編號(hào)：XXXXXX

計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可

申請(qǐng)表

（示范文本）

申請(qǐng)單位名稱六盤水市X義醫(yī)院（與醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證

副本上名稱一致）

所有制性質(zhì)全民所有制__________________

上級(jí)主管部門六爵水市衛(wèi)生健康局

地址鐘山區(qū)南環(huán)路XX號(hào)（醫(yī)院詳細(xì)地址）

聯(lián)系電話0858—1234567（法人聯(lián)系電話）

認(rèn)真閱讀填表說明，按

填表說明照填表說明填寫。

1、本表由申請(qǐng)《計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》的單位逐項(xiàng)填寫，報(bào)發(fā)證

部門審批。

2、木表的受理機(jī)關(guān)和發(fā)證部門指市（地、州）級(jí)以上計(jì)劃生育行政部門。

3、“一般情況”中批準(zhǔn)文號(hào)指設(shè)置計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)書的批準(zhǔn)文號(hào)。

4、”法定代表人”指代表經(jīng)過法定程序取得法人資格的組織行使職權(quán)的負(fù)責(zé)人。

5、“主要負(fù)責(zé)人”指主持本機(jī)構(gòu)工作的負(fù)責(zé)人。

6、“設(shè)備情況”的第二部分所指的主要器械和設(shè)備是指與所開展的計(jì)劃生育技術(shù)

服務(wù)項(xiàng)目有關(guān)的設(shè)備和主要器械。各種節(jié)育手術(shù)包可只列“套”數(shù)，不需詳細(xì)開

列具體器械。

7、“人員情況”中“取得何種資格證書”，包括執(zhí)業(yè)醫(yī)師、執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師、執(zhí)業(yè)

藥師、護(hù)士、鄉(xiāng)村醫(yī)生及計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)合格證書等，如一人取得兩個(gè)及以上

的證書，請(qǐng)逐項(xiàng)填寫。

8、”上級(jí)主管部門”指申請(qǐng)機(jī)構(gòu)的直接上級(jí)主管部門。

9、本表中凡有“其它”欄的，均應(yīng)填寫具體內(nèi)容或項(xiàng)目。

一、一般情況

六盤水市醫(yī)院（與醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證副本上名稱一

單位名稱XX

致）

（全稱）

批準(zhǔn)文號(hào)X編字(1992)XX號(hào)

地址鐘山區(qū)南環(huán)路XX號(hào)（與醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證副本地址相

一致）

郵政編碼553000電話0858—1234567

所有制形式全民所有制

上級(jí)主管部門六盤水市衛(wèi)生健康局

法定代表姓名趙六（與醫(yī)療機(jī)性別男

構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證副

人

本相一致）

出生年月1971年X月專業(yè)醫(yī)學(xué)

（與身份證一

填寫法

人代表致）

基本信

自職務(wù)站長(zhǎng)技術(shù)職稱主治醫(yī)師

最高學(xué)歷本科

主要負(fù)責(zé)人姓名同一性別男

出生年月1969年X月（與專業(yè)醫(yī)學(xué)

填寫主身份證一致）

要負(fù)責(zé)技術(shù)職稱

人基本職務(wù)站長(zhǎng)主治醫(yī)師

信息

最高學(xué)歷本科

與所開展的計(jì)劃生育技術(shù)服

務(wù)項(xiàng)目有關(guān)的設(shè)備和主要器械，

各種節(jié)育手術(shù)包可只列“套”數(shù)

（-）主要器械和設(shè)備

1

名稱數(shù)量型號(hào)價(jià)值

微波治療儀1臺(tái)8600.00

海鷹落地式B超1臺(tái)SJN型203558000.00

威爾生殖健康平臺(tái)1臺(tái)WELL3800.00

乳腺掃描儀1臺(tái)WELL72043000.00

陰道B超1臺(tái)WELL-6024500.00

分光光度計(jì)1臺(tái)上海7211976.00

干燥箱1臺(tái)1032.00

恒溫水箱1臺(tái)GV21121233.00

離心器1臺(tái)802（上海）620.00

容聲冰箱1臺(tái)2689.00

神力洗衣機(jī)1臺(tái)xpB45-175715.00

電腦1臺(tái)9000.00

（可續(xù)頁(yè)）

包括執(zhí)業(yè)醫(yī)師、執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師、執(zhí)業(yè)藥師、護(hù)

