肝癌

一、肝癌各種治療的適應(yīng)癥及禁忌癥

1.1肝癌的外科治療

1.1.1肝切除術(shù)的必要條件：

肝功能Child-PughA級(jí)、ICG-R15V30乳剩余肝臟體積須占標(biāo)準(zhǔn)什

臟體積的40%以上(肝硬化病人)，或30%以上(無(wú)肝硬化病人)。

1.1.2肝癌切除的適應(yīng)證：

(1)CNLCIa期、1b期和Ha期。

(2)CNLC11b期：腫瘤局限在同一段或同側(cè)半肝者，或可同時(shí)行術(shù)

中射頻消融處理切除范圍外的病灶，腫瘤數(shù)目＞3個(gè)。

(3)CNLCHla期：①合并門靜脈主干或分支癌栓者，若腫瘤局限于

半肝，門靜脈分支癌栓(程氏分型I/I1型)②合并膽管癌栓但肝

內(nèi)病灶亦可以切除者。③部分肝靜脈受侵犯但肝內(nèi)病灶可以切除者。

(4)CNLC111b期：切除腫瘤的同時(shí)行肝門淋巴結(jié)清掃或術(shù)后外放射

治療。周圍臟器受侵犯可以一并切除者，也可以考慮手術(shù)切除。

1.1.3肝癌切除的禁忌癥：

(1)存在嚴(yán)重心、肺、腎等重要臟器疾病無(wú)法耐受手術(shù)。

(2)肝功能ChiId-PughC級(jí)，或B級(jí)，經(jīng)短期護(hù)肝治療后無(wú)法達(dá)

到A級(jí)。

(3)重度門脈高壓癥。

(4)殘余肝臟內(nèi)存在不可切除腫瘤，或殘余肝臟體積不足。

(5)肝外遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

1.2經(jīng)動(dòng)脈化療栓塞術(shù)（TACE）

1.2.1TACE的適應(yīng)證:

（1）有手術(shù)切除或消融治療適應(yīng)證，但由于高齡、肝功能儲(chǔ)備不足、

腫瘤高危部位等非手術(shù)原因，不能或不愿接受上述治療方法的CNLC

la、1b和IIa期肝癌患者；

（2）CNLCIIb.Illa和部分Hlb期肝癌患者,肝功能Child-PughA/B

級(jí)，ECOGPS評(píng)分0?2；

（3）門靜脈主干未完全阻塞，或雖完全阻塞但門靜脈代償性側(cè)支血

管豐富或通過(guò)門靜脈支架植入可以恢復(fù)門靜脈血流的肝癌患者；

（4）肝動(dòng)脈-門脈靜分流造成門靜脈高壓出血的肝癌患者；

（5）具有高危復(fù)發(fā)因素（包括腫瘤多發(fā)、合并肉眼或鏡下癌栓、姑

息性手術(shù)、術(shù)后AFP等腫瘤標(biāo)志物未降至正常范圍等）肝癌患者手

術(shù)切除后，可以采用輔助性TACE治療，降低復(fù)發(fā)率、延長(zhǎng)生存時(shí)間；

（6）初始不可切除肝癌手術(shù)前的TACE治療，可以實(shí)現(xiàn)轉(zhuǎn)化，為手

術(shù)切除及消融創(chuàng)造機(jī)會(huì)；

（7）肝移植等待期橋接治療工

（8）肝癌自發(fā)破裂患者。

1.2.2TACE禁忌證:

（1）肝功能嚴(yán)重障礙（肝功能Child-PughC級(jí)），包括黃疸、肝

性腦病、難治性腹腔積液或肝腎綜合征等；

（2）無(wú)法糾正的凝血功能障礙；

（3）門靜脈主干完全被癌栓栓塞，且側(cè)支血管形成少；

（4）合并活動(dòng)性肝炎或嚴(yán)重感染且不能同時(shí)治療者；

（5）腫瘤遠(yuǎn)處廣泛轉(zhuǎn)移，估計(jì)生存時(shí)間V3個(gè)月者；

（6）惡液質(zhì)或多器官衰竭者；

（7）腫瘤占全肝體積的比例270%（如果肝功能基本正常，可考慮采

用少量碘油乳劑和顆粒性栓塞劑分次栓塞）；

（8）外周血白細(xì)胞和血小板顯著減少，白細(xì)胞V3.0X107L,血小

板V50X107L（非絕對(duì)禁忌，如脾功能亢進(jìn)者，排除化療性骨鞭抑

制）；

（9）腎功能障礙：血肌酎＞2mg/dL或者血肌酊清除率V30mL/min。

L3肝癌的消融治療

1.3.1適應(yīng)證：

CNLCla期及部分lb期肝癌（即單個(gè)腫瘤、直徑W5cm；或2?3個(gè)

