內(nèi)科常見病護理查房記錄范文一、查房基本信息-查房時間：[具體時間]-查房地點：[具體科室病房]-參加人員：護士長、責任護士、實習護士、進修護士等二、患者基本情況患者，男性，65歲，因“反復胸悶、胸痛5年，再發(fā)加重3天”入院?；颊?年前無明顯誘因出現(xiàn)胸悶、胸痛，疼痛位于心前區(qū)，呈壓榨性，持續(xù)約3-5分鐘，休息或含服硝酸甘油后可緩解，未規(guī)律診治。3天前，患者因勞累后上述癥狀再發(fā)，程度較前加重，持續(xù)時間延長至10-15分鐘，遂來我院就診，門診以“冠心病、不穩(wěn)定型心絞痛”收入我科?；颊呒韧懈哐獕翰∈?0年，最高血壓達180/110mmHg，規(guī)律服用硝苯地平緩釋片控制血壓，血壓控制尚可。否認糖尿病、腦血管疾病等病史。吸煙30年，20支/天，已戒煙2年。三、護理評估1.身體評估-生命體征：體溫36.5℃，脈搏88次/分，呼吸20次/分，血壓150/90mmHg。-心肺聽診：心音稍低鈍，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音；雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音。-腹部檢查：腹軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及。-雙下肢：無水腫。2.心理社會評估：患者對疾病知識了解較少，因擔心病情進展及預后，表現(xiàn)出焦慮、緊張情緒。家屬對患者關心程度較高，但缺乏相關護理知識。3.輔助檢查-心電圖：ST段壓低0.1-0.2mV，T波倒置。-心肌損傷標志物：肌鈣蛋白I輕度升高，肌酸激酶同工酶正常。-血脂：總膽固醇6.2mmol/L，甘油三酯2.0mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇4.0mmol/L。四、護理診斷1.疼痛：胸痛與心肌缺血、缺氧有關依據(jù)：患者有心前區(qū)壓榨性疼痛，心電圖ST段壓低、T波倒置。2.活動無耐力與心肌氧的供需失調(diào)有關依據(jù)：患者活動后胸悶、胸痛癥狀加重，休息后緩解。3.焦慮與擔心疾病預后有關依據(jù)：患者對疾病知識了解少，表現(xiàn)出焦慮、緊張情緒。4.知識缺乏缺乏冠心病防治及自我護理知識依據(jù)：患者及家屬對疾病相關知識了解較少。5.潛在并發(fā)癥：急性心肌梗死、心律失常依據(jù)：患者為不穩(wěn)定型心絞痛，病情有進展可能。五、護理目標1.患者胸痛癥狀緩解，疼痛評分降低。2.患者活動耐力逐漸增加，能進行日常活動。3.患者焦慮情緒減輕，能積極配合治療和護理。4.患者及家屬掌握冠心病防治及自我護理知識。5.及時發(fā)現(xiàn)并處理潛在并發(fā)癥，避免病情惡化。六、護理措施1.疼痛護理-休息與活動：發(fā)作時立即讓患者臥床休息，協(xié)助患者采取舒適的體位，解開衣領。安慰患者，解除緊張情緒。-吸氧：給予持續(xù)低流量吸氧，2-3L/min，以增加心肌氧供。-病情觀察：密切觀察患者胸痛的部位、性質(zhì)、程度、持續(xù)時間，遵醫(yī)囑給予硝酸甘油等藥物緩解疼痛，并觀察用藥效果及不良反應。-心理護理：陪伴患者，給予心理支持，向患者解釋疼痛的原因及治療方法，減輕患者的焦慮情緒。2.活動耐力護理-制定活動計劃：根據(jù)患者的病情和身體狀況，制定個性化的活動計劃。開始時以床上活動為主，如翻身、四肢活動等，逐漸增加活動量，如坐起、床邊站立、行走等。-活動指導：在患者活動過程中，密切觀察患者的反應，如出現(xiàn)胸悶、胸痛、呼吸困難等癥狀，應立即停止活動，并給予相應的處理。-營養(yǎng)支持：給予患者高蛋白、高維生素、低脂、低鹽飲食，保證患者營養(yǎng)攝入，增強患者體質(zhì)。3.焦慮護理-心理疏導：主動與患者溝通，了解患者的心理狀態(tài)，耐心傾聽患者的訴說，給予安慰和鼓勵。向患者介紹疾病的治療方法和預后情況，增強患者戰(zhàn)勝疾病的信心。-放松訓練：指導患者進行放松訓練，如深呼吸、冥想、漸進性肌肉松弛等，以緩解患者的緊張情緒。-家屬支持：鼓勵家屬多陪伴患者，給予患者情感支持，共同幫助患者度過難關。4.知識宣教-疾病知識教育：向患者及家屬講解冠心病的病因、發(fā)病機制、臨床表現(xiàn)、治療方法及預防措施等知識，提高患者及家屬對疾病的認識。-用藥指導：向患者及家屬詳細介紹所用藥物的名稱、劑量、用法、作用及不良反應等，指導患者正確用藥，按時服藥。-生活方式指導：指導患者戒煙限酒，合理飲食，適量運動，保持大便通暢，避免勞累、情緒激動等誘發(fā)因素。5.潛在并發(fā)癥護理-病情監(jiān)測：密切觀察患者的生命體征、心電圖變化，及時發(fā)現(xiàn)心律失常、急性心肌梗死等并發(fā)癥的早期跡象。-急救準備：備好急救藥品和設備，如除顫儀、心電圖機、急救車等，確保在緊急情況下能及時進行搶救。-健康指導：向患者及家屬講解潛在并發(fā)癥的表現(xiàn)及應急處理方法，如出現(xiàn)胸痛加重、持續(xù)不緩解等癥狀，應立即呼叫醫(yī)護人員。七、護理效果評價經(jīng)過一段時間的護理，患者的護理效果評價如下：1.疼痛緩解：患者胸痛癥狀明顯緩解，疼痛評分由入院時的7分降至2分。2.活動耐力增加：患者能夠在病房內(nèi)自行行走，活動耐力較入院時明顯增加。3.焦慮減輕：患者焦慮情緒明顯減輕，能夠積極配合治療和護理。4.知識掌握：患者及家屬掌握了冠心病防治及自我護理知識，能夠正確進行飲食、運動和用藥管理。5.并發(fā)癥未發(fā)生：在護理過程中，未發(fā)生急性心肌梗死、心律失常等并發(fā)癥。八、討論與總結(jié)護士長對本次護理查房進行了總結(jié)，肯定了護理人員在患者護理過程中的工作成績，同時指出了存在的不足之處。如在健康宣教方面，應更加注重個性化和針對性，根據(jù)患者的文化程度、理解能力等因素，采用不同的宣教方式。在