士、鄉(xiāng)村醫(yī)生及計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)合格證書等,

如一人取得兩個(gè)及以上的證書.請(qǐng)逐項(xiàng)填寫。

四、人員情況

備

文化程度及職務(wù)及取得何種資格

姓名性別年齡專業(yè)注

畢業(yè)院校職稱證書

王XX女48貴陽(yáng)醫(yī)學(xué)院臨床院長(zhǎng)《執(zhí)業(yè)醫(yī)師

主任醫(yī)證》《合格證》

師

周XX女38遵義醫(yī)學(xué)院臨床主任《執(zhí)業(yè)醫(yī)師

副主任證》《合格證》

醫(yī)師

左XX女39六盤水市衛(wèi)校護(hù)理主管護(hù)《執(zhí)業(yè)護(hù)士

中專師證》《合格證》

肖XX女29貴陽(yáng)醫(yī)學(xué)院檢驗(yàn)檢驗(yàn)師《執(zhí)業(yè)醫(yī)師

檢驗(yàn)大專證》《合格證》

王XX男31泰安人口學(xué)校醫(yī)上醫(yī)師《計(jì)劃生育技

中專術(shù)服務(wù)人員合

格證》

五、申報(bào)服務(wù)項(xiàng)目

1、計(jì)劃生育技術(shù)指導(dǎo)、

2、避孕藥具服務(wù)（V）

3、避孕和節(jié)育的醫(yī)學(xué)檢查（V）

4、放置宮內(nèi)節(jié)育器（IUD）（V）

5、取出宮內(nèi)節(jié)育器（IUD）（V）

6、人工流產(chǎn)術(shù)：（J）

（1）負(fù)壓吸宮術(shù)（V）

（2）鉗刮術(shù)（J）

（3）米非司酮藥物流產(chǎn)術(shù)（）

（4）其它（）

7、輸精管絕育術(shù)（V）

（1）輸精管結(jié)扎術(shù)（V）

（2）輸精管粘堵術(shù)（）

（3）其它（V）

8、輸卵管絕育術(shù)：（V）

（1）輸卵管結(jié)扎術(shù)

（2）腹腔鏡輸卵管結(jié)扎術(shù)（V）

（3）其它（）

9、引產(chǎn)術(shù)（V）

（1）利凡諾羊膜腔內(nèi)引產(chǎn)術(shù)（V）

（2）水囊引產(chǎn)術(shù)（J）

（3）其它（）

10、輸精管復(fù)通術(shù)（）

11、輸卵管復(fù)通術(shù)（）

12、皮下埋植避孕術(shù)（V）

（1）左煥諾孕酮皮下埋植（V）

（2）其它（）

13、不育癥診治（）

14、計(jì)劃生育手術(shù)并發(fā)癥和藥具不良反應(yīng)診治（J）

15、其它生殖保健服務(wù)項(xiàng)目（V）

1、機(jī)構(gòu)設(shè)置批文X機(jī)編字（1992）XX號(hào)

2、其他

提交的有1.《計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可申請(qǐng)表》

關(guān)證件

（或復(fù)印2.設(shè)置可行性研究報(bào)告

件）清單

3選.址報(bào)告

4.建筑設(shè)計(jì)平面圖

此欄及此欄以下均不

________________________________________一一、…，一…A_

而中用單具與，mad

關(guān)審核單位填寫

同意呈報(bào)辦理《計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》。

主管部門

意見

負(fù)責(zé)人：王XX手寫個(gè)人簽名（部門印章）加蓋主管部門公章

X年X月X日

材料詳實(shí)，同意評(píng)審。

發(fā)證部門

材料審查

意見

負(fù)責(zé)人：張XX手寫個(gè)人簽名（部門印章）加蓋材料審核部門公

X年X月X日

1、計(jì)劃生育技術(shù)指導(dǎo)、咨詢；

2、避孕和節(jié)育的醫(yī)學(xué)檢查；

3、計(jì)劃生育手術(shù)并發(fā)癥和藥具不良反應(yīng)診治：

4、避孕節(jié)育手術(shù)：放置（取出）宮內(nèi)節(jié)育器、早期人工終止妊娠

評(píng)審小術(shù)、輸精（卵）管結(jié)扎術(shù)；

組評(píng)審5、其他生殖保健服務(wù)項(xiàng)目。

意