創(chuàng)傷性腦受壓查房一、前言創(chuàng)傷性腦受壓是神經(jīng)外科常見且嚴(yán)重的病癥，直接關(guān)系到患者的預(yù)后和生存質(zhì)量。每一次查房，都是對患者病情深入剖析、精準(zhǔn)護(hù)理的契機(jī)，也是我們醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)交流經(jīng)驗(yàn)、提升專業(yè)水平的重要時(shí)刻。通過對創(chuàng)傷性腦受壓患者的全面評估與護(hù)理，旨在最大程度減輕患者痛苦，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)，降低致殘率和死亡率。今天，我們就圍繞一位典型的創(chuàng)傷性腦受壓患者展開詳細(xì)的查房討論。二、病例介紹患者李某，男性，35歲，因車禍致頭部受傷后昏迷2小時(shí)入院。入院時(shí)查體：體溫36.5℃，脈搏88次/分，呼吸20次/分，血壓130/80mmHg。GCS評分8分（E2V3M3），雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射遲鈍。頭顱CT示右側(cè)額顳頂急性硬膜下血腫，腦挫裂傷，中線結(jié)構(gòu)明顯向左移位，提示存在明顯的創(chuàng)傷性腦受壓。立即在全麻下行右側(cè)額顳頂開顱血腫清除術(shù)+去骨瓣減壓術(shù)，術(shù)后患者返回重癥監(jiān)護(hù)室。三、護(hù)理評估1.意識狀態(tài)-術(shù)后患者仍處于昏迷狀態(tài)，通過GCS評分動態(tài)觀察意識變化。目前GCS評分較術(shù)前有所改善，但仍處于較低水平，提示腦功能尚未完全恢復(fù)。-觀察患者有無睜眼、語言及肢體運(yùn)動反應(yīng)，注意其對疼痛刺激的反應(yīng)程度，以判斷意識障礙的進(jìn)展或好轉(zhuǎn)情況。2.生命體征-持續(xù)監(jiān)測體溫、脈搏、呼吸、血壓。術(shù)后體溫略有波動，最高達(dá)38.2℃，考慮為術(shù)后吸收熱，給予物理降溫后體溫逐漸恢復(fù)正常。-脈搏、呼吸、血壓基本維持在正常范圍，但需密切關(guān)注其變化，任何細(xì)微的波動都可能提示病情的變化。3.瞳孔變化-雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射遲鈍。每30分鐘觀察一次瞳孔變化，若出現(xiàn)瞳孔大小不等、對光反射消失等情況，提示可能存在腦疝形成，需立即報(bào)告醫(yī)生并采取緊急措施。4.肢體活動-雙側(cè)肢體肌張力正常，但自主活動較少。被動活動肢體時(shí)，觀察患者有無疼痛反應(yīng)及肢體的回縮情況，評估肢體肌力。目前右側(cè)肢體肌力較左側(cè)稍弱，需進(jìn)一步加強(qiáng)康復(fù)訓(xùn)練。5.傷口情況-頭部手術(shù)切口敷料干燥，無滲血滲液。引流管通暢，引出淡血性腦脊液，記錄引流量及顏色變化。注意觀察傷口周圍有無紅腫、壓痛等感染跡象。6.呼吸道情況-患者昏迷，呼吸道分泌物較多，給予氣管插管接呼吸機(jī)輔助呼吸。定時(shí)吸痰，保持呼吸道通暢，防止肺部感染。觀察痰液的顏色、量及性狀，若出現(xiàn)膿性痰，提示可能合并肺部感染，需及時(shí)進(jìn)行痰培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)，調(diào)整抗生素使用。7.營養(yǎng)狀況-患者術(shù)后禁食，通過鼻飼給予腸內(nèi)營養(yǎng)支持。評估患者的營養(yǎng)狀態(tài)，監(jiān)測血清蛋白、血紅蛋白等指標(biāo)。目前患者營養(yǎng)狀況較差，需根據(jù)營養(yǎng)評估結(jié)果調(diào)整營養(yǎng)方案，保證患者攝入足夠的蛋白質(zhì)、熱量及維生素等營養(yǎng)物質(zhì)。