搶救護理記錄書寫規(guī)范演講人：日期:目錄02搶救護理記錄書寫要求01搶救護理記錄概述03搶救護理記錄書寫格式04搶救護理記錄書寫技巧05常見問題與解決方案06案例分析與實踐01PART搶救護理記錄概述搶救護理記錄是記錄病人在接受急救過程中，護理人員所執(zhí)行的醫(yī)囑、護理操作、病情變化、生命體征、搶救措施及效果等的重要文件。搶救護理記錄的定義搶救護理記錄是醫(yī)療文件的重要組成部分，對于評估病人的健康狀況、制定護理計劃、評價護理效果、進行科研及教學等方面具有不可替代的作用。搶救護理記錄的重要性定義與重要性搶救護理記錄的法律意義搶救護理記錄是醫(yī)療事故、糾紛處理的重要依據(jù)，具有重要的法律意義。在發(fā)生醫(yī)療事故或糾紛時，搶救護理記錄可以作為判定責任的依據(jù)，保護醫(yī)護人員和病人的合法權益。搶救護理記錄與醫(yī)療安全完整、準確的搶救護理記錄可以反映病人的病情變化和搶救過程，為醫(yī)護人員提供連續(xù)的、全面的信息，從而提高醫(yī)療質量和病人安全。法律意義與醫(yī)療安全搶救護理記錄的書寫原則搶救護理記錄應當遵循客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范的書寫原則，確保護理記錄的科學性和可信度。搶救護理記錄的書寫要求搶救護理記錄應當使用醫(yī)學術語，字跡清晰、內容連貫、無涂改，詳細記錄病人的生命體征、病情變化、搶救措施及效果等，同時記錄時間應當具體到分鐘。書寫基本原則02PART搶救護理記錄書寫要求內容要求（眉欄、生命體征、搶救措施等）眉欄內容包括患者姓名、性別、年齡、科室、病歷號、床號等基本信息。生命體征搶救措施記錄患者的體溫、脈搏、呼吸、血壓等生命體征數(shù)據(jù)，以及搶救過程中的變化。詳細記錄搶救過程中所采取的措施，包括藥物使用、氣管插管、心肺復蘇等，以及這些措施的執(zhí)行時間和效果。123時間與格式規(guī)范（藍黑/紅墨水筆使用、補記時限）時間記錄搶救記錄應當采用24小時制，記錄年、月、日、時、分，確保時間準確。格式規(guī)范搶救記錄應當使用藍黑墨水筆書寫，需修改時用紅墨水筆標注并簽名。補記時限搶救結束后6小時內完成記錄，特殊情況可延長至8小時，但需說明原因。內容一致?lián)尵茸o理記錄應當與醫(yī)生搶救記錄保持一致，包括搶救時間、搶救措施、生命體征等重要信息。相互補充搶救護理記錄和醫(yī)生搶救記錄可以相互補充，但不得出現(xiàn)矛盾或不一致的情況。與醫(yī)生搶救記錄的一致性03PART搶救護理記錄書寫格式護理記錄單的結構與填寫規(guī)范搶救護理記錄單的組成包括患者基本信息、搶救記錄、護理措施和效果評價等部分。030201填寫規(guī)范要求記錄內容客觀、準確、及時、完整，使用醫(yī)學術語，避免涂改。簽名與審核搶救護理記錄需由參與搶救的醫(yī)護人員簽名，并經(jīng)過上級醫(yī)師審核。病情變化密切觀察患者生命體征、神志、瞳孔等變化，及時記錄異常情況。病情變化與搶救過程記錄要點搶救過程詳細記錄搶救開始時間、搶救措施、用藥情況、生命體征變化及搶救效果等。搶救用藥記錄用藥名稱、劑量、用藥途徑及用藥后的反應，確保用藥準確無誤。特殊情況的記錄（如死亡病例）死亡記錄記錄患者死亡時間、原因及搶救過程，要求準確無誤。死亡討論尸體處理記錄參與搶救的醫(yī)護人員對死亡病例的討論，包括診斷、治療及搶救過程中的經(jīng)驗教訓。記錄尸體處理情況，如尸體檢驗、火化或埋葬等，確保尸體得到妥善處理。