瞳孔散大個案護理一、前言瞳孔散大是臨床上較為常見的一種眼部癥狀，它可能由多種原因引起，涉及到眼部的多種生理病理過程。準確的評估、恰當?shù)淖o理措施對于改善患者預后、預防并發(fā)癥至關(guān)重要。通過對這例瞳孔散大患者的護理查房，我們可以更深入地了解相關(guān)護理要點，提高護理質(zhì)量，為今后類似患者的護理提供經(jīng)驗借鑒。二、病例介紹患者，李某，男性，45歲。因“頭部外傷后意識不清伴瞳孔散大2小時”入院。患者于2小時前不慎從高處墜落，頭部著地，當即昏迷，被緊急送往我院急診科。入院時查體：體溫36.5℃，脈搏68次/分，呼吸18次/分，血壓140/85mmHg。雙側(cè)瞳孔不等大，左側(cè)瞳孔直徑約6mm，右側(cè)瞳孔直徑約3mm，對光反射遲鈍。格拉斯哥昏迷評分（GCS）為8分。頭顱CT示：右側(cè)額葉腦挫裂傷伴顱內(nèi)血腫形成。初步診斷為：1.重型顱腦損傷；2.右側(cè)額葉腦挫裂傷伴顱內(nèi)血腫；3.瞳孔散大原因待查。三、護理評估1.眼部評估-密切觀察瞳孔大小、形態(tài)及對光反射情況。入院時左側(cè)瞳孔直徑6mm，右側(cè)瞳孔直徑3mm，對光反射遲鈍，之后每30分鐘進行一次動態(tài)觀察。-檢查眼球運動，發(fā)現(xiàn)患者眼球向各方向運動均有不同程度受限，提示可能存在動眼神經(jīng)等損傷。-觀察眼瞼閉合情況，患者眼瞼可自主閉合，但不完全，需注意預防角膜損傷。2.神經(jīng)系統(tǒng)評估-持續(xù)監(jiān)測患者意識狀態(tài)，根據(jù)GCS評分判斷意識障礙程度?；颊呷朐簳rGCS為8分，處于昏迷狀態(tài)，之后定期評估，觀察意識有無改善或惡化。-監(jiān)測生命體征，包括體溫、脈搏、呼吸、血壓，注意有無異常波動?；颊呱w征在入院后基本平穩(wěn)，但仍需密切關(guān)注。-檢查肢體活動及肌力，發(fā)現(xiàn)患者雙側(cè)肢體肌張力稍高，右側(cè)肢體肌力3級，左側(cè)肢體肌力4級，存在不同程度的偏癱。3.心理社會評估-患者家屬對病情極度擔憂，對治療和預后存在焦慮情緒。了解家屬的心理狀態(tài)后，及時給予心理支持和安慰，向他們介紹病情及治療方案，增強其信心。-患者家庭經(jīng)濟狀況一般，擔心高額的醫(yī)療費用。與科室溝通，協(xié)助家屬了解醫(yī)保政策及相關(guān)救助措施，減輕經(jīng)濟負擔。四、護理診斷1.有受傷的危險：與瞳孔散大導致的視力障礙、意識障礙及肢體偏癱有關(guān)。2.潛在并發(fā)癥：腦疝、肺部感染、深靜脈血栓形成等。3.感知覺紊亂：與瞳孔散大、視力下降有關(guān)。4.焦慮：與患者及家屬對病情的擔憂有關(guān)。五、護理目標與措施1.護理目標-患者住院期間無意外傷害發(fā)生。-預防并發(fā)癥的發(fā)生。-改善患者的感知覺紊亂情況。-緩解患者及家屬的焦慮情緒。2.護理措施-安全護理-保持病房環(huán)境安全，清除障礙物，地面保持干燥，防止患者跌倒。-對患者進行約束時，嚴格掌握指征，使用合適的約束工具，定期評估約束效果及患者皮膚情況，避免約束過緊或時間過長導致皮膚損傷。-床邊加床檔，防止患者墜床。-加強巡視，每15-30分鐘巡視病房一次，及時發(fā)現(xiàn)并處理安全隱患。-并發(fā)癥的預防護理-腦疝的預防：密切觀察患者意識、瞳孔及生命體征變化，若發(fā)現(xiàn)瞳孔進行性散大、意識障礙加深、血壓升高、脈搏減慢等腦疝前驅(qū)癥狀，立即報告醫(yī)生并配合搶救。