急診醫(yī)學科急性肝功能衰竭疾病診療技術

肝功能衰竭（LF）是多種因素引起的嚴重肝臟損害，導

致其合成、解毒、排泄和生物轉化等功能發(fā)生嚴重障礙或失

代償，出現(xiàn)以凝血功能障礙、黃疸、肝性腦病、腹水等為主

要表現(xiàn)的一組臨床癥候群。常可發(fā)生多器官功能衰竭、腦水

腫、繼發(fā)感染、出血以及各種代謝紊亂等并發(fā)癥，病死率極

高（可達50%?90%）,嚴重威脅人類生命和健康。根據(jù)病理

組織學特征和病情發(fā)展速度，最新指南（2012版）將肝衰竭

分為四類：急性肝功能衰竭（ALF）、亞急性肝功能衰竭（SALF）、

慢加急性（亞急性）肝功能衰竭（ACLF）和慢性肝功能衰竭

（CLF）,其中ALF病情進展迅猛，本節(jié)將重點討論。

一、病因及發(fā)病機制

（一）病因

1.病毒感染在我國引起肝衰竭的首要病因是肝炎病毒

（主要是乙型肝炎病毒），重疊感染兩種不同肝炎病毒更易

發(fā)生。其他病毒如巨細胞病毒、EB病毒等也可引起。

2.藥物及肝毒性物質藥物以對氨基酚、異煙期、利福平、

四環(huán)素等常見。毒草、魚膽等肝毒物質也可導致ALF。

3.其他各種原因導致肝臟缺血缺氧，代謝紊亂如肝豆狀

核變性、妊娠急性脂肪肝等。

（二）發(fā)病磯制

肝細胞急劇廣泛的壞死，同時肝細胞再生能力不足是

ALF發(fā)生的基礎，不同病因所致ALF的機制不同。

1.病毒感染主要是乙型肝炎病毒感染。病毒固然可以直

接引起肝細胞損傷，但免疫機制中細胞免疫的參與可能更加

重要。細胞免疫主要是細胞毒性T淋巴細胞(CTL)為主的

免疫損傷，隨著細胞因子(cytokine)對血管內(nèi)皮細胞作用

研究的深入和對肝微循環(huán)功能障礙在發(fā)病中作用的研究，認

為腫瘤壞死因子(TNF)、白細胞介素-1(IL-1)及淋巴毒素

(LT)等在肝損傷中也發(fā)揮重要作用，其中TNF-a在抑制

病毒復制同時，可通過快速溶解病毒感染的肝細胞，導致ALF。

2.藥物和肝毒素藥物對肝細胞的損害機制很復雜，主要

由藥物直接或其代謝產(chǎn)物間接損傷肝細胞。藥物及其代謝產(chǎn)