四、護(hù)理診斷1.意識障礙與腦損傷、腦受壓有關(guān)2.潛在并發(fā)癥：腦疝3.氣體交換受損與昏迷、氣管插管有關(guān)4.營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與禁食、腦損傷后高代謝狀態(tài)有關(guān)5.有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)與長期臥床、意識障礙有關(guān)五、護(hù)理目標(biāo)與措施1.意識障礙-護(hù)理目標(biāo)：促進(jìn)患者意識恢復(fù)，提高GCS評分。-護(hù)理措施-密切觀察意識狀態(tài)變化，準(zhǔn)確記錄GCS評分。-保持病房安靜，減少外界刺激，為患者創(chuàng)造良好的恢復(fù)環(huán)境。-遵醫(yī)囑給予脫水劑、神經(jīng)營養(yǎng)藥物等治療，觀察藥物療效及不良反應(yīng)。-定時(shí)喚醒患者，進(jìn)行簡單的語言及肢體刺激，如呼喚患者名字、輕拍患者肢體等，促進(jìn)意識恢復(fù)。2.潛在并發(fā)癥：腦疝-護(hù)理目標(biāo)：及時(shí)發(fā)現(xiàn)腦疝前驅(qū)癥狀，預(yù)防腦疝發(fā)生。-護(hù)理措施-密切觀察瞳孔、生命體征及肢體活動變化，每30分鐘至1小時(shí)巡視一次。-保持呼吸道通暢，避免患者劇烈咳嗽、躁動，防止顱內(nèi)壓升高。-遵醫(yī)囑準(zhǔn)確使用脫水劑，控制輸液速度及量，避免加重腦水腫。-若發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)瞳孔不等大、對光反射消失、血壓升高、脈搏減慢、呼吸不規(guī)則等腦疝前驅(qū)癥狀，立即報(bào)告醫(yī)生并做好緊急手術(shù)準(zhǔn)備。3.氣體交換受損-護(hù)理目標(biāo)：維持有效的氣體交換，保證患者氧供。-護(hù)理措施-妥善固定氣管插管，保持氣道通暢，定時(shí)吸痰，吸痰時(shí)嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，避免呼吸道感染。-調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)，根據(jù)患者血?dú)夥治鼋Y(jié)果及時(shí)調(diào)整呼吸模式及潮氣量等，確?；颊吆粑椒€(wěn)。-每日進(jìn)行氣道濕化，防止痰液干結(jié)堵塞氣道?？刹捎梦⒘勘贸掷m(xù)氣道濕化或定時(shí)向氣道內(nèi)滴入濕化液。-加強(qiáng)呼吸道護(hù)理，定時(shí)翻身、拍背，促進(jìn)痰液排出。鼓勵患者自主咳嗽，必要時(shí)給予胸部物理治療。4.營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量-護(hù)理目標(biāo)：保證患者攝入足夠的營養(yǎng)物質(zhì)，維持正氮平衡。-護(hù)理措施-準(zhǔn)確評估患者營養(yǎng)狀況，制定個(gè)性化的營養(yǎng)支持方案。-采用鼻飼方式給予腸內(nèi)營養(yǎng)，選擇合適的營養(yǎng)制劑，遵循循序漸進(jìn)、少量多餐的原則，逐漸增加鼻飼量及濃度。-鼻飼前檢查胃管位置，確保胃管在胃內(nèi)，防止誤吸。鼻飼后保持半臥位30分鐘，避免食物反流。-定期監(jiān)測血清蛋白、血紅蛋白等營養(yǎng)指標(biāo)，根據(jù)結(jié)果調(diào)整營養(yǎng)方案。必要時(shí)可補(bǔ)充腸外營養(yǎng)，如靜脈輸注氨基酸、脂肪乳等。5.有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)-護(hù)理目標(biāo)：預(yù)防壓瘡發(fā)生，保持患者皮膚完整。