脊柱骨折臨床診療指南

第一節(jié)頸椎骨折

【概述】

有頭部外傷痕跡者，應(yīng)注意是否有頸椎損傷的可能。

頸椎骨折分類(lèi)：

按損傷節(jié)段

（1）寰樞椎骨折脫位

（2）寰椎爆裂性骨折（Jefferson骨折）

（3）樞椎齒突骨折及伸展型骨折（Hangman骨折）

（4）C3-C7椎體骨折

按損傷部位

（1）單純椎體壓縮性骨折

（2）椎體壓縮性骨折合并附件骨折、脫位

（3）一側(cè)或兩側(cè)小關(guān)節(jié)交鎖導(dǎo)致頸椎脫位

（4）無(wú)骨折脫位的頸脊髓損傷（揮鞭傷）

按穩(wěn)定程度

（1）穩(wěn)定性頸椎?員傷

①單純椎體楔形壓縮性骨折，椎體前緣壓縮不超過(guò)1/3,后縱韌帶無(wú)損傷。

②椎體前緣失脫骨折

③單純椎板骨折

④單純棘突骨折

⑤無(wú)移位的側(cè)塊骨折

⑥單純橫突骨折

（2）不穩(wěn)定性頸唯損傷

①頸椎屈曲壓縮型骨折

②淚滴樣骨折

③頸椎前脫位

④頸椎爆裂骨折

⑤頸椎后脫位

【臨床表現(xiàn)】

頸椎損傷后，頭頸枕部疼痛，活動(dòng)受限，損傷部位有壓痛。脊髓休克表現(xiàn)：

損傷平面以下感覺(jué)消失，胸式呼吸消失；四肢遲緩性癱瘓，生理反射消失。

肢體感覺(jué)運(yùn)動(dòng)障礙：

上頸髓(C1-C4)：累及呼吸中樞，導(dǎo)致呼吸麻痹，同時(shí)因膈肌癱瘓?jiān)斐珊粑?/p>

困難。不同程度的四肢痙攣性癱瘓。可伴有心血管癥狀。

中頸髓(C5-C7)：累及軀干部位感覺(jué)平面；下肢痙攣性癱瘓；上肢遲緩性癱

瘓。

下頸髓(C8-T1)：累及軀干部位感覺(jué)平面；下肢痙攣性癱瘓；上肢可見(jiàn)爪形

手。

診斷：根據(jù)嚴(yán)重外傷史，臨床表現(xiàn)和X線可以明確診斷。

X線正側(cè)位片不僅可以顯示骨折，并能判斷骨折類(lèi)型及移位情況，必要時(shí)應(yīng)