物也可與肝細胞的蛋白質結合，形成新抗原，誘導免疫損傷，

如T殺傷細胞或抗體依賴K細胞(ADCC反應)攻擊所致。毒

蕈含有蕈毒素和a-蕈配糖體兩種肝毒素，前者對肝細胞骨

架(如微管和微絲)和細胞膜有毒性作用；后者可通過抑制

肝細胞RNA聚合酶，抑制肝細胞蛋白質合成，從而導致肝細

胞損傷。

3.缺氧和內(nèi)毒素血癥嚴重缺血缺氧可引起肝細胞的廣

泛壞死。氧自由基引起的脂質過氧化反應在肝細胞的損傷中

亦起著重要的作用。此外，ALF常合并內(nèi)毒素血癥，可通過

激活單核巨噬細胞系統(tǒng)，產(chǎn)生大量炎性細胞因子，加重肝細

胞損傷，并可導致其他臟器損傷（如腎衰竭）。

4.肝性腦病的發(fā)病機制ALF最主要的并發(fā)癥是肝性腦病

（HE）,其發(fā)生機制尚未完全闡明，提出了各種假說，但均

不能全面解釋臨床和實驗研究中的問題。

（1）氨中毒學說：認為氨主要來源于腸道，嚴重肝實

質損害導致氨不能充分通過鳥氨酸循環(huán)轉化為尿素被清除，

是導致血氨升高的主要原因，對血氨不增高的肝性腦病患者,

經(jīng)研究證實多數(shù)有紅細胞內(nèi)氨量增高，氨主要通過干擾腦細

胞能量代謝和神經(jīng)電生理活動引起腦病。

（2）GABA/BZ受體學說：研究發(fā)現(xiàn)部分HE患者血和腦

組織中V氨基丁酸（GABA）和內(nèi)源性苯二氮草類（BZ）物

質增多，GABA/BZ受體表面有三個結合位點，分別可結合GABA、

BZ和巴比妥類，并可引起患者神經(jīng)傳導抑制導致腦病。

（3）假性神經(jīng)遞質學說：認為源于腸道的胺類（苯乙

胺和酪胺）在肝臟清除發(fā)生障礙，血液中這些“胺類”通過血

-腦屏障進入腦內(nèi)，進一步轉化為與正常神經(jīng)遞質（去甲腎

上腺素和多巴胺）結構非常接近的假性神經(jīng)遞質（苯乙醇胺

和磷胺），而后者也能被腎上腺素能神經(jīng)元攝取、儲存和釋

放，但不能發(fā)揮正常的神經(jīng)生理效應，從而導致腦病的發(fā)生。

（4）血氨基酸代謝失衡學說：當支鏈氨基酸/芳香氨基

酸比值由正常的3~3.5下降至1.0以下時，芳香族氨基酸

可大量通過血，腦屏障，使腦組織5-羥色胺等抑制性神經(jīng)遞

最早的表現(xiàn)多為性格改變，如情緒激動、精神錯亂、嗜睡等，

以后可有撲翼樣震顫、陣發(fā)性抽搐、癲癇發(fā)作，最后逐漸進

入昏迷，各種反射消失。臨床上可根據(jù)意識障礙程度、神經(jīng)

