國家胰腺癌規(guī)范診療試點單位建設項目

申報書

申報單位（蓋章）：________________________

項目負責人：_____________________________

申報日期：_______________________________

國家癌癥中心

目錄

第一部分醫(yī)院承諾函

第二部分胰腺腫瘤?？普w情況

第三部分胰腺癌診療能力發(fā)展目標

第一部分：醫(yī)院承諾函

（模板）

承諾函

第二部分：胰腺癌診療整體實力情況

一、基本信息

醫(yī)院名稱

醫(yī)院類別醫(yī)院等級

地址郵政編碼

聯(lián)系電話傳真電話

醫(yī)院實際開放床位數(shù)醫(yī)院業(yè)務用房建筑面積m2

醫(yī)院在崗人數(shù)合計人，其中衛(wèi)生技術人員數(shù)人，占總?cè)藬?shù)的%

法定代表人

申報專科負責人電子郵箱

聯(lián)系方式（座機）：（手機）：（傳真）：

二、胰腺腫瘤?？?胰腺腫瘤學組基礎條件

（一）胰腺腫瘤?？?胰腺腫瘤學組發(fā)展規(guī)劃及扶持政策簡介

（?？茦I(yè)務發(fā)展方向、具體措施、目標及近三年科室獲政府、醫(yī)院專業(yè)立項及資金

投入情況等）（500字左右）

?？茖嶋H開放床位數(shù)每張病床凈使用面積nF

（二）?？乒芾碇贫群喗?/p>

（包括胰腺癌規(guī)范診療相關制度（1000字以內(nèi)）

（三）胰腺腫瘤?？?胰腺腫瘤學組整體情況的說明

（與本科室相關的組織架構(gòu)、人才隊伍、藥械配置、業(yè)務開展及科室專業(yè)技術獲獎情況）

（500字左右）

三、相關醫(yī)療技術隊伍

（一）技術團隊整體實力的說明（技術人員總數(shù)、年齡構(gòu)成、學歷構(gòu)成、職稱構(gòu)成

情況、在研省部級及以上課題情況、人員專業(yè)技術獲獎情況等）（1000字以內(nèi)）

（二）胰腺腫瘤專科/胰腺腫瘤學組學科帶頭人

姓名性別出生年月

畢業(yè)學校畢業(yè)時間

學歷學位職稱是否為研究生導師

所學專業(yè)從事本專業(yè)年限

專長

外語語種熟練程度電子郵件

聯(lián)系電話（座機）（手機）

省級以上學術團體及中文核心期刊（參考《中文核心期刊要目總覽》源）副主編以上

任職情況，國家/地市級學會任職及影響力情況

醫(yī)療工作情況（掌握先進醫(yī)療技術、解決疑難重癥的能力、主持開展新技術新業(yè)務

情況，年度專科查房次數(shù)以及參加三級醫(yī)院間重大會診次數(shù)）（1000字以內(nèi)）

科研教學情況（所承擔科研項目、獲獎成果、專利、發(fā)表論著、指導研究生畢業(yè)

等）

（三）學科骨干一覽表

亞專科從事本專業(yè)

姓名性別出生年月學歷學位職稱

方向年限

（四）胰腺腫瘤?？?胰腺腫瘤學組醫(yī)護人員年齡結(jié)構(gòu)

年齡結(jié)構(gòu)

人員類別總計人數(shù)30歲以下30-50歲50-60歲60歲以上

醫(yī)師

護士

技師

藥師

（五）職稱結(jié)構(gòu)

職稱結(jié)構(gòu)

人員類別總計人數(shù)正高級副高級中級初級

醫(yī)師

護士

技師

藥師

（六）學歷學位結(jié)構(gòu)

學歷學位分類

人員類別總計人數(shù)博士研碩士本科

大專及以下

究生研究生學士

學歷

醫(yī)師

護士

技師

藥師

四、胰腺癌診療能力和水平

（一）總體水平

近三年開展例數(shù)技術先進性

醫(yī)療關鍵指標

2019年2020年2021年國內(nèi)先進省內(nèi)領先

胰腺癌新發(fā)病例收治情況

胰腺癌手術例數(shù)

術后輔助化療例數(shù)

胰腺癌新輔助治療例數(shù)

復發(fā)胰腺癌收治例數(shù)

復發(fā)局部和資料

復發(fā)后放化化療

MDT討論例數(shù)

胰腺癌診療相關臨床研究

（注冊）

胰腺癌診療相關臨床試驗、基礎研究、抗腫瘤藥物及I類新藥研制情況

胰腺癌診療相關指標數(shù)據(jù)

指標名稱2019年2020年2021年平均值

平均年出院人數(shù)

平均年門診人次

平均住院日

圍術期并發(fā)癥

近三年胰腺癌病例多學科診療（MDT）比例情況

MDT原因2019年2020年2021年平均值

嚴重合并癥

晚期胰腺癌

復發(fā)難治胰腺癌

特殊或者少見類型胰腺癌

合計

（二）特色技術

近三年開展例數(shù)

2019年2020年2021年

特色技術名稱

特色技術先進性

□國內(nèi)最早□國際最早□國內(nèi)領先□國際領先

特色技術應用情況說明（1000字以內(nèi)）

近三年開展例數(shù)

特色技術名稱

2019年2020年2021年

特色技術先進性

口國內(nèi)最早□國際最早□國內(nèi)領先口國際領先

特色技術應用情況說明（1000字以內(nèi)）

五、科研與教學

（一）?？茖W術影響力

1.學術影響

姓名職稱學術團體（雜志）名稱學術任職任職期限

2.近三年主辦學術會議情況

年度會議名稱會議地點會議時間參會人員數(shù)量

3.近三年行業(yè)標準及國家指南制定情況

標準及指南名參加制定單位

負責人姓名制定年度

稱（人）排序

（二）近三年立項的科研項目

項目批準立項時間參加研究單位

主要科研課題項目名稱級另U單位（年）（人）排位

（三）近三年臨床方向的科技獎勵情況

獲獎名稱獲獎時間獲獎項目單位

主要科研成果名稱與等級（年）（人）排序

近三年論文發(fā)表情況

作者（序發(fā)表期刊及期刊

類別

號）主要發(fā)表論文題目年、卷、期、頁

近三年專利獲得情況

專利批準年

發(fā)明人姓名專利名稱度專利類別專利證書號

（四）學生教育和住院醫(yī)師規(guī)范化培養(yǎng)情況

畢業(yè)年度本科實習、碩士（畢業(yè)人數(shù)）、住院醫(yī)師規(guī)范化培養(yǎng)人數(shù)，含委

博士（畢業(yè)人數(shù)）培

2018

2019

2020

近三年承辦省級及以上繼續(xù)醫(yī)學教育項目情況（胰腺腫瘤相關）

繼續(xù)教育項目名稱