腫瘤、最大直徑W3cm）；無(wú)血管、膽管和鄰近器官侵犯以及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)

移，肝功能分級(jí)Child-PughA/B級(jí)者。

消融的路徑有經(jīng)皮、腹腔鏡、開(kāi)腹。大多數(shù)的小肝癌可以經(jīng)皮穿刺消

融。位于肝包膜下的肝癌、特別是突出肝包膜外的肝癌經(jīng)皮穿刺消融

風(fēng)險(xiǎn)較大，影像學(xué)引導(dǎo)困難的肝癌或經(jīng)皮消融高危部位的肝癌（鄰近

心臟、膈肌、胃腸道、膽囊等），采用經(jīng)腹腔鏡消融、開(kāi)腹消融或水

隔離技術(shù)的方法。

L3.2禁忌證：

①病灶彌漫；②合并肝外血管、膽管癌栓；③腫瘤侵犯空腔臟器；④

肝功能分級(jí)Child-PughC級(jí)；⑤不可糾正的凝血功能障礙；⑥患者

處于急性感染狀態(tài)，尤其是膽系感染；⑦心、肺、肝、腎等重要器官

功能衰竭；⑧ECOG體力狀態(tài)評(píng)分＞2級(jí)；⑨妊娠期患者。

L4肝癌的系統(tǒng)全身治療：

1.4.1適應(yīng)證：

①CNLCIlla.111b期肝癌患者;

②不適合手術(shù)切除或TACE治療的CNLC11b期肝癌患者；

③TACE治療抵抗或TACE治療失敗的肝癌患者。

L4.2相對(duì)禁忌證：

（1）ECOGPS評(píng)分＞2分，肝功能Child-Pugh評(píng)分＞7分；

（2）中重度骨髓功能障礙；

（3）肝、腎功能明顯異常，如氨基轉(zhuǎn)移酶（AST或ALT）＞5倍正

常值上限和（或）膽紅素顯著升高＞2倍正常值上限、血清白蛋白（

28g/L或肌酎清除率（CCr）＜50mL/min：

（4）具有感染、發(fā)熱、活動(dòng)性出血或肝性腦病。

二、診斷、鑒別診斷需要完善的檢查檢驗(yàn)

1.診斷需要完善的檢查檢驗(yàn)

肝膽胰脾彩超，肝膽脾CT平掃+增強(qiáng)，肝膽牌MRI平掃+增強(qiáng)+DWI,

普美顯增強(qiáng)MRI；選擇性肝動(dòng)脈造影（DSA）、肝穿刺活檢（診斷不

明時(shí)）；腫瘤標(biāo)志物，乙肝五項(xiàng)+丙肝抗體，PET-CT（必要時(shí)）。

2.鑒別診斷需要完善的檢查檢驗(yàn)

肺部CT（繼發(fā)性肝癌），胃鏡及結(jié)腸鏡（繼發(fā)性肝癌），血尿HCG、

泌尿系及生殖系超聲或CT（妊娠、生殖腺或胚胎型腫瘤），肝功能,

肝纖維化及乙肝DNA或丙肝RNA（慢性肝?。?，腫瘤標(biāo)志物及肝膽

胰脾彩超、肝膽脾CT平掃+增強(qiáng)，MRI或MRCP（肝肉瘤，肝良性腫

瘤及膽管細(xì)胞癌），選擇性肝動(dòng)脈造影（DSA）、肝穿刺活檢（鑒別診

斷有困難時(shí)）；

三、術(shù)前評(píng)估需完善的檢查檢驗(yàn)

L臨床分期及治療路線圖

中國(guó)肝癌臨床分期及治療路線圖

需要完善：肝功能，凝血七項(xiàng)，腹水超聲，血氨，肝膽脾CT平掃+

增強(qiáng)或肝臟MRI平掃+增強(qiáng)+DWI

2.評(píng)價(jià)患者的體力活動(dòng)狀態(tài)(performancestatus,PS)的(ECOG)評(píng)

分系統(tǒng)

0分:活動(dòng)能力完全正常，與起病前活動(dòng)能力無(wú)任何差異。

1分:能自由走動(dòng)及從事輕體力活動(dòng)，包括一般家務(wù)或辦公室工作，

但不能從事較重的體力活動(dòng)。

2分:能自由走動(dòng)及生活自理，但已喪失工作能力，日間不少于一半

日間時(shí)間可以起床活動(dòng)。

3分:生活僅能部分自理，日間一半以上時(shí)間臥床或坐輪椅。

4分：臥床不起，生活不能自理。

5分：死亡。

3.評(píng)價(jià)患者肝臟儲(chǔ)備功能的Child-Pugh分級(jí)

