng)民積極就醫(yī)，早發(fā)現(xiàn)、早治療疾病，增強農(nóng)民的健康意識和自我保健能力，促進農(nóng)村居民整體健康素質(zhì)的提升。從長遠來看，新農(nóng)合制度有利于促進農(nóng)村經(jīng)濟社會的穩(wěn)定發(fā)展。農(nóng)民健康得到保障，能夠更好地投入到農(nóng)業(yè)生產(chǎn)和農(nóng)村經(jīng)濟活動中，提高勞動生產(chǎn)率，推動農(nóng)村經(jīng)濟發(fā)展，同時也有助于維護農(nóng)村社會的和諧穩(wěn)定，為農(nóng)村的可持續(xù)發(fā)展創(chuàng)造良好的環(huán)境。2.2五河縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金管理體系構(gòu)成五河縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金管理體系涵蓋了多個關(guān)鍵組成部分，各部分相互協(xié)作、相互制約，共同保障基金的有效管理和安全運行。在組織架構(gòu)中，五河縣成立了專門的新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理委員會，該委員會由縣政府領(lǐng)導(dǎo)牽頭，成員包括縣財政局、衛(wèi)生局、民政局、物價局、審計局等多個部門。其主要職責(zé)是全面領(lǐng)導(dǎo)和統(tǒng)籌協(xié)調(diào)全縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作，制定基金管理的相關(guān)政策、規(guī)劃和總體方案，確定年度收費標準、支付標準及收繳管理辦法，對基金管理中的重大事項進行決策，并負責(zé)對全縣新農(nóng)合工作進行組織實施和監(jiān)督檢查。以制定年度籌資標準為例，管理委員會需綜合考慮五河縣的經(jīng)濟發(fā)展水平、農(nóng)民收入狀況、醫(yī)療費用增長趨勢等因素，合理確定個人繳費和財政補助標準，確?；鸹I集既能夠滿足農(nóng)民的醫(yī)療保障需求，又在農(nóng)民和政府的承受范圍之內(nèi)。五河縣設(shè)立了新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理中心作為經(jīng)辦機構(gòu)，具體承擔(dān)新農(nóng)合基金的日常管理和業(yè)務(wù)運作職責(zé)。該中心負責(zé)基金的籌集、核算、支付和會計核算等工作，建立健全基金財務(wù)管理制度，確保基金收支的規(guī)范和準確。在基金籌集環(huán)節(jié)，管理中心積極與各鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府、相關(guān)部門溝通協(xié)調(diào)，及時掌握農(nóng)民參合信息和籌資進度，督促各鄉(xiāng)鎮(zhèn)按時完成籌資任務(wù)。在基金支付方面，嚴格審核醫(yī)療機構(gòu)提交的報銷申請，對報銷憑證的真實性、合法性和合規(guī)性進行細致審查，確?；鹬Ц稖蚀_無誤。同時，管理中心還負責(zé)與定點醫(yī)療機構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議，對定點醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)行為進行監(jiān)督和管理，定期對定點醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療費用、服務(wù)質(zhì)量等進行考核評估，規(guī)范其診療行為，防止不合理醫(yī)療費用的發(fā)生，保障基金的合理使用。如發(fā)現(xiàn)某定點醫(yī)療機構(gòu)存在過度醫(yī)療行為，管理中心將依據(jù)服務(wù)協(xié)議進行處罰，并要求其限期整改。各鄉(xiāng)鎮(zhèn)也設(shè)立了相應(yīng)的新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)，負責(zé)本鄉(xiāng)鎮(zhèn)新農(nóng)合的宣傳發(fā)動、組織實施、參合農(nóng)民信息登記與變更、籌資收繳等工作。鄉(xiāng)鎮(zhèn)經(jīng)辦機構(gòu)在新農(nóng)合基金管理中起著承上啟下的關(guān)鍵作用，一方面，通過多種形式向農(nóng)民宣傳新農(nóng)合政策，提高農(nóng)民對新農(nóng)合的認知度和參保積極性；另一方面，認真做好參合農(nóng)民的信息采集和整理工作，確保信息的準確性和完整性，為基金管理提供可靠的數(shù)據(jù)支持。在籌資收繳過程中，鄉(xiāng)鎮(zhèn)經(jīng)辦機構(gòu)工作人員走村入戶，耐心向農(nóng)民講解參保政策和繳費流程，協(xié)助農(nóng)民完成繳費手續(xù)，對特殊困難群體，積極落實相關(guān)減免政策，確保他們能夠順利參保。五河縣建立了完善的監(jiān)督體系，對新農(nóng)合基金管理進行全方位監(jiān)督。成立了由人大、政協(xié)、紀檢監(jiān)察、審計等部門組成的監(jiān)督委員會，定期對基金的收支、使用情況進行審計和監(jiān)督，確?；鸢踩Ｈ舜?、政協(xié)通過聽取工作報告、開展專項調(diào)研等方式，對新農(nóng)合基金管理工作進行監(jiān)督，提出意見和建議，促進基金管理工作的改進和完善。紀檢監(jiān)察部門對基金管理中的違規(guī)違紀行為進行嚴肅查處，追究相關(guān)人員的責(zé)任，維護基金管理的嚴肅性和公正性。審計部門則按照相關(guān)法律法規(guī)和審計準則，定期對新農(nóng)合基金進行審計，檢查基金的收支是否合規(guī)、賬目是否清晰、內(nèi)部控制制度是否健全有效等，及時發(fā)現(xiàn)和糾正存在的問題，防范基金風(fēng)險。除了政府部門的監(jiān)督，五河縣還鼓勵社會監(jiān)督，通過設(shè)立舉報電話、舉報郵箱等方式，接受農(nóng)民群眾和社會各界對新農(nóng)合基金管理的監(jiān)督，對舉報屬實的給予一定獎勵，充分調(diào)動社會力量參與基金監(jiān)督的積極性。2.3五河縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金管理的現(xiàn)狀在籌資方面，五河縣積極貫徹落實國家和省級新農(nóng)合籌資政策，形成了以農(nóng)民個人繳費、政府財政補助為主，集體扶持、社會捐贈等為輔的多元化籌資機制。近年來，隨著經(jīng)濟社會的發(fā)展和醫(yī)療保障水平的提升，新農(nóng)合籌資標準不斷提高。以2018年為例，五河縣新農(nóng)合籌資標準為個人180元，財政補助490元，這一標準的制定充分考慮了當(dāng)?shù)剞r(nóng)民的收入水平和醫(yī)療費用增長趨勢，旨在為新農(nóng)合基金提供充足的資金來源，以更好地滿足農(nóng)民的醫(yī)療保障需求。