系統(tǒng)體征以及腦電圖（EEG）的改變，將肝性腦病的臨床過

程分為四期：I期（前驅期）：輕度性格改變和行為失常，撲

翼樣震顫，EEG多數(shù)正常。II期（昏迷前期）：以意識錯亂、

睡眠障礙、行為失常為主，定向力和理解力均減退，對時間、

地點、人物的概念混亂，不能完成簡單的計算和智力構圖,

言語不清，書寫障礙，多有睡眠倒錯及精神癥狀。此期有明

顯的神經(jīng)體征，腱反射亢進、肌張力增高、錐體束征陽性,

撲翼樣震顫，EEG有特征性改變。III期（昏睡期）：昏睡和精

神錯亂為主，大部分時間呈昏睡狀態(tài)，但可喚醒。體征有肌

張力增高、四肢被動運動常有抵抗力，錐體束征陽性，撲翼

樣震顫，EEG異常。IV期（昏迷期）：神志完全喪失，不能

喚醒，撲翼樣震顫無法引出，EEG明顯異常。

（二）黃疸

絕大多數(shù)患者有黃疸，并呈進行性加重，極少數(shù)患者黃

疸較輕甚至完全缺如，后者多見于妊娠急性脂肪肝、四環(huán)素、

Reye綜合征等所致的ALF。黃疸具有如下特點：①發(fā)病后短

期（數(shù)小時）內(nèi)出現(xiàn)，并迅速加深：總膽紅素＞171umol/L,

同時具有肝功能嚴重損害的其他表現(xiàn)，如出血傾向、凝血酶

原時間延長、ALT升高等。若只有較深黃疸，無其他嚴重肝

功能異常，提示為肝內(nèi)淤膽。②持續(xù)時間長：一般黃疸消長

規(guī)律為加深、持續(xù)、消退3個階段，若經(jīng)2~3周黃疸仍不

退，提示病情嚴重。③黃疸出現(xiàn)后病情無好轉：一般急性黃

疸型肝炎，黃疸出現(xiàn)后，食欲逐漸好轉，惡心嘔吐減輕。相

反如黃疸出現(xiàn)后1周癥狀無好轉，需警惕為ALF。

（三）凝血功能障礙和出血

ALF易發(fā)生出血，出血部位以皮膚、齒齦、鼻黏膜、球

結膜及胃黏膜等常見，顱內(nèi)出血發(fā)生相對較少，但后果嚴重。

引起出血的原因主要有：①凝血因子合成障礙：血漿內(nèi)所有

凝血因子均降低，而VI因子在肝外合成，反而增高，凝血

酶原時間明顯延長。②血小板減少及功能異常。③DIC仔繼

發(fā)性纖溶亢進。④應激導致胃腸道黏膜糜爛可加重出血。

（四）腎功能不全

腎功能異常是急性肝功能衰竭常見的并發(fā)癥，主要表現(xiàn)