評(píng)分123

總膽紅素<3434?51>51

(umol/L)

血清白蛋白>3528?35<28

(g/D

凝血酶原時(shí)間延1?34?6大于6

長(zhǎng)(秒)

腹水無(wú)輕度中等量

肝性腦病(級(jí))無(wú)1?23-4

注：按積分法，5?6分為A級(jí)，7?9分為B級(jí)，10?15分為C級(jí)

需要完善：肝功能，凝血七項(xiàng)，腹水超聲，血氨

4、KPS評(píng)分（卡式功能狀態(tài)評(píng)分）

100分正常，無(wú)癥狀和體征；

90分能進(jìn)行正?；顒?dòng)，有輕微癥狀和體征；

80分勉強(qiáng)進(jìn)行正?；顒?dòng)，有一些癥狀和體征；

70分生活能自理，但不能維持正常生活和工作；

60分生活能大部分自理，但偶爾需要?jiǎng)e人幫助；

50分常需要人照料；

40分生活不能自理，需要特別照顧和幫助；

30分生活嚴(yán)重不能自理；

20分病重，需要住院和積極支持治療；

10分病危，臨近死亡；

0分死亡。

5、營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)估

營(yíng)養(yǎng)評(píng)分

0分正常營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)；

1分3個(gè)月內(nèi)體重丟失＞5%或食物攝入量比正常需要量減少25%

-50%；

2分一般情況差或2個(gè)月內(nèi)體重丟失＞5%或食物攝入量比正常需要

量減少25%—50%；

3分BMIV18.5且一半狀態(tài)差、1個(gè)月內(nèi)體重丟失＞5%、3個(gè)月內(nèi)體

重丟失15%、前1周食物攝入比正常量減少75%-100%）o

年齡超過(guò)70歲，風(fēng)險(xiǎn)加1分。

需要完善：營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查與營(yíng)養(yǎng)評(píng)測(cè)（2002）

6、VTE評(píng)估

Caprini評(píng)估量表（外科）

年齡41-60歲［分口有不明原因的或者習(xí)慣隹流產(chǎn)1分□肝弼1起的血小板減少3分□

懺舲61-74歲2分妊娠或產(chǎn)后1分□血清同型千胱氨藪前升高3分□

年觸75（歲）3分口靜脈曲張1分□3分□

腹腔鏡手術(shù)（＞45min）2分口下肢水腫1分□擇期關(guān)節(jié)苣換術(shù)5分□

大型開(kāi)放手術(shù)（＞45min）2分口，」手術(shù)1分□腦卒中（＜1個(gè)月）5分D

關(guān)方鏡手術(shù)2分口惡性刷B2分□§5、骨盆或下肢骨折5分□

體質(zhì)指數(shù)＞25kg/m21分口中央靜脈通路2分□急性脊髓損傷（＜1個(gè)月）5分□

肺功能異常1分口石膏固定2分□

急由刈原B1分口臥床大于72h2分□

充血性心力衰竭（＜1個(gè)月）1分口糠血酶原G20210A突變3分七1

炎性腸病史1分口賽血因子Vleiden宓變3分□

臥床患者1分口竹E家族史3分□

嚴(yán)重肺病，包括肺炎（＜1個(gè)月）6E史3分□

感染中等癥（＜1個(gè)月）1分口3分□

口服避孕藥或激素普代療法1分口其他先天螃得性血栓形成傾向3分□

需要完善：雙下肢深靜脈超聲，D-二聚體

7、術(shù)前伴發(fā)癥評(píng)估

7.1.1常規(guī)檢查：

檢驗(yàn)項(xiàng)目：血尿便常規(guī)、生化全項(xiàng)、凝血七項(xiàng)、術(shù)前四項(xiàng)、血型、男

性或女性腫瘤標(biāo)記物、血淀粉醐、胸昔激醐；

檢查項(xiàng)目：心電圖、肺CT、心臟彩超、肺功能、雙下肢深靜脈彩超；

其他：營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查與營(yíng)養(yǎng)評(píng)測(cè)（2002）.