全縣當(dāng)年籌集到位（含利息）新農(nóng)合基金33907.49萬元，其中中央財政補助15170萬元，省財政補助8290萬元，農(nóng)民個人繳費9354.18萬元，農(nóng)村醫(yī)療救助轉(zhuǎn)入807.96萬元，利息285.3萬元。從籌資結(jié)構(gòu)來看，政府財政補助在基金總額中占據(jù)較大比重，充分體現(xiàn)了政府在新農(nóng)合制度中的主導(dǎo)作用和對農(nóng)村醫(yī)療保障的重視。然而，在實際籌資過程中，也面臨一些挑戰(zhàn)。部分農(nóng)民由于對新農(nóng)合政策的認識不足、經(jīng)濟困難等原因，參保積極性不高，存在一定的籌資難度。盡管五河縣通過多種方式進行政策宣傳和動員，如組織鄉(xiāng)鎮(zhèn)干部和村干部走村入戶宣傳、利用廣播、電視、網(wǎng)絡(luò)等媒體進行廣泛宣傳，但仍有少數(shù)農(nóng)民對新農(nóng)合持觀望態(tài)度，不愿意參保。在基金使用方面，五河縣根據(jù)當(dāng)?shù)氐募膊∽V、醫(yī)療服務(wù)需求和基金承受能力，制定了科學(xué)合理的補償方案，以確?；鹉軌蛴行в糜谵r(nóng)民的醫(yī)療費用補償?；鹬饕糜谧≡貉a償、門診統(tǒng)籌補償、大額門診補償、住院分娩補償?shù)确矫妗?018年1-4月份，五河縣新農(nóng)合基金共支出2116.13萬元，占當(dāng)年籌資總額的23.9%，占累計基金總額的20.8%。其中住院補償支出1857.28萬元，占總支出的87.8%，這表明住院費用補償是基金支出的主要部分，反映了新農(nóng)合以大病統(tǒng)籌為主的保障重點；門診統(tǒng)籌補償支出176.33萬元，占總支出的8.3%，門診統(tǒng)籌補償?shù)脑O(shè)置，使農(nóng)民在日常門診就醫(yī)時也能得到一定的費用補償，提高了參合農(nóng)民的受益面；大額門診支出48.15萬元，占總支出的2.3%，主要用于補償患有慢性病、特殊疾病等需要長期門診治療的患者的費用；住院分娩支出34.37萬元，占總支出的1.6%，通過對住院分娩的費用補償，鼓勵產(chǎn)婦到正規(guī)醫(yī)療機構(gòu)分娩，保障母嬰健康。全縣新農(nóng)合累計受益152500人次，其中住院補償11801人次，門診補償138910人次，住院分娩補償1048人次，慢性病補償741人次。從基金使用情況來看，五河縣新農(nóng)合基金在保障農(nóng)民醫(yī)療需求方面發(fā)揮了積極作用，但也存在一些不合理使用的現(xiàn)象。部分醫(yī)療機構(gòu)存在過度醫(yī)療行為，如不合理用藥、濫檢查、延長住院時間等，導(dǎo)致醫(yī)療費用不合理增長，增加了基金的支付壓力。一些醫(yī)療機構(gòu)為了追求經(jīng)濟利益，給患者開具不必要的藥品和檢查項目，甚至存在將普通疾病診斷為大病以獲取更多補償?shù)那闆r。在基金結(jié)余方面，五河縣注重基金的安全和可持續(xù)性，合理控制基金結(jié)余水平?；鸾Y(jié)余是保障新農(nóng)合制度穩(wěn)定運行的重要儲備，能夠應(yīng)對突發(fā)疾病流行、醫(yī)療費用大幅上漲等情況。截至2018年4月底，五河縣新農(nóng)合基金有一定的結(jié)余，這為后續(xù)的基金支付提供了一定的緩沖空間，確保在遇到特殊情況時，能夠及時足額地為參合農(nóng)民提供醫(yī)療費用補償。然而，基金結(jié)余也并非越多越好，過高的基金結(jié)余意味著部分基金未能得到有效利用，可能會影響農(nóng)民的受益水平和新農(nóng)合制度的保障效果。如果基金結(jié)余過多，說明在基金使用過程中，可能存在補償標準設(shè)置不合理、報銷流程繁瑣等問題，導(dǎo)致農(nóng)民無法充分享受應(yīng)有的醫(yī)療保障待遇。因此，五河縣在基金管理過程中，需要不斷優(yōu)化基金使用策略，在確?；鸢踩那疤嵯?，提高基金使用效率，合理控制基金結(jié)余，使基金能夠更好地發(fā)揮保障農(nóng)民健康的作用。三、五河縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金管理存在的問題3.1基金籌集環(huán)節(jié)的困境3.1.1農(nóng)民參保積極性不高部分農(nóng)民對新型農(nóng)村合作醫(yī)療政策的認知存在嚴重不足。他們對新農(nóng)合的保障范圍、報銷流程、補償標準等關(guān)鍵內(nèi)容了解甚少，甚至存在諸多誤解。一些農(nóng)民片面地認為，新農(nóng)合只是政府的一項普通福利政策，與自己的實際生活關(guān)聯(lián)不大，參與其中并不能給自己帶來實質(zhì)性的好處。還有部分農(nóng)民存在短視思維，過于關(guān)注眼前利益，擔(dān)心自己身體健康，繳納了參保費用卻用不上，白白浪費錢財。五河縣曾在某鄉(xiāng)鎮(zhèn)進行的一項調(diào)查顯示，超過30%的農(nóng)民表示對新農(nóng)合政策只是“聽說過，但不太清楚具體內(nèi)容”，這充分反映出農(nóng)民對新農(nóng)合政策的認知程度較低，嚴重影響了他們的參保積極性。經(jīng)濟負擔(dān)擔(dān)憂是導(dǎo)致農(nóng)民參保積極性不高的重要因素之一。隨著新農(nóng)合籌資標準的逐年提高，部分農(nóng)民，尤其是經(jīng)濟條件較差的家庭，感到繳費壓力逐漸增大。以五河縣為例，2018年新農(nóng)合個人繳費標準為180元，對于一些年收入較低的農(nóng)村家庭來說，這無疑是一筆不小的開支。在走訪五河縣多個村莊時發(fā)現(xiàn)，一些貧困家庭表示，每年繳納的新農(nóng)合費用，在家庭支出中占據(jù)了一定比例，對家庭的經(jīng)濟狀況產(chǎn)生了一定的影響。在面對家庭的其他必要開支，如子女教育、日常生活開銷等時，他們往往會對新農(nóng)合繳費產(chǎn)生猶豫，甚至選擇放棄參保。新農(nóng)合的保障水平與農(nóng)民的期望之間存在差距，這也在一定程度上降低了農(nóng)民的參保意愿。盡管新農(nóng)合以大病統(tǒng)籌為主，但在實際運行中，對于一些重大疾病，農(nóng)民仍需承擔(dān)較高的醫(yī)療費用。部分農(nóng)民反映，在遇到重大疾病時，即使有新農(nóng)合的報銷，自己仍需支付數(shù)萬元甚至更多的費用，這對于普通農(nóng)戶來說，是難以承受的經(jīng)濟負擔(dān)。新農(nóng)合在一些常見病、多發(fā)病的報銷比例和范圍上也存在一定的局限性，農(nóng)民在看病時依然需要承擔(dān)較大的經(jīng)濟壓力。一些常見的慢性病治療費用，新農(nóng)合的報銷比例較低，農(nóng)民需要自費承擔(dān)大部分費用，這使得農(nóng)民對新農(nóng)合的保障效果產(chǎn)生質(zhì)疑，進而影響了參保積極性。報銷流程復(fù)雜繁瑣也是農(nóng)民參保積極性不高的原因之一。不少農(nóng)民反映，在報銷醫(yī)療費用時，需要準備大量的材料，如病歷、發(fā)票、費用清單等，且審批時間長，有時甚至需要等待數(shù)月才能拿到報銷款項。