為自發(fā)性少尿或無尿，稀釋性低鈉血癥，低尿鈉，氮質血癥

和血肌酎升高。值得注意的是暴發(fā)性肝功能衰竭因尿素氮合

成降低，血尿素氮常不高。

因此，血清肌好水平是反映ALF時腎衰竭嚴重程度的唯

一指標。ALF并發(fā)腎功能異?？赡芘c下列因素有關：①ALF

可導致全身廣泛內(nèi)臟血管擴張，有效血循環(huán)量銳減，腎素-

血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)以及交感系統(tǒng)被激活，腎皮質血管

強烈收縮導致腎灌注不足。②內(nèi)毒素血癥以及利尿劑使用不

當。

（五）感染

ALF常并發(fā)各種感染，常見為呼吸道、泌尿道、膽道、

腹腔感染及敗血癥，是患者病情加重和死亡的重要原因。主

要是由于ALF患者常有細胞免疫及體液免疫功能下降，也與

侵入性操作（如氣管插管）及腸道屏障功能下降有關。感染

病原體有超過50%為革蘭陽性菌，病程后期可并發(fā)真菌感染，

發(fā)生率超過30%c值得注意的是部分患者并無發(fā)熱、白細胞

增加等感染常見的表現(xiàn)。

（六）其他

急性肝功能衰竭的患者易發(fā)生電解質及酸堿平衡紊亂，

以呼吸性酸中毒和低鉀血癥最常見。另外，低血壓、低血糖、

心肺并發(fā)癥等也較為常見。

四、實驗室檢查

1.血清膽紅素測定常呈進行性增高，多超過171umol/L。

2.血清轉氨酶谷丙轉氨酶和谷草轉氨酶常明顯升高，尤

以后者升高明顯。谷草轉氨酶/谷丙轉氨酶比值對估計預后

有意義，存活者比值位于0.31~0.63,平均為0.48。當血

清膽紅素明顯上升而轉氨酶下降，稱為“膽酶分離”現(xiàn)象，

對ALF的診斷及預后有重要意義。

3.血清膽固醇與膽固醇脂膽固醇與膽固醇脂主要在肝

細胞內(nèi)合成，合成過程需多步酶促反應。正常血清膽固醇濃

度為2.83?6.00mmol/L,ALF時血清膽固醇可明顯降低,如

低于2.6mmol/L則提示預后不良。ALF尤其是暴發(fā)性肝功能

衰竭時膽固醇脂也常明顯下降。

4,血清膽堿酯酶活力膽堿酯酶有兩種：乙酰膽堿酯酶和

丁酰膽堿酯酶。后者在肝細胞內(nèi)合成，ALF時此酶活力常明

顯下降。

5.血清白蛋白血清白蛋白半衰期長（約20天），發(fā)病早

期可無變化，如白蛋白逐漸下降則預后不良。前白蛋白半衰

期短（約2天），能更早期反映肝細胞損害。

6.凝血酶原時間（PT）主要凝血因子在肝臟合成，ALF

發(fā)病數(shù)天內(nèi)即可有PT延長。凝血酶原時間測定是目前最常

用的評價肝細胞功能指標之一，PT的表示方式有3種：①PT

延長的秒數(shù)，比正常對照延長3秒為異常。②國際標準化比

值（INR）,INR是通過一定的矯正系數(shù)計算患者PT與正常對

照者PT的比值，大于1.2為異常。③凝血酶原活動度（PTA）,

ALF時PTA可明顯降低，如PTAW40%有診斷意義。但需排除

因維生素K缺乏所致的凝血酶原時間延長。

7.其他檢查凝血因子H、V、VII、IX、X等因子的測定；

肝炎病毒標志物（包括甲、乙、丙、丁、戊及其他病毒）抗

體的檢查有助于病因的診斷；血氨、血漿氨基酸測定有助于

肝性腦病的診斷及處理；細菌學檢查及賞試驗有利于確定感

染的存在；電解質檢查對監(jiān)測患者病情也極為重要。

五、診斷及鑒別診斷

根據(jù)中華醫(yī)學會肝病學分會及感染病學分會（2012年）

制訂的《肝衰竭診療指南》，急性肝功能衰竭的臨床診斷依

據(jù)如下：急性起病，2周內(nèi)出現(xiàn)n度及以上肝性腦?。ò磇v

度分類法劃分）并有以下表現(xiàn)者要考慮ALF：①極度乏力，

有明顯厭食、腹脹、惡心、嘔吐等嚴重消化道癥狀。②短期

內(nèi)黃疸進行性加深。③出血傾向明顯，血漿凝血酶原活動度

（PTA）^40%（或INR21.5）,且排除其他原因。

④肝臟進行性縮小。

急性肝功能衰竭不是一個獨立的疾病，而是一種功能性

診斷，完整的診斷應包括病因診斷，如藥物性肝炎，急性肝

衰竭。

ALF應與膽道阻塞性疾病、嚴重膽道感染、高黃疸病毒

性肝炎、淤膽性肝炎以及其他各種原因引起的昏迷鑒別。

六、治療

（一）綜合治療

目前肝功能衰竭的內(nèi)科治療尚缺乏特效藥物和手段。原

則上強調(diào)早期診斷、早期治療，針對不同病因采取相應的綜

合治療措施，并積極防治各種并發(fā)癥。應進行病情評估和重

癥監(jiān)護治療，有條件者早期進行人工肝治療，視病情進展情

況進行肝移植前準備。

1.一般治療①安靜休息，減少體力消耗，減輕肝臟負擔。