行脊髓造影、CT或MRI,以明確骨折、椎間盤(pán)突出及脊髓損傷。注意評(píng)估患者的

生命征和脊髓損傷情況。

【治療原則和方案】

1.現(xiàn)場(chǎng)急救

2.支持治療：首先對(duì)患者的生命征進(jìn)行評(píng)估，積極搶救患者生命。呼吸困難

者，要保持患者呼吸道通暢，甚至機(jī)械通氣。待病情穩(wěn)定后再處理脊椎骨疔。

3.保守治療：穩(wěn)定性頸椎骨折脫位、壓縮或移位較輕者，可行保守治療。常

用方法包括：臥床休息、枕頜帶臥床牽引復(fù)位、顱骨牽引、Halo頭胸固定架牽

引等。除去牽引后，改用頭頸胸石膏或肢具固定。

4.手術(shù)治療：手術(shù)治療的目的是通過(guò)脊髓和神經(jīng)減壓、骨折和脫位的復(fù)位以

及早期的固定，使頸椎的正常生理序列和穩(wěn)定性得到恢復(fù)。手術(shù)方式較多，應(yīng)根

據(jù)外傷的類(lèi)型和脊髓神經(jīng)根受壓的具體情況加以選擇。

內(nèi)固定的指征是：各種不穩(wěn)定的頸椎外傷。按照手術(shù)入路可將內(nèi)固定分為前

方內(nèi)固定和后方內(nèi)固定兩類(lèi)。前者用于脊髓和神經(jīng)根前方受壓，行前方減壓和植

骨術(shù)。

第二節(jié)胸椎及腰椎骨折脫位

【概述】

胸椎及腰椎骨折脫位的損傷機(jī)制和分類(lèi)與C3-C7骨折相似。最常見(jiàn)的是屈曲

型損傷，其中以胸腰段的楔形壓縮骨折多見(jiàn)。以骨折脫位最為嚴(yán)重，常伴有脊髓

的損傷。穩(wěn)定的骨折克保守治療，不穩(wěn)定及有脊髓損傷的患者需手術(shù)治療。

胸腰椎骨折分類(lèi)：

1.壓縮骨折

（1）僅前柱被破壞。

（2）X線：椎體前方方楔形變，后院皮質(zhì)完整，椎體后緣高度正常，相鄰

椎體無(wú)脫位。可有后突畸形。

（3）CT顯示骨性椎管結(jié)構(gòu)正常。

2.爆裂骨折

（1）中柱破壞。唯體后緣骨片容易向后方突入椎管壓迫脊髓。

（2）X線：正位片：推弓根間距增寬，可有椎板骨折，上關(guān)節(jié)突外展，側(cè)

位片：椎體后壁骨折，椎體后緣高度降低，一側(cè)或雙側(cè)終板骨折，股票進(jìn)入椎管。

（3）CT顯示椎管的環(huán)形結(jié)構(gòu)破壞，有骨片突入椎管內(nèi)。

3.安全帶骨折

（1）后柱及中柱受到牽張暴力而前柱作為暴力的支撐軸相對(duì)完整。

（2）X線：橫突和椎弓根水平骨折。椎體后間隙增寬。

（3）CT平掃多無(wú)陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)，失狀位重建有意義。

4.骨折脫位

（1）指壓縮、牽張、旋轉(zhuǎn)、剪切等暴力復(fù)合作用導(dǎo)致的三柱骨折。

（2）X線：正側(cè)，立均可見(jiàn)半脫位或全脫位征象；常伴有多發(fā)橫突、肋骨、

關(guān)節(jié)突、椎弓根骨折。

（3）CT可有助于診斷。

【臨床表現(xiàn)】

1.外傷史、局部疼痛、活動(dòng)受限。

2.合并脊髓損傷時(shí)損傷平面以下的運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)、反射及括約肌和自主神經(jīng)功

能受到損害。由于腹膜后血腫對(duì)自主神經(jīng)刺激，腸蠕動(dòng)減弱，常出現(xiàn)腹脹腹痛等

癥狀，有時(shí)需與腹腔臟器損傷相鑒別。

【診斷要點(diǎn)】

1.體格檢查，同時(shí)特別注意神經(jīng)系統(tǒng)的全面檢查，記錄截癱平面及其變化。

2.X線檢查對(duì)早期診斷很重要。

3.X線檢查無(wú)法明確診斷時(shí)，可進(jìn)行CT、MR二等檢查。

4.有條件時(shí)可進(jìn)行肌電圖檢查（SPE和MEP）。

【治療原則和方案】

早期治療；復(fù)位、減壓、固定，避免二次損傷；積極治療脊髓損傷、預(yù)防及

治療并發(fā)癥；注意功能恢復(fù)。

1.不伴有脊髓損傷的穩(wěn)定性骨折：睡硬板床；腰背部墊高以使骨折復(fù)位；根

據(jù)病情可佩戴腰部肢具。

2.不穩(wěn)定骨折合并不完全性脊髓損傷：對(duì)合并脊髓損傷的患者，進(jìn)行初步查

體后即應(yīng)該開(kāi)始藥物治療，以減輕脊髓水腫，減少神經(jīng)破壞。藥物治療包括脫水

劑及激素（甲破尼龍沖擊治療），請(qǐng)參考后文。

手術(shù)治療的時(shí)間選擇：

1.脊柱骨折合并不完全性脊髓損傷者，如果患者一般情況可以耐受手術(shù)，應(yīng)

盡早在傷后6-8小時(shí)內(nèi)手術(shù),超過(guò)8小時(shí)也可考慮手術(shù)，以便早期解除脊髓受壓。