對于一些急需用錢治病的家庭來說，這種不確定性和漫長的等待時間讓他們感到焦慮和無助，降低了他們對新農(nóng)合的信任度和滿意度。在五河縣的一些偏遠農(nóng)村地區(qū)，由于交通不便，農(nóng)民前往相關(guān)部門辦理報銷手續(xù)需要耗費大量的時間和精力，這也使得他們對參保產(chǎn)生抵觸情緒。3.1.2籌資渠道單一目前，五河縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金的籌資渠道主要依賴個人繳費和政府補貼，社會資本參與嚴重不足，這種單一的籌資模式給基金的穩(wěn)定籌集和可持續(xù)發(fā)展帶來了諸多挑戰(zhàn)。個人繳費是新農(nóng)合基金的重要組成部分，但如前文所述，部分農(nóng)民由于經(jīng)濟條件限制、參保意愿不高等原因，繳費積極性不高，這在一定程度上影響了基金的籌集規(guī)模。一些貧困家庭難以承擔(dān)逐年增長的繳費金額，導(dǎo)致參保人數(shù)不穩(wěn)定，進而影響基金的穩(wěn)定性。政府補貼在新農(nóng)合基金中占據(jù)較大比重，對基金的正常運轉(zhuǎn)起著關(guān)鍵作用。然而，隨著新農(nóng)合保障水平的提高和覆蓋范圍的擴大，對資金的需求也日益增加，僅依靠政府財政補貼，財政壓力逐漸增大，難以滿足新農(nóng)合基金不斷增長的需求。特別是在經(jīng)濟發(fā)展相對滯后的地區(qū)，地方財政收入有限，在承擔(dān)新農(nóng)合補貼的同時，還需兼顧其他民生領(lǐng)域的支出，財政負擔(dān)更為沉重，這可能導(dǎo)致政府補貼不能及時足額到位，影響新農(nóng)合基金的正常運行。相比之下，社會資本在新農(nóng)合基金籌資中的參與度極低。目前，五河縣新農(nóng)合基金的籌集幾乎沒有引入社會捐贈、企業(yè)贊助等社會資本，缺乏多元化的資金來源渠道。在一些地區(qū)，通過鼓勵企業(yè)和社會組織捐贈、設(shè)立新農(nóng)合專項基金等方式，成功拓寬了籌資渠道，提高了基金的保障能力。但在五河縣，由于缺乏相應(yīng)的政策引導(dǎo)和激勵機制，社會資本參與新農(nóng)合的積極性不高，未能充分發(fā)揮社會資本在新農(nóng)合基金籌資中的作用。這種籌資渠道單一的現(xiàn)狀，使得新農(nóng)合基金的抗風(fēng)險能力較弱，一旦遇到突發(fā)公共衛(wèi)生事件、醫(yī)療費用大幅上漲等情況，基金可能面臨支付困難的風(fēng)險，難以滿足農(nóng)民日益增長的醫(yī)療保障需求，制約了新農(nóng)合制度的可持續(xù)發(fā)展。3.2基金使用過程的不合理現(xiàn)象3.2.1醫(yī)療費用不合理增長在五河縣，醫(yī)療機構(gòu)的過度醫(yī)療行為成為導(dǎo)致醫(yī)療費用不合理增長、基金浪費的突出問題。以五河縣某鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為例，在對其新農(nóng)合報銷數(shù)據(jù)進行分析時發(fā)現(xiàn)，部分醫(yī)生存在不合理用藥的情況。對于一些普通感冒患者，醫(yī)生不僅開具了常規(guī)的感冒藥，還額外搭配了多種高價的抗生素和輔助藥品，而這些藥品并非治療普通感冒所必需。根據(jù)統(tǒng)計，在一個月內(nèi)，該鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院因不合理用藥導(dǎo)致的醫(yī)療費用增加了約5000元，這些不合理支出最終都由新農(nóng)合基金承擔(dān)。一些醫(yī)療機構(gòu)還存在濫檢查的現(xiàn)象。某縣級醫(yī)院在為一位參保患者進行常規(guī)體檢時，除了必要的檢查項目外，還擅自增加了多項不必要的高端檢查，如全身PET-CT掃描等，導(dǎo)致醫(yī)療費用大幅攀升。該患者的體檢費用原本預(yù)計在500元左右，但由于醫(yī)院的過度檢查，最終費用達到了3000多元，其中大部分費用通過新農(nóng)合基金報銷，造成了基金的嚴重浪費。藥品價格虛高也是導(dǎo)致醫(yī)療費用不合理增長的重要因素。在五河縣的藥品市場中，部分藥品的價格遠遠超出了其合理價值。一些常用藥品，如治療高血壓的某品牌降壓藥，在市場上的價格比同類藥品高出30%-50%。這是因為藥品從生產(chǎn)廠家到醫(yī)療機構(gòu)的流通環(huán)節(jié)中，存在層層加價的現(xiàn)象。藥品生產(chǎn)企業(yè)將藥品以較低價格賣給一級代理商，一級代理商再以較高價格轉(zhuǎn)賣給二級代理商，經(jīng)過多個中間環(huán)節(jié)后，藥品到達醫(yī)療機構(gòu)時價格已經(jīng)大幅上漲。而醫(yī)療機構(gòu)在采購藥品時，往往缺乏有效的價格談判機制和成本控制意識，直接將高價藥品采購進來并提供給患者，最終由新農(nóng)合基金為這些虛高的藥品價格買單。在對五河縣多家醫(yī)療機構(gòu)的藥品采購價格進行調(diào)查后發(fā)現(xiàn)，平均每盒該品牌降壓藥的采購價格比市場合理價格高出10-15元。按每年該藥品在五河縣醫(yī)療機構(gòu)的使用量為10萬盒計算，僅此一種藥品就導(dǎo)致新農(nóng)合基金多支出100-150萬元。這些不合理的醫(yī)療費用增長，嚴重影響了新農(nóng)合基金的使用效率，使得有限的基金無法充分發(fā)揮保障農(nóng)民醫(yī)療需求的作用，損害了廣大參合農(nóng)民的利益。3.2.2報銷比例與范圍不合理五河縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療的報銷比例設(shè)置存在不夠科學(xué)的問題，這在一定程度上影響了農(nóng)民的受益程度。對于一些常見疾病，如感冒、咳嗽等，門診報銷比例相對較低。以某村衛(wèi)生室為例，參合農(nóng)民在該衛(wèi)生室看門診，藥費報銷比例僅為30%，這意味著農(nóng)民需要自付70%的費用。對于一些經(jīng)濟條件較差的家庭來說，這仍然是一筆不小的開支，導(dǎo)致部分農(nóng)民在患病時可能因經(jīng)濟原因而選擇不就醫(yī)或延遲就醫(yī)，影響身體健康。在住院報銷方面，雖然整體報銷比例在不斷提高，但對于一些高額的醫(yī)療費用，農(nóng)民仍需承擔(dān)較大的負擔(dān)。如某農(nóng)民因患心臟病在縣級醫(yī)院住院治療，總醫(yī)療費用為5萬元，經(jīng)過新農(nóng)合報銷后，個人仍需支付2萬元左右。這對于年收入僅3-4萬元的普通農(nóng)村家庭來說，經(jīng)濟壓力巨大，難以承受，新農(nóng)合的保障作用未能充分體現(xiàn)。報銷范圍過窄也是五河縣新農(nóng)合存在的一個突出問題。一些常見的慢性病，如糖尿病、高血壓等，其治療過程需要長期服用藥物和進行定期檢查，但部分治療費用卻不在新農(nóng)合報銷范圍內(nèi)。某糖尿病患者每月的藥物治療費用約為500元，由于部分藥物不在報銷目錄中，患者每月只能報銷100-200元，其余費用需自行承擔(dān)，這給患者家庭帶來了長期的經(jīng)濟負擔(dān)。