②高碳水化合物、低脂、適量蛋白質飲食；進食不足者，每

日靜脈補給足夠的液體和維生素，保證每日1500kcal以上

總熱量。③積極糾正低蛋白血癥，補充白蛋白或新鮮血漿，

并酌情補充凝血因子。④注意糾正水電解質及酸堿平衡紊亂,

特別要注意糾正低鈉、低氯、低鉀血癥和堿中毒。⑤注意消

毒隔離，加強口腔護理，預防醫(yī)院內(nèi)感染發(fā)生。

2.病因治療

（1）病毒性肝炎：甲型、戊型肝炎病毒引起的急性肝

衰竭，目前尚未證明病毒特異性治療有效，不推薦抗病毒治

療。對于HBV-DNA陽性肝功能衰竭患者，不論其檢測出的

HBV-DNA滴度高低，應立即使用核甘（酸）類藥物抗病毒治

療，但晚期肝衰竭患者因殘存肝細胞過少，再生能力嚴重受

損，抗病毒治療也難以改善肝衰竭的結局?？共《舅幬锇?/p>

拉米夫定、恩替卡韋、替比夫定和阿德福韋等核昔類似物,

均可有效降低HBV-DNA水平，降低肝衰竭患者的病死率。其

中前三種更加強效快速，而阿德福韋酯則較為慢速，但對于

高病毒載量且過去有過核甘（酸）類藥耐藥者，阿德福韋酯

則為不可或缺的藥物。對確定或疑似皰疹病毒或水痘-帶狀

皰疹病毒感染引發(fā)的急性肝衰竭患者，可使用阿昔洛韋治療。

（2）藥物性肝功能衰竭：首先停用可能導致肝損害的

藥物。對乙酰氨基酚中毒所致者，給予N-乙酰半胱氨酸（NAC）

治療，最好在肝功能衰竭出現(xiàn)前即用口服活性炭加NAC靜脈

滴注。

（3）毒蕈中毒：可應用水飛薊素或青霉素G,水飛薊素

30-40mg/（kg-d）,可口服或靜滴，青霉素G30萬?100萬

U/（kg?d）,維持3?4天。

（4）妊娠急性脂肪肝導致ALF：建議立即終止妊娠，如

果終止妊娠后病情仍繼續(xù)進展，須考慮人工肝和肝移植治療。

3.其他治療

（1）免疫調(diào)節(jié)治療：目前對于腎上腺皮質激素在肝功

能衰竭治療中的應用尚存在不同意見。非病毒感染性肝功能

衰竭，如自身免疫性肝病及急性乙醇中毒（嚴重乙醇性肝炎）

等是其適應證，其他原因所致的肝功能衰竭早期，若病情發(fā)

展迅速且無嚴重感染、出血等并發(fā)癥者，可酌情使用。靜脈

用免疫球蛋白，具有免疫替代和免疫調(diào)節(jié)的雙重治療作用，

對于預防和控制肝功能衰竭患者發(fā)生各類感染及減少炎癥

反應具有重要作用。

（2）促肝細胞生長治療：酌情使用促肝細胞生長素和

前列腺素E,脂質體等藥物，可減少肝細胞壞死，促進肝細

胞再生。

（3）微生態(tài)調(diào)節(jié)治療：可應用腸道微生態(tài)調(diào)節(jié)劑、乳

果糖或拉克替醇，以減少腸道細菌易位或內(nèi)毒素血癥，可改

善肝衰竭患者預后。

（二）防治并發(fā)癥

1.肝性腦病

(1)去除誘因，如防治嚴重感染、出血、電解質及酸

堿平衡紊亂等。

(2)限制蛋白質飲食，一般I、II級肝性腦病20g/天

以內(nèi)，神志清楚后可逐步增加至lg/(kg-d),以選擇含支

鏈豐富的植物蛋白為佳。

(3)減少腸內(nèi)毒素的生成和吸收，口服抗生素，如新

霉素、甲硝嗖、利福昔明等，可抑制腸道細菌生長，減少毒

素生成。乳果糖或拉克替醇口服或高位灌腸，可酸化腸道,

促進氨的排出，減少腸源性毒素吸收。

(4)視患者的電解質和酸堿平衡情況，酌情選擇精氨

酸、鳥氨酸-門冬氨酸等降氨藥物。

(5)酌情使用支鏈氨基酸或支鏈氨基酸-精氨酸混合制

劑以糾正血液氨基酸失衡。

(6)對III度以上的肝性腦病應氣管插管。

(7)煩躁、抽搐患者可酌情使用異丙嗪等抗組胺藥，

II1度以上患者可應用苯二氮草受體拮抗劑氟馬西尼

(flumazenil),對部分患者有促醒作用°

(8)人工肝支持治療。

2,腦水腫75%?80%IV期肝性腦病的ALF患者發(fā)生腦水

腫及顱內(nèi)高壓，是ALF的主要死因。臨床上提示顱內(nèi)壓增高

的臨床征兆有：①收縮期高血壓(持續(xù)性或陣發(fā)性)。②心

動過緩。③肌張力增高，角弓反張。④瞳孔異常（對光反射

遲鈍或消失）。⑤腦干型呼吸或呼吸暫停。

針對顱內(nèi)壓增高的措施：①20%甘露醇250nli快速靜脈

注射，每天3?4次，是治療腦水腫的主要方法，但肝腎綜

合征患者慎用。②祥利尿劑，一般選用味塞米，可與滲透性

脫水劑交替使用。

3.肝腎綜合征

（1）肝腎綜合征重在預防，避免強烈利尿，防治感染

等。

（2）當發(fā)生少尿或無尿時，應限制液體入量。藥物治

療主要是在擴容（如大劑量輸注白蛋白）基礎上，應用內(nèi)臟

血管收縮藥，如垂體后葉素類似物（鳥氨酸加壓素、特利加

壓素）或生長抑素類似物（奧曲肽）或腎上腺素受體激

動藥