12304PART搶救護理記錄書寫技巧詳細記錄患者的體溫、脈搏、呼吸、血壓等生命體征指標，以及意識、瞳孔等變化情況。重點信息抓?。ㄉw征、用藥效果等）生命體征準確記錄搶救過程中所用藥物的名稱、劑量、用藥途徑及用藥后患者的反應，包括病情好轉、惡化或新癥狀出現(xiàn)等。用藥效果詳細記錄搶救過程中所采取的各項措施，如心肺復蘇、氣管插管、除顫等，以及操作時間、操作人等信息。搶救措施時間節(jié)點精確記錄（幾點幾分）精確記錄搶救開始的時間，以幾點幾分的形式表述。搶救開始時間詳細記錄搶救過程中的關鍵時間節(jié)點，如用藥時間、生命體征變化時間、搶救措施實施時間等。搶救關鍵時間節(jié)點準確記錄搶救結束的時間，以便評估搶救效果和總結經(jīng)驗。搶救結束時間生命體征監(jiān)測密切觀察患者的病情變化，記錄患者搶救后的意識狀態(tài)、生命體征、尿量等，為后續(xù)治療提供依據(jù)。病情觀察與記錄搶救用藥與設備記錄詳細記錄搶救過程中所用的藥物、劑量、用藥途徑及設備使用情況，確保用藥和治療的準確性和連續(xù)性。搶救后應繼續(xù)監(jiān)測患者的生命體征，確?；颊叻€(wěn)定，及時發(fā)現(xiàn)并處理異常情況。搶救后補記注意事項05PART常見問題與解決方案記錄不及時的處理方法加強醫(yī)護人員培訓提高醫(yī)護人員的記錄意識和時間管理能力，確保搶救護理記錄及時、準確、完整。實時記錄在搶救過程中，應由專人負責記錄，確保實時記錄患者病情變化及所采取的護理措施。采用電子病歷系統(tǒng)利用電子病歷系統(tǒng)，實現(xiàn)記錄信息的實時上傳和同步，避免手動記錄的繁瑣和延誤。發(fā)現(xiàn)記錄不完整時，應立即補充相關內容，確保記錄信息的連貫性和完整性。及時補充完善可參照其他相關醫(yī)療文件、護理記錄或詢問當事人，以補充完善搶救護理記錄。參照其他資料評估記錄不完整對患者治療、護理和康復的影響，并采取相應措施加以補救。評估影響內容不完整的補救措施010203確保記錄真實性搶救護理記錄應真實反映患者搶救過程中的病情、護理措施及效果，避免虛假記錄。準確記錄時間詳細記錄搶救開始、結束時間以及關鍵護理措施的執(zhí)行時間，為醫(yī)患糾紛提供有力證據(jù)。客觀描述病情記錄中應客觀描述患者病情、護理措施及效果，避免主觀臆斷和夸大其詞。保護患者隱私在記錄中應注意保護患者隱私，避免泄露患者個人信息和病情。醫(yī)患糾紛中的記錄舉證要點06PART案例分析與實踐案例一：成功搶救的記錄范例患者基本信息包括患者姓名、性別、年齡、科別、床號、病歷號等基本信息。搶救記錄內容記錄搶救時間、搶救措施、用藥情況、生命體征變化及搶救效果等。搶救效果評估對患者搶救后的生命體征、病情進行全面評估，判斷是否達到預期效果。后續(xù)治療與護理記錄搶救后的后續(xù)治療、護理措施及患者轉歸情況。案例二：死亡病例的規(guī)范記錄包括患者姓名、性別、年齡、科別、床號、病歷號等基本信息。患者基本信息01020304詳細記錄搶救過程中的各項措施、用藥情況、生命體征變化等，特別要記錄搶救無效的原因及宣布死亡的時間。搶救過程記錄進行死亡討論，總結經(jīng)驗教訓，提出改進措施，以提高搶救成功率。死亡討論與總結及時開具死亡證明，并與患者家屬進行溝通，解釋死亡原因及搶救過程。死亡證明與家屬溝通案例三：多科室協(xié)作搶救的記錄要點記錄多科室協(xié)作搶救的機制、流程及各科室的職責與任務。搶救結束后，及時進行總結與反饋，分析搶救過程中的優(yōu)點與不足