一些特殊的醫(yī)療服務(wù)項目，如康復(fù)治療、心理咨詢等，也未被納入新農(nóng)合報銷范圍。對于一些因意外事故導(dǎo)致身體殘疾的農(nóng)民，康復(fù)治療對于他們的身體恢復(fù)至關(guān)重要，但由于康復(fù)治療費用不能報銷，許多家庭因經(jīng)濟原因無法為患者提供足夠的康復(fù)治療，影響患者的康復(fù)效果和生活質(zhì)量。隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，一些新的治療方法和藥品逐漸出現(xiàn)，但由于新農(nóng)合報銷目錄更新不及時，這些新的治療手段和藥品往往不能及時納入報銷范圍，導(dǎo)致農(nóng)民在選擇治療方案時受到限制，無法享受到最新的醫(yī)療技術(shù)成果，也降低了新農(nóng)合的保障水平和吸引力。3.3基金監(jiān)管的薄弱環(huán)節(jié)3.3.1監(jiān)管體系不完善五河縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金監(jiān)管主體較為單一，主要依賴政府相關(guān)部門進行監(jiān)管，缺乏多部門協(xié)同監(jiān)管機制。目前，雖然成立了由人大、政協(xié)、紀檢監(jiān)察、審計等部門組成的監(jiān)督委員會，但在實際運作中，各部門之間的協(xié)同合作不夠緊密，信息溝通不暢，未能形成有效的監(jiān)管合力。在對定點醫(yī)療機構(gòu)的檢查中，衛(wèi)生部門主要關(guān)注醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和規(guī)范，審計部門側(cè)重于基金財務(wù)收支的合規(guī)性審計，而紀檢監(jiān)察部門則重點監(jiān)督是否存在違規(guī)違紀行為。由于各部門之間缺乏有效的信息共享和協(xié)調(diào)配合，導(dǎo)致一些問題不能及時被發(fā)現(xiàn)和處理。某定點醫(yī)療機構(gòu)存在過度醫(yī)療和不合理收費的問題，衛(wèi)生部門在檢查中發(fā)現(xiàn)了醫(yī)療服務(wù)不規(guī)范的情況，但未及時與審計部門和紀檢監(jiān)察部門溝通，使得該醫(yī)療機構(gòu)的違規(guī)行為未能得到及時糾正，基金損失未能及時追回。內(nèi)部監(jiān)管制度也存在不健全的情況。新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)在基金管理過程中，內(nèi)部審計和風(fēng)險防控機制不完善，對基金的籌集、使用和結(jié)余等環(huán)節(jié)缺乏有效的監(jiān)督和管理。一些工作人員對基金管理的風(fēng)險意識淡薄，在工作中存在違規(guī)操作的現(xiàn)象，如審核報銷憑證時不嚴格，導(dǎo)致一些虛假報銷得以通過；在基金財務(wù)管理中，存在賬目不清、資金挪用等問題。五河縣新農(nóng)合管理中心曾出現(xiàn)過工作人員將基金利息收入未及時入賬的情況，嚴重影響了基金的安全和正常使用。此外，對工作人員的績效考核和責(zé)任追究機制不健全，對于工作中出現(xiàn)的失誤和違規(guī)行為，未能及時進行責(zé)任追究，導(dǎo)致一些問題屢禁不止，影響了基金監(jiān)管的效果和公信力。3.3.2信息化監(jiān)管手段落后在五河縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金監(jiān)管過程中，信息化程度較低，難以實現(xiàn)實時動態(tài)監(jiān)管。雖然建立了新型農(nóng)村合作醫(yī)療信息管理中心，實現(xiàn)了全縣定點醫(yī)院與縣新農(nóng)合平臺的全面對接，但在實際監(jiān)管中，信息系統(tǒng)的功能還不夠完善，數(shù)據(jù)的準確性和及時性存在問題。一些醫(yī)療機構(gòu)在錄入患者信息和醫(yī)療費用數(shù)據(jù)時，存在錯誤或遺漏的情況，導(dǎo)致監(jiān)管部門無法準確掌握基金的使用情況。某醫(yī)院在錄入一位患者的住院費用時，將部分檢查項目的費用重復(fù)錄入，使得該患者的報銷費用虛增，但由于信息系統(tǒng)未能及時發(fā)現(xiàn)和糾正這一錯誤，導(dǎo)致新農(nóng)合基金多支付了費用。信息系統(tǒng)之間的互聯(lián)互通存在障礙。五河縣新農(nóng)合信息系統(tǒng)與其他相關(guān)部門的信息系統(tǒng)，如醫(yī)保部門、衛(wèi)生部門、公安部門等，未能實現(xiàn)有效對接和數(shù)據(jù)共享。這使得監(jiān)管部門在對基金進行監(jiān)管時，無法及時獲取其他部門的相關(guān)信息，難以對基金使用的真實性和合法性進行全面審查。在對異地就醫(yī)報銷的監(jiān)管中，由于無法與外地醫(yī)療機構(gòu)的信息系統(tǒng)進行實時對接，難以核實患者就醫(yī)的真實性和醫(yī)療費用的合理性，容易出現(xiàn)騙保等問題。由于信息化監(jiān)管手段落后，監(jiān)管部門難以對基金的使用情況進行實時監(jiān)測和分析，無法及時發(fā)現(xiàn)潛在的風(fēng)險和問題，只能在事后進行檢查和處理，導(dǎo)致基金監(jiān)管的效率低下，無法有效保障基金的安全運行。四、案例分析：五河縣典型鄉(xiāng)鎮(zhèn)基金管理問題實例4.1申集鎮(zhèn)基金管理問題及影響申集鎮(zhèn)在新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金管理過程中暴露出一系列問題，對農(nóng)民切身利益和基金的穩(wěn)定運行產(chǎn)生了負面影響。資金賬目混亂是申集鎮(zhèn)基金管理的突出問題之一。在對申集鎮(zhèn)新農(nóng)合基金賬目進行審查時發(fā)現(xiàn)，部分賬目記錄不清晰，存在賬目涂改、數(shù)據(jù)不一致的情況。一些資金的收支明細未詳細記錄，導(dǎo)致難以準確追溯資金流向。在一筆大額的基金支出記錄中，用途標注為“醫(yī)療費用報銷”，但未明確具體的報銷對象、報銷項目和金額明細。這使得監(jiān)管部門在審計和監(jiān)督時，無法準確判斷該筆資金的使用是否合理合規(guī)，增加了基金管理的風(fēng)險。賬目混亂還導(dǎo)致財務(wù)報表數(shù)據(jù)失真，無法真實反映新農(nóng)合基金的實際收支和結(jié)余情況，影響了決策層對基金運行狀況的準確判斷，可能導(dǎo)致決策失誤。報銷流程不規(guī)范也給農(nóng)民帶來了諸多不便。在申集鎮(zhèn)，部分報銷環(huán)節(jié)存在手續(xù)繁瑣、審批時間長的問題。農(nóng)民在申請報銷時，需要填寫大量復(fù)雜的表格，提交多種證明材料，如病歷、發(fā)票、費用清單、身份證明等，且這些材料要求格式規(guī)范、內(nèi)容完整，稍有差錯就可能導(dǎo)致報銷申請被退回。