7.1.2特殊檢查：

血?dú)夥治觯ㄓ蠧0PD危險(xiǎn)因素）；

糖化血紅蛋白及血糖譜（糖尿病患者）；

頭顱CT、頭顱TCD（有腦梗危險(xiǎn)因素）；

HBV-DNA和/或HCV-RNA（有病毒性肝炎感染者）

胃鏡檢查或上消化道造影（有消化道出血病史或需明確食管胃底靜脈

曲張情況時(shí)）

四、治療方案

1.肝切除術(shù)，

2.介入治療（經(jīng)動(dòng)脈化療栓塞術(shù)，經(jīng)肝動(dòng)脈栓塞術(shù)，經(jīng)肝動(dòng)脈灌注化

療術(shù)），

3.局部消融治療（射頻消融術(shù)，微波消融術(shù)，無(wú)水乙醇注射治療），

4.全身治療（系統(tǒng)化療，靶向藥物，免疫治療，中醫(yī)中藥治療）。

五、術(shù)后需重點(diǎn)觀察的臨床表現(xiàn)及體征

①肝切除術(shù)后應(yīng)密切觀察患者生命體征，引流管是否通暢，以便及時(shí)

發(fā)現(xiàn)出血、膽漏，監(jiān)測(cè)血常規(guī)及肝功能的變化情況。

②射頻消融術(shù)后應(yīng)重點(diǎn)觀察患者腹部有無(wú)腹膜炎體征，復(fù)查CT或MRI

評(píng)估治療效果，除外手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥。

③經(jīng)肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù)后應(yīng)重點(diǎn)觀察穿刺側(cè)肢體的血運(yùn)情況及肝腎

功能的變化情況。

④全身治療應(yīng)重點(diǎn)觀察血常規(guī)及肝腎功能和凝血功能的變化情況。

六、術(shù)后病情觀察需要完善及關(guān)注檢查檢驗(yàn)項(xiàng)目

血常規(guī)、生化全項(xiàng)（重點(diǎn)檢查肝功能，離子，間斷查腎功能）（術(shù)后

連查3天，術(shù)后4天后根據(jù)患者病情，間斷復(fù)查）；

凝血七項(xiàng)（術(shù)后1天復(fù)查，以后根據(jù)患者病情，間斷復(fù)查）；

腹水膽紅素定量（肝切除術(shù)后留置引流管者，術(shù)后連查3天，術(shù)后4

天后根據(jù)患者病情，間斷復(fù)查）；

血氨（有精神癥狀，懷疑有肝性腦病者）；

便常規(guī)（黑便或柏油樣便，懷疑有消化道出血者）；

便菌群比例（術(shù)后腹瀉，，懷疑有便菌群比例失調(diào)者）；

血?dú)夥治觯ㄐg(shù)后有低氧血癥表現(xiàn)者）；

肺動(dòng)脈CTA（術(shù)后有喘憋癥狀或低氧癥狀，懷疑有肺栓塞者）；

血常規(guī)+C反應(yīng)蛋白，降鈣素原，血培養(yǎng)（術(shù)后寒戰(zhàn)，發(fā)熱時(shí)）

腹水超聲（腹脹明顯，懷疑有腹水者）；

雙下肢深靜脈超聲（下肢腫脹，懷疑有深靜脈血栓形成者）；

腹水常規(guī)，腹水培養(yǎng)及鑒定（腹水較多，行腹腔穿刺或置管者）；

肺CT（肝切除術(shù)后1周內(nèi)復(fù)查，術(shù)后發(fā)熱或有呼吸道癥狀者及時(shí)檢

查，其余治療根據(jù)病情復(fù)查）；肝膽脾CT平掃+強(qiáng)化（肝切除術(shù)后1

周內(nèi)復(fù)查，術(shù)后發(fā)熱者及時(shí)檢查，其余治療根據(jù)病情復(fù)查）。

七、術(shù)后可能出現(xiàn)主要并發(fā)癥，并發(fā)癥相關(guān)臨床表現(xiàn)及體征，需關(guān)注

的檢查檢驗(yàn)指標(biāo)

7.1常見(jiàn)術(shù)后并發(fā)癥的主要臨床表現(xiàn)及需完善的檢查項(xiàng)目；

①術(shù)后出血。有失血性周圍循環(huán)衰竭癥狀，血常規(guī)常提示血紅蛋白進(jìn)

行性降低。監(jiān)測(cè)血常規(guī)，復(fù)查全腹CT或腹部超聲。

②肝功能衰竭。以黃疸、肝性腦病、腹水和凝血機(jī)制障礙為主要表現(xiàn)

的臨床癥候群。查肝功能，凝血七項(xiàng)，血氨，腹水超聲等。

③腹水。常見(jiàn)癥狀：腹脹，腹痛，下肢浮腫，食欲減退，少尿，呼吸

困難等。查腹水超聲，血漿白蛋白。

④膈下感染或膿腫。常