零售藥店醫(yī)保管理制度一、總則（一）目的為規(guī)范零售藥店醫(yī)保服務(wù)行為，保障醫(yī)?；鸢踩S護參保人員合法權(quán)益，確保醫(yī)保政策在藥店有效落實，依據(jù)國家及地方醫(yī)保相關(guān)法律法規(guī)、政策規(guī)定，結(jié)合藥店實際情況，制定本制度。（二）適用范圍本制度適用于本零售藥店內(nèi)所有涉及醫(yī)保業(yè)務(wù)的經(jīng)營活動及相關(guān)人員，包括醫(yī)保藥品銷售、醫(yī)保費用結(jié)算、醫(yī)保信息管理等環(huán)節(jié)。二、管理職責(zé)（一）藥店負(fù)責(zé)人全面負(fù)責(zé)藥店醫(yī)保管理工作，確保醫(yī)保政策在藥店的貫徹執(zhí)行；建立健全醫(yī)保管理制度，監(jiān)督制度落實情況；負(fù)責(zé)與醫(yī)保管理部門溝通協(xié)調(diào)，及時了解醫(yī)保政策動態(tài)，配合醫(yī)保部門的監(jiān)督檢查工作；對藥店醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量和醫(yī)保基金使用安全負(fù)總責(zé)。（二）醫(yī)保管理人員具體負(fù)責(zé)醫(yī)保業(yè)務(wù)的日常管理工作，包括參保人員身份核驗、醫(yī)保藥品目錄維護、醫(yī)保費用結(jié)算審核等。定期組織藥店員工進行醫(yī)保政策法規(guī)培訓(xùn)，提高員工醫(yī)保服務(wù)意識和業(yè)務(wù)水平；建立醫(yī)保業(yè)務(wù)檔案，妥善保管醫(yī)保相關(guān)資料，如醫(yī)保處方、結(jié)算單據(jù)等，保存期限不少于規(guī)定年限。及時向藥店負(fù)責(zé)人匯報醫(yī)保業(yè)務(wù)中出現(xiàn)的問題，并提出改進建議；協(xié)助醫(yī)保管理部門開展各項檢查工作，如實提供相關(guān)資料和信息。（三）藥師及銷售人員嚴(yán)格遵守醫(yī)保政策和相關(guān)規(guī)定，在銷售藥品過程中，認(rèn)真核對參保人員身份信息，確保人證相符；指導(dǎo)參保人員合理用藥，不得誘導(dǎo)參保人員超劑量、超范圍購藥；準(zhǔn)確區(qū)分醫(yī)保藥品和自費藥品，規(guī)范醫(yī)保藥品銷售行為，嚴(yán)禁串換藥品、虛開發(fā)票等違規(guī)行為。三、醫(yī)保服務(wù)規(guī)范（一）藥品管理嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保藥品目錄，所售醫(yī)保藥品必須在目錄范圍內(nèi)，不得擅自擴大醫(yī)保支付范圍；定期對醫(yī)保藥品庫存進行盤點，確保賬實相符。加強藥品質(zhì)量管理，確保醫(yī)保藥品的購進、儲存、銷售符合藥品管理相關(guān)規(guī)定；對近效期醫(yī)保藥品及時進行處理，避免過期銷售。（二）銷售服務(wù)參保人員購藥時，藥師或銷售人員應(yīng)主動核驗其醫(yī)保卡、身份證等有效證件，確認(rèn)參保人員身份；認(rèn)真核對處方（非處方藥除外），按照處方內(nèi)容準(zhǔn)確調(diào)配藥品，對不合理處方應(yīng)拒絕調(diào)配并向參保人員說明原因。向參保人員提供購藥明細(xì)清單，詳細(xì)列明藥品名稱、規(guī)格、數(shù)量、單價、金額等信息；確保醫(yī)保結(jié)算費用與實際購藥情況一致，不得虛構(gòu)交易、偽造票據(jù)。（三）費用結(jié)算嚴(yán)格按照醫(yī)保部門規(guī)定的結(jié)算方式和流程進行醫(yī)保費用結(jié)算，及時上傳醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)，確保數(shù)據(jù)真實、準(zhǔn)確、完整；對醫(yī)保結(jié)算過程中出現(xiàn)的異常情況，及時與醫(yī)保管理部門溝通解決。建立醫(yī)保費用結(jié)算臺賬，定期與醫(yī)保管理部門進行對賬，發(fā)現(xiàn)問題及時查明原因并進行處理；妥善保管醫(yī)保結(jié)算單據(jù)，以備核查。四、醫(yī)?；鸨O(jiān)管（一）內(nèi)部監(jiān)督建立健全醫(yī)保基金使用內(nèi)部監(jiān)督機制，定期對醫(yī)保業(yè)務(wù)開展情況進行自查自糾；重點檢查醫(yī)保藥品銷售、費用結(jié)算等環(huán)節(jié)是否存在違規(guī)行為，對發(fā)現(xiàn)的問題及時進行整改，并追究相關(guān)人員責(zé)任。（二）外部配合積極配合醫(yī)保管理部門的監(jiān)督檢查工作，如實提供相關(guān)資料和信息；對醫(yī)保管理部門提出的整改意見，應(yīng)及時制定整改措施并認(rèn)真落實，按時將整改情況反饋給醫(yī)保管理部門。（三）違規(guī)處理對違反醫(yī)保政策和本制度規(guī)定的行為，視情節(jié)輕重給予相應(yīng)處理。對情節(jié)較輕的，進行批評教育、責(zé)令改正；對情節(jié)嚴(yán)重的，按照相關(guān)規(guī)定進行經(jīng)濟處罰、暫停醫(yī)保服務(wù)資格，直至取消醫(yī)保定點資格；涉嫌違法犯罪的，移送司法機關(guān)依法處理。五、信息管理（一）系統(tǒng)維護確保醫(yī)保信息系統(tǒng)正常運行，安排專人負(fù)責(zé)系統(tǒng)的日常維護和管理工作；定期對系統(tǒng)數(shù)據(jù)進行備份，防止數(shù)據(jù)丟失；及時更新醫(yī)保信息系統(tǒng)中的藥品目錄、價格等基礎(chǔ)信息，確保與醫(yī)保管理部門數(shù)據(jù)一致。（二）數(shù)據(jù)安全加強醫(yī)保信息數(shù)據(jù)安全管理，嚴(yán)格控制醫(yī)保信息系統(tǒng)訪問權(quán)限，防止信息泄露；未經(jīng)授權(quán)，任何人不得擅自修改、刪除醫(yī)保信息