一位農(nóng)民因在填寫報銷表格時，將家庭住址填寫錯誤，盡管其他材料齊全，報銷申請仍被擱置了近一個月。審批流程也較為冗長，從提交報銷申請到最終拿到報銷款項，往往需要數(shù)月時間。對于一些急需資金治病的農(nóng)民來說，這無疑是雪上加霜，嚴重影響了他們對新農(nóng)合制度的信任和滿意度。一些工作人員在審核報銷申請時，存在主觀隨意性，對報銷標準的把握不一致，導(dǎo)致同樣的病情、同樣的醫(yī)療費用，不同的農(nóng)民得到的報銷金額卻相差較大，損害了新農(nóng)合制度的公平性。冒名頂替報銷現(xiàn)象在申集鎮(zhèn)也時有發(fā)生。個別農(nóng)民為了獲取更多的報銷利益，將自己的新農(nóng)合醫(yī)療卡借給他人使用，或者冒用他人身份信息進行報銷。某村村民張某將自己的醫(yī)療卡借給鄰居李某使用，李某在住院時冒用張某的身份，報銷了數(shù)千元的醫(yī)療費用。這種行為不僅嚴重違反了新農(nóng)合的規(guī)定，也導(dǎo)致基金被不合理使用，損害了其他參合農(nóng)民的利益，破壞了新農(nóng)合制度的公平性和公正性。冒名頂替報銷還容易引發(fā)其他問題，如虛假病歷、虛構(gòu)醫(yī)療費用等，進一步加劇了基金管理的難度和風(fēng)險。這些基金管理問題對農(nóng)民和基金運行產(chǎn)生了嚴重的影響。對農(nóng)民而言，報銷流程不規(guī)范和冒名頂替報銷等問題，導(dǎo)致真正需要醫(yī)療費用補償?shù)霓r(nóng)民無法及時、足額地獲得報銷，增加了他們的醫(yī)療負擔(dān)，影響了他們的就醫(yī)積極性和健康權(quán)益。一些農(nóng)民因報銷困難，在患病時選擇放棄治療或拖延治療，導(dǎo)致病情加重，給家庭帶來更大的經(jīng)濟和精神壓力。對基金運行來說，資金賬目混亂和冒名頂替報銷等問題，使得基金的使用效率低下，浪費嚴重，甚至可能導(dǎo)致基金出現(xiàn)虧空，影響新農(nóng)合制度的可持續(xù)發(fā)展。如果這些問題得不到及時解決，將動搖新農(nóng)合制度的根基，損害廣大農(nóng)民的切身利益，阻礙農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的健康發(fā)展。4.2臨北回族鄉(xiāng)基金管理問題及原因剖析臨北回族鄉(xiāng)在新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金管理中，籌資工作面臨著諸多挑戰(zhàn)。盡管通過召開征繳動員會、業(yè)務(wù)培訓(xùn)會，制定工作方案，分解目標任務(wù)，并成立工作領(lǐng)導(dǎo)小組等措施來推進籌資工作，但仍存在一些問題。部分農(nóng)民對新農(nóng)合政策的認知依然有限，宣傳工作雖通過標語、橫幅、發(fā)放宣傳單等方式開展，但效果仍有提升空間。一些農(nóng)民對參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的意義和繳費報補有關(guān)政策理解不深，導(dǎo)致參保積極性不高。在2017年新農(nóng)合籌資工作中，截至一定階段，全鄉(xiāng)雖已累計征收新農(nóng)合資金258.1萬，占總?cè)蝿?wù)的70%，但仍有30%的任務(wù)尚未完成，這反映出籌資工作存在一定難度。從原因上看，宣傳方式可能較為傳統(tǒng)，缺乏針對性和創(chuàng)新性，未能深入農(nóng)民內(nèi)心，使農(nóng)民真正認識到新農(nóng)合的重要性和價值。部分農(nóng)民受傳統(tǒng)觀念和經(jīng)濟條件的限制，對未來醫(yī)療風(fēng)險的認識不足，更注重眼前的經(jīng)濟利益，認為繳納參合費用是一種負擔(dān)，而忽視了新農(nóng)合在防范重大疾病風(fēng)險方面的作用?；鹗褂眯史矫妫R北回族鄉(xiāng)存在一些不合理現(xiàn)象。部分醫(yī)療機構(gòu)在診療過程中，存在過度醫(yī)療行為，如不合理用藥、濫檢查等，導(dǎo)致醫(yī)療費用不合理增長，基金浪費嚴重。一些醫(yī)生為了追求經(jīng)濟利益，給患者開具高價藥品和不必要的檢查項目，增加了患者的醫(yī)療負擔(dān)，也浪費了新農(nóng)合基金。這背后的原因主要是醫(yī)療機構(gòu)的績效考核機制不完善，過于注重經(jīng)濟指標，導(dǎo)致醫(yī)生在診療過程中忽視了患者的實際需求和醫(yī)療成本控制。對醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)管力度不足，缺乏有效的監(jiān)督和約束機制，使得過度醫(yī)療行為難以得到及時糾正。在基金監(jiān)管環(huán)節(jié)，臨北回族鄉(xiāng)同樣存在薄弱之處。內(nèi)部監(jiān)管制度不夠健全，對基金的籌集、使用和結(jié)余等環(huán)節(jié)缺乏有效的監(jiān)督和管理。工作人員在審核報銷申請時，可能存在審核不嚴格的情況，導(dǎo)致一些不符合報銷條件的費用被報銷，造成基金損失。對工作人員的培訓(xùn)和教育不足，使其業(yè)務(wù)能力和責(zé)任意識不強，無法有效履行監(jiān)管職責(zé)。外部監(jiān)管方面，缺乏多部門協(xié)同監(jiān)管機制，各部門之間信息溝通不暢，難以形成監(jiān)管合力，無法對基金管理進行全面、有效的監(jiān)督。五、國內(nèi)外新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金管理的經(jīng)驗借鑒5.1國內(nèi)其他地區(qū)成功經(jīng)驗陽西縣在新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金管理方面成效顯著，其嚴格資金“收支兩條線”管理的做法值得借鑒。按照管用分開、用撥分離、專款專用、封閉運行的原則，撥付新型農(nóng)村合作醫(yī)療資金。明確新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金的籌資時間和方法，實行一次性籌資，每年10月至12月為下一年度的繳費時間。建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金收入專戶，縣財政局在指定銀行開設(shè)新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金專用賬戶，縣農(nóng)醫(yī)辦在指定銀行開設(shè)新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金收入賬戶，各鎮(zhèn)的經(jīng)辦機構(gòu)必須在當(dāng)年的12月31日前將農(nóng)民個人保費、集體扶持和社會捐助收繳的資金全部繳入縣農(nóng)醫(yī)辦收入專戶，縣農(nóng)醫(yī)辦在下年1月8日前將收入專戶資金再繳入縣財政專戶，實行專戶管理。