-護(hù)理措施-定時(shí)為患者翻身，每2小時(shí)一次，建立翻身卡，記錄翻身時(shí)間及皮膚情況。-保持皮膚清潔干燥，每日用溫水擦拭皮膚，及時(shí)更換汗?jié)竦囊挛锛按矄巍?對受壓部位進(jìn)行減壓，可使用氣墊床、減壓貼等。觀察受壓部位皮膚有無發(fā)紅、破潰等情況，若發(fā)現(xiàn)皮膚異常，及時(shí)采取相應(yīng)的護(hù)理措施。-加強(qiáng)肢體被動活動，促進(jìn)血液循環(huán)，防止肌肉萎縮及關(guān)節(jié)僵硬。六、并發(fā)癥的觀察及護(hù)理1.肺部感染-密切觀察患者體溫、呼吸變化及痰液性狀，若出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、咳痰增多且痰液變黃稠等癥狀，提示可能合并肺部感染。及時(shí)進(jìn)行痰培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)，根據(jù)結(jié)果選用敏感抗生素治療。加強(qiáng)呼吸道護(hù)理，嚴(yán)格無菌操作，定時(shí)翻身拍背，促進(jìn)痰液排出。2.消化道出血-觀察患者有無嘔血、黑便等情況，監(jiān)測胃液顏色。若發(fā)現(xiàn)胃液呈咖啡色或血性，提示可能存在消化道出血。遵醫(yī)囑給予抑酸、止血等藥物治療，必要時(shí)禁食，胃腸減壓，觀察病情變化。3.深靜脈血栓形成-觀察患者下肢有無腫脹、疼痛，雙側(cè)下肢周徑是否對稱。定期測量下肢周徑，若周徑相差超過2cm，高度懷疑深靜脈血栓形成。協(xié)助患者進(jìn)行下肢被動活動，避免在下肢進(jìn)行靜脈穿刺。必要時(shí)遵醫(yī)囑給予抗凝治療，密切觀察有無出血傾向。七、健康教育1.對患者家屬的教育-向家屬詳細(xì)介紹患者的病情、治療方案及護(hù)理措施，使其了解疾病的發(fā)展過程及預(yù)后，增強(qiáng)家屬對治療的信心。-指導(dǎo)家屬正確照顧患者，如協(xié)助翻身、拍背、肢體活動等，告知家屬觀察患者意識、瞳孔、生命體征等變化的重要性，如有異常及時(shí)通知醫(yī)護(hù)人員。-向家屬講解營養(yǎng)支持的重要性，指導(dǎo)家屬正確進(jìn)行鼻飼操作及注意事項(xiàng)，保證患者營養(yǎng)攝入。-告知家屬關(guān)于康復(fù)訓(xùn)練的相關(guān)知識，鼓勵家屬積極參與患者的康復(fù)過程，給予患者心理支持。2.對患者的健康教育（待患者意識恢復(fù)后）-向患者講解疾病的發(fā)生原因、治療過程及康復(fù)知識，使其對自身疾病有全面的了解，提高患者的自我保健意識。-指導(dǎo)患者進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，如肢體功能鍛煉、語言訓(xùn)練等，鼓勵患者積極配合治療，循序漸進(jìn)地進(jìn)行康復(fù)。-告知患者戒煙限酒，保持良好的生活習(xí)慣，避免情緒激動及過度勞累，定期復(fù)查。八、總結(jié)通過對這位創(chuàng)傷性腦受壓患者的查房，我們?nèi)媪私饬嘶颊叩牟∏榧白o(hù)理要點(diǎn)。從護(hù)理評估中明確了患者存在的各種問題，制定了針對性的護(hù)理目標(biāo)與措施，并對可能出現(xiàn)的并發(fā)癥進(jìn)行了密切觀察及護(hù)理。在護(hù)理過程中，我們要始終保持嚴(yán)謹(jǐn)細(xì)致的工作態(tài)度，密切關(guān)注患者病情變化，及時(shí)調(diào)整護(hù)理方案。同時(shí)，健康教育對于患者的康復(fù)至關(guān)重要，我們要加強(qiáng)與患者及家屬的溝通，給予他們?nèi)娴闹笇?dǎo)和支持。創(chuàng)傷性腦受壓患者的護(hù)理是一個(gè)長期而復(fù)雜的過程，需要我們醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)、