在資金撥付上，采取“預(yù)撥款、后清算”的辦法，每年12月15日前，縣農(nóng)醫(yī)辦將下一年度各鎮(zhèn)所需的預(yù)撥款數(shù)額報縣財政審核，縣財政審核后在下一年的1月5日前將當(dāng)年的預(yù)撥款直接撥到各鎮(zhèn)財政支出專戶。通過這種嚴格的資金管理模式，確保了基金的安全和規(guī)范運行，有效避免了基金被挪用、截留等風(fēng)險，保障了新農(nóng)合制度的穩(wěn)定實施。新干縣在基金管理方面采取了一系列行之有效的措施。對新農(nóng)合基金堅持“收支分離、?？顚Ｓ?、管用分開、封閉運行”的原則進行管理，縣合管辦在銀行開設(shè)合作醫(yī)療基金專戶，財政局負責(zé)管理，患者在定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)后，出院時直接在就診醫(yī)院結(jié)算補償，縣合管辦負責(zé)審核補償?shù)暮侠硇?，財政局負?zé)監(jiān)督基金的用途，合理分工，互相制約，做到管事的不管賬，管賬的不管錢。嚴格控制醫(yī)療費用，不斷提高資金的使用效率。對定點醫(yī)療單位加強質(zhì)量管理，既要確?；颊呖祻?fù)出院，又要控制住院天數(shù)和醫(yī)療費用標準。對正常分娩、闌尾炎、膽結(jié)石等疾病，住院治療費用實行最高限價，嚴格控制不合理費用的增長。醫(yī)務(wù)人員嚴格執(zhí)行醫(yī)療用藥規(guī)定，嚴格目錄用藥，超規(guī)定范圍用藥必須征得患者或家屬的同意，否則藥品費用一律由定點醫(yī)院承擔(dān)。嚴格轉(zhuǎn)診制度，避免高標準醫(yī)療服務(wù)消費所帶來的高額醫(yī)療費用，避免增加不必要的負擔(dān)。加強監(jiān)督，嚴格公示制度，定期對定點醫(yī)院和病人進行抽查，堅決杜絕冒名頂替、套報資金的現(xiàn)象發(fā)生?；鸬难a償使用情況要以村為單位按月進行公示，保證農(nóng)民的知情權(quán)和監(jiān)督權(quán)。這些措施有效提高了基金的使用效率，保障了基金的安全，維護了農(nóng)民的利益，使新農(nóng)合制度能夠更好地發(fā)揮作用。5.2國外類似醫(yī)療保障基金管理經(jīng)驗啟示美國的醫(yī)療保障體系以多元化和市場化著稱，其在醫(yī)療保險基金管理方面的經(jīng)驗對五河縣具有重要啟示。美國建立了完善的法律體系來保障醫(yī)療保險基金的運行，如《社會保障法》《患者保護與平價醫(yī)療法案》等，這些法律明確了各方的權(quán)利和義務(wù)，對基金的籌集、使用、監(jiān)管等各個環(huán)節(jié)都做出了詳細規(guī)定，為醫(yī)療保險基金的規(guī)范管理提供了堅實的法律基礎(chǔ)。五河縣在新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金管理中，應(yīng)加強相關(guān)法規(guī)建設(shè)，明確基金管理各方的責(zé)任和權(quán)力，使基金管理有法可依。通過制定專門的新農(nóng)合基金管理法規(guī)，對基金的籌集標準、使用范圍、監(jiān)管程序等進行明確規(guī)定，確?；鸸芾淼囊?guī)范化和制度化。美國在醫(yī)療保險基金監(jiān)管方面采用了多元化的監(jiān)管模式，政府部門、第三方機構(gòu)和社會公眾共同參與監(jiān)管。政府通過制定政策和法規(guī)，對醫(yī)療保險基金進行宏觀監(jiān)管；第三方機構(gòu)，如專業(yè)的審計公司、評級機構(gòu)等，對基金的財務(wù)狀況和運營績效進行獨立評估和監(jiān)督；社會公眾則通過舉報、投訴等方式，對醫(yī)療保險基金的使用情況進行監(jiān)督。這種多元化的監(jiān)管模式能夠充分發(fā)揮各方的優(yōu)勢，形成有效的監(jiān)管合力。五河縣可以借鑒美國的經(jīng)驗，建立健全多元化的監(jiān)管體系，加強政府部門之間的協(xié)同合作，充分發(fā)揮人大、政協(xié)、紀檢監(jiān)察、審計等部門的監(jiān)督作用，形成監(jiān)管合力。引入第三方監(jiān)管機構(gòu)，如會計師事務(wù)所、律師事務(wù)所等，對新農(nóng)合基金的財務(wù)狀況和運營情況進行獨立審計和評估，提高監(jiān)管的專業(yè)性和客觀性。鼓勵社會公眾參與監(jiān)管，通過設(shè)立舉報獎勵制度、公開基金信息等方式，調(diào)動農(nóng)民群眾和社會各界參與監(jiān)管的積極性，提高基金監(jiān)管的透明度和公信力。德國的社會醫(yī)療保險制度在世界上具有較高的聲譽，其在基金管理方面的經(jīng)驗也值得五河縣學(xué)習(xí)。德國實行法定醫(yī)療保險為主、私人醫(yī)療保險為輔的模式，法定醫(yī)療保險覆蓋了大部分人群，由雇主和雇員共同繳費，確保了醫(yī)療保障的普遍性和公平性。這種籌資模式多元化，減輕了政府的財政負擔(dān)，也增強了參保人的責(zé)任意識。五河縣在新農(nóng)合基金籌資中，可以探索多元化的籌資渠道，除了個人繳費和政府補貼外，鼓勵企業(yè)、社會組織和個人捐贈，設(shè)立新農(nóng)合專項基金，吸引社會資本參與新農(nóng)合基金的籌集，提高基金的保障能力。德國的醫(yī)療保險基金實行自治管理，各類相關(guān)機構(gòu)依法設(shè)立，在醫(yī)保治理體系中發(fā)揮各自的作用，通過聯(lián)邦健康委員會形成一致決策，并負責(zé)執(zhí)行。這種自治管理模式能夠充分發(fā)揮各方面的積極性和創(chuàng)造性，提高基金管理的效率和質(zhì)量。五河縣可以借鑒德國的經(jīng)驗，賦予新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)更多的自主權(quán)，建立健全內(nèi)部治理機制，提高基金管理的效率和服務(wù)水平。加強對新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)的監(jiān)督和管理，確保其依法依規(guī)履行職責(zé)，保障基金的安全和有效使用。六、完善五河縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金管理的對策建議6.1優(yōu)化基金籌集機制6.1.1提高農(nóng)民參保積極性加強政策宣傳是提高農(nóng)民參保積極性的關(guān)鍵。應(yīng)采用多樣化的宣傳方式，充分利用現(xiàn)代信息技術(shù)，通過電視、廣播、網(wǎng)絡(luò)等媒體平臺，制作生動形象、通俗易懂的宣傳資料，如動畫、短視頻、宣傳手冊等，全面深入地宣傳新型農(nóng)村合作醫(yī)療政策。針對五河縣農(nóng)村地區(qū)實際情況，可組織宣傳小組深入各村鎮(zhèn)，開展面對面的政策宣講活動，為農(nóng)民詳細解讀新農(nóng)合的保障范圍、報銷流程、補償標準等重要內(nèi)容，現(xiàn)場解答農(nóng)民的疑問，增強農(nóng)民對政策的理解和信任。利用農(nóng)村集市、文化活動等時機，設(shè)立宣傳咨詢點，發(fā)放宣傳資料，擴大宣傳覆蓋面，使新農(nóng)合政策家喻戶曉。優(yōu)化參保服務(wù)能顯著提升農(nóng)民的參保體驗。在五河縣各鄉(xiāng)鎮(zhèn)設(shè)立便捷的參保服務(wù)點，安排專業(yè)、熱情的工作人員為農(nóng)民提供參保咨詢和辦理服務(wù)，簡化參保手續(xù)，減少農(nóng)民的辦事時間和成本。利用信息化手段，開發(fā)網(wǎng)上參保平臺和手機APP，讓農(nóng)民可以隨時隨地進行參保登記、繳費查詢等操作，提高參保的便捷性。對于一些特殊困難群體，如老年人、殘疾人等，提供上門參保服務(wù)，確保他們能夠順利參保。建立參保服務(wù)反饋機制，及時收集農(nóng)民對參保服務(wù)的意見和建議，不斷改進服務(wù)質(zhì)量，提高農(nóng)民的滿意度。提高保障水平是吸引農(nóng)民參保的核心。五河縣應(yīng)根據(jù)當(dāng)?shù)亟?jīng)濟發(fā)展水平和醫(yī)療費用增長趨勢，合理調(diào)整新農(nóng)合的報銷比例和范圍，提高大病、慢性病的報銷比例，將更多的常見慢性病治療費用和特殊醫(yī)療服務(wù)項目納入報銷范圍，切實減輕農(nóng)民的醫(yī)療負擔(dān)。如針對糖尿病、高血壓等慢性病患者，增加報銷藥品的種類和報銷比例，降低患者的自付費用。優(yōu)化報銷流程，減少報銷環(huán)節(jié)，縮短報銷時間，提高報銷效率，確保農(nóng)民能夠及時拿到報銷款項。建立大病救助基金，對患有重大疾病、醫(yī)療費用負擔(dān)過重的農(nóng)民給予額外的救助，進一步增強新農(nóng)合的保障能力，讓農(nóng)民真正感受到參保的實惠，從而提高參保積極性。6.1.2拓寬籌資渠道引入社會資本是拓寬五河縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金籌資渠道的重要途徑。政府應(yīng)制定相關(guān)的優(yōu)惠政策，鼓勵企業(yè)、社會組織和個人參與新農(nóng)合基金的籌資。對捐贈新農(nóng)合基金的企業(yè)，給予稅收減免等優(yōu)惠待遇，提高企業(yè)參與的積極性。設(shè)立新農(nóng)合專項基金，吸引社會各界的捐贈資金，專項用于新農(nóng)合基金的補充。加強對社會資本參與新農(nóng)合籌資的管理和監(jiān)督，確保資金的使用安全和透明，提高社會資本的信任度。鼓勵企業(yè)和個人捐贈也是豐富籌資渠道的有效方式。通過開展公益活動、宣傳推廣等方式，提高企業(yè)和個人對新農(nóng)合的認識和關(guān)注，激發(fā)他們的社會責(zé)任感，鼓勵他們積極捐贈。在五河縣舉辦新農(nóng)合公益捐贈活動，邀請企業(yè)代表和社會愛心人士參加，宣傳新農(nóng)合的重要意義和作用，展示捐贈資金的使用成效，吸引更多的企業(yè)和個人參與捐贈。建立捐贈信息公開平臺，及時公布捐贈企業(yè)和個人的名單以及捐贈資金的使用情況，接受社會監(jiān)督，增強捐贈的透明度和公信力。探索與企業(yè)合作的新模式，如企業(yè)贊助新農(nóng)合宣傳活動、為參合農(nóng)民提供健康體檢服務(wù)等，通過多種方式為新農(nóng)合基金籌集資金，提高基金的保障能力，促進五河縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的可持續(xù)發(fā)展。6.2規(guī)范基金使用流程6.2.1控制醫(yī)療費用不合理增長加強對醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)管力度是控制醫(yī)療費用不合理增長的關(guān)鍵。五河縣應(yīng)建立健全醫(yī)療機構(gòu)考核評價機制，定期對醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、費用控制情況等進行考核評估?？己酥笜藨?yīng)涵蓋合理用藥、合理檢查、平均住院日、醫(yī)療費用增長率等多個方面，對考核不達標的醫(yī)療機構(gòu)采取警告、罰款、暫停定點資格等處罰措施。加強對醫(yī)療機構(gòu)的日常巡查和專項檢查，嚴厲打擊過度醫(yī)療、不合理收費等違規(guī)行為。建立舉報獎勵制度，鼓勵群眾對醫(yī)療機構(gòu)的違規(guī)行為進行舉報，對舉報屬實的給予一定獎勵，形成全社會共同參與監(jiān)督的良好氛圍。推行單病種付費、總額控制等支付方式改革，能夠有效遏制醫(yī)療費用上漲。單病種付費是指對某一單純性疾病，在不考慮并發(fā)癥的情況下，制定統(tǒng)一的付費標準，醫(yī)療機構(gòu)按照該標準進行治療和收費。五河縣應(yīng)結(jié)合當(dāng)?shù)貙嶋H情況，合理確定單病種付費的病種范圍和付費標準，引導(dǎo)醫(yī)療機構(gòu)規(guī)范診療行為，控制醫(yī)療成本?？傤~控制則是根據(jù)醫(yī)療機構(gòu)的服務(wù)能力、歷史費用數(shù)據(jù)等因素，確定其年度醫(yī)保費用總額，醫(yī)療機構(gòu)在總額范圍內(nèi)合理安排醫(yī)療服務(wù)和費用支出。通過實施總額控制，促使醫(yī)療機構(gòu)主動控制醫(yī)療費用，提高醫(yī)療資源利用效率。還可以探索按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費等新型支付方式，進一步優(yōu)化醫(yī)保支付制度，從源頭上控制醫(yī)療費用不合理增長。6.2.2合理調(diào)整報銷比例與范圍根據(jù)五河縣的經(jīng)濟發(fā)展水平、醫(yī)療費用水平和農(nóng)民的實際需求，科學(xué)調(diào)整報銷比例和范圍至關(guān)重要。對于常見疾病和慢性病，應(yīng)適當(dāng)提高報銷比例，減輕農(nóng)民的醫(yī)療負擔(dān)。如將糖尿病、高血壓等慢性病的門診報銷比例提高到60%-70%，使患者能夠更積極地接受治療，控制病情發(fā)展。在住院報銷方面，根據(jù)醫(yī)療機構(gòu)的級別和病種的嚴重程度，合理設(shè)置報銷比例。對于在基層醫(yī)療機構(gòu)住院的患者，報銷比例可提高到80%-90%，引導(dǎo)患者優(yōu)先選擇基層醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，促進分級診療制度的落實；對于在上級醫(yī)療機構(gòu)治療疑難重病的患者，也應(yīng)確保其報銷比例不低于50%，保障患者的基本醫(yī)療需求。適時擴大報銷范圍，將更多與農(nóng)民健康密切相關(guān)的醫(yī)療服務(wù)項目和藥品納入報銷目錄。隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展和新藥品的出現(xiàn)，及時評估其臨床價值和經(jīng)濟合理性，將必要的康復(fù)治療、心理咨詢等服務(wù)項目以及療效確切、價格合理的新藥品納入新農(nóng)合報銷范圍。加強對報銷目錄的動態(tài)管理，定期清理不合理的報銷項目，提高報銷目錄的科學(xué)性和實用性。建立報銷范圍調(diào)整的聽證制度，廣泛聽取農(nóng)民、醫(yī)療機構(gòu)、專家等各方意見，確保調(diào)整后的報銷范圍符合農(nóng)民的實際需求和基金的承受能力，提高農(nóng)民的受益水平，增強新農(nóng)合制度的吸引力和保障能力。6.3強化基金監(jiān)管力度6.3.1完善監(jiān)管體系建立多部門協(xié)同監(jiān)管機制是完善五河縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金監(jiān)管體系的關(guān)鍵舉措。政府應(yīng)明確各部門在基金監(jiān)管中的職責(zé)，加強人大、政協(xié)、紀檢監(jiān)察、審計、衛(wèi)生健康、財政等部門之間的協(xié)同合作。人大和政協(xié)通過開展專項調(diào)研、聽取工作報告等方式，對新農(nóng)合基金管理政策的制定和執(zhí)行情況進行監(jiān)督，提出建設(shè)性意見和建議，促進基金管理工作的改進和完善。紀檢監(jiān)察部門負責(zé)對基金管理和使用過程中的違規(guī)違紀行為進行嚴肅查處，追究相關(guān)人員的責(zé)任，確?；鸸芾淼膰烂C性和公正性。審計部門定期對新農(nóng)合基金進行全面審計，檢查基金的收支是否合規(guī)、賬目是否清晰、內(nèi)部控制制度是否健全有效等，及時發(fā)現(xiàn)和糾正存在的問題，防范基金風(fēng)險。衛(wèi)生健康部門著重加強對醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)管，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，防止過度醫(yī)療、不合理收費等問題的發(fā)生，保障基金的合理使用。財政部門則負責(zé)對基金的籌集、撥付和使用進行監(jiān)督，確保資金的安全和規(guī)范運行。通過建立部門間的信息共享平臺和定期溝通協(xié)調(diào)機制，實現(xiàn)各部門之間的信息互通、資源共享，形成監(jiān)管合力，共同保障新農(nóng)合基金的安全。加強內(nèi)部審計和風(fēng)險防控機制建設(shè)也是完善監(jiān)管體系的重要內(nèi)容。新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)設(shè)立專門的內(nèi)部審計部門或崗位，配備專業(yè)的審計人員，定期對基金的籌集、使用和結(jié)余情況進行內(nèi)部審計。內(nèi)部審計要嚴格按照相關(guān)審計準則和規(guī)范進行，重點審查基金收支的真實性、合法性和合規(guī)性，以及內(nèi)部控制制度的執(zhí)行情況。通過內(nèi)部審計，及時發(fā)現(xiàn)和糾正基金管理中的問題，防范內(nèi)部風(fēng)險。建立健全風(fēng)險預(yù)警和防控機制，運用大數(shù)據(jù)分析、風(fēng)險評估模型等技術(shù)手段，對基金運行過程中的潛在風(fēng)險進行實時監(jiān)測和評估。設(shè)定風(fēng)險預(yù)警指標，如基金支出增長率、報銷比例異常波動、醫(yī)療費用異常增長等，當(dāng)指標超過預(yù)警閾值時，及時發(fā)出預(yù)警信號，采取相應(yīng)的風(fēng)險應(yīng)對措施，如暫停支付、調(diào)查核實等，有效防范基金風(fēng)險。加強對工作人員的風(fēng)險意識教育和培訓(xùn)，提高其風(fēng)險識別和防范能力，確?；鸸芾砉ぷ鞯陌踩头€(wěn)定。引入外部監(jiān)督力量，增強基金監(jiān)管的透明度和公信力。鼓勵社會公眾參與新農(nóng)合基金監(jiān)管，通過設(shè)立舉報電話、舉報郵箱、網(wǎng)絡(luò)舉報平臺等多種渠道，方便農(nóng)民群眾和社會各界對基金管理中的違規(guī)行為進行舉報。對舉報屬實的給予一定的獎勵，充分調(diào)動社會公眾參與監(jiān)管的積極性。邀請第三方機構(gòu)，如專業(yè)的會計師事務(wù)所、律師事務(wù)所、評估機構(gòu)等，對新農(nóng)合基金進行獨立審計、評估和監(jiān)督。第三方機構(gòu)具有專業(yè)的知識和技能，能夠從客觀、公正的角度對基金管理情況進行評價，發(fā)現(xiàn)一些政府部門和內(nèi)部監(jiān)管難以察覺的問題，為基金監(jiān)管提供專業(yè)的建議和意見。定期向社會公布新農(nóng)合基金的收支、使用和結(jié)余情況，接受社會監(jiān)督，增強基金管理的透明度，讓農(nóng)民群眾放心。6.3.2加強信息化監(jiān)管建設(shè)利用信息化技術(shù)，構(gòu)建完善的五河縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金監(jiān)管信息系統(tǒng)，實現(xiàn)基金的實時動態(tài)監(jiān)管，是提升監(jiān)管效率的重要手段。該信息系統(tǒng)應(yīng)具備全面的數(shù)據(jù)采集功能，能夠?qū)崟r采集定點醫(yī)療機構(gòu)的診療信息、費用信息、患者信息等，以及新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)的基金籌集、支付、結(jié)余等信息。通過與定點醫(yī)療機構(gòu)的信息系統(tǒng)對接，實現(xiàn)數(shù)據(jù)的自動傳輸和共享，確保數(shù)據(jù)的準確性和及時性。運用大數(shù)據(jù)分析技術(shù)，對采集到的數(shù)據(jù)進行深度挖掘和分析，及時發(fā)現(xiàn)基金使用中的異常情況，如醫(yī)療費用異常增長、報銷比例異常波動、頻繁就醫(yī)等，為監(jiān)管決策提供科學(xué)依據(jù)。通過大數(shù)據(jù)分析，可以對醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療行為進行評估，發(fā)現(xiàn)潛在的違規(guī)行為，如過度醫(yī)療、虛假報銷等，提高監(jiān)管的針對性和精準性。加強信息系統(tǒng)之間的互聯(lián)互通，打破信息孤島。五河縣應(yīng)推動新農(nóng)合信息系統(tǒng)與醫(yī)保部門、衛(wèi)生部門、公安部門、民政部門等相關(guān)部門的信息系統(tǒng)實現(xiàn)有效對接和數(shù)據(jù)共享。與醫(yī)保部門信息系統(tǒng)對接，可實現(xiàn)對醫(yī)保政策執(zhí)行情況的協(xié)同監(jiān)管，避免重復(fù)參保、重復(fù)報銷等問題；與衛(wèi)生部門信息系統(tǒng)共享患者的診療信息，便于監(jiān)管部門全面了解患者的就醫(yī)情況，核實醫(yī)療費用的真實性和合理性；與公安部門信息系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)，能夠?qū)颊呱矸菪畔⑦M行核實，防止冒名頂替報銷等欺詐行為；與民政部門信息系統(tǒng)對接，可及時掌握醫(yī)療救助對象的信息