-肺部感染的預防：定時為患者翻身、拍背，鼓勵患者咳嗽、咳痰，必要時進行吸痰。加強口腔護理，每日2-3次，保持口腔清潔，預防口腔細菌滋生導致肺部感染。-深靜脈血栓形成的預防：抬高患者下肢，促進血液回流。指導患者進行下肢被動運動，如踝關(guān)節(jié)屈伸、股四頭肌收縮等，每日3-4次，每次10-15分鐘。必要時遵醫(yī)囑使用抗凝藥物，并觀察有無出血傾向。-感知覺護理-向患者解釋瞳孔散大及視力下降的原因，減輕其恐懼心理。-提供適當?shù)恼彰?，避免光線過強或過暗對患者眼睛造成刺激。-協(xié)助患者進行日常生活活動，如進食、洗漱等，給予必要的幫助和指導，提高其生活自理能力。-心理護理-主動與患者家屬溝通，耐心傾聽他們的訴求，給予心理支持和安慰，緩解其焦慮情緒。-向家屬介紹患者的病情及治療進展，讓他們了解治療方案和預期效果，增強其信心。-鼓勵患者家屬參與患者的護理，如陪伴、協(xié)助康復訓練等，共同促進患者康復。六、并發(fā)癥的觀察及護理1.腦疝-密切觀察病情變化，如患者出現(xiàn)劇烈頭痛、頻繁嘔吐、煩躁不安、瞳孔不等大且對光反射消失、意識障礙加重等腦疝表現(xiàn)，立即報告醫(yī)生。-迅速建立靜脈通道，遵醫(yī)囑給予脫水劑、利尿劑等藥物，降低顱內(nèi)壓。-做好術(shù)前準備，如剃頭、備皮等，必要時緊急送往手術(shù)室進行手術(shù)治療。2.肺部感染-觀察患者有無發(fā)熱、咳嗽、咳痰等癥狀，痰液的顏色、性狀及量。若發(fā)現(xiàn)患者體溫升高、咳嗽加劇、痰液增多且黏稠，及時進行痰培養(yǎng)及藥敏試驗，遵醫(yī)囑使用敏感抗生素治療。-加強呼吸道護理，保持呼吸道通暢。定時為患者翻身、拍背，促進痰液排出。必要時進行霧化吸入，稀釋痰液，利于咳出。-嚴格執(zhí)行無菌操作，防止交叉感染。3.深靜脈血栓形成-觀察患者下肢有無腫脹、疼痛、皮膚溫度變化等情況。若發(fā)現(xiàn)下肢突然腫脹、疼痛、活動受限，應警惕深靜脈血栓形成。-測量雙側(cè)下肢周徑，對比有無差異。若周徑相差2cm以上，及時報告醫(yī)生。-遵醫(yī)囑給予抗凝治療，觀察患者有無牙齦出血、鼻出血、皮膚瘀斑等出血傾向，定期復查凝血功能，調(diào)整抗凝藥物劑量。七、健康教育1.疾病知識教育-向患者及家屬介紹瞳孔散大的原因、相關(guān)疾病的發(fā)生發(fā)展過程及治療方法，讓他們對病情有更全面的了解。-講解重型顱腦損傷的康復知識，包括康復訓練的重要性、方法及注意事項，鼓勵患者積極配合康復治療。2.安全指導-告知患者及家屬在日常生活中要注意安全，避免再次發(fā)生意外傷害。如起床、活動時要緩慢，防止跌倒。-指導患者正確使用輔助器具，如拐杖、輪椅等，提高活動安全性。3.飲食指導-給予患者高蛋白、高維生素、易消化的飲食，保證營養(yǎng)攝入，促進身體恢復。-鼓勵患者多飲水，保持大便通暢，避免用力排便導致顱內(nèi)壓升高。4.康復訓練指導-指導患者進行肢體功能康復訓練，如關(guān)節(jié)活動度訓練、肌力訓練等，循序漸進，逐漸增加訓練強度。-鼓勵患者進行日常生活活動能力訓練，如穿衣、洗漱、進食等，提高生活自理能力。八、總結(jié)通過對這例瞳孔散大患者的護理，我們深刻體會到全面、細致的護理評估對于制定合理護理計劃的重要性。在護理過程中，我們針對患者存在的護理問題，采取了一系列有效的護理措施，包括安全護理、并發(fā)癥預防護理、感知覺護理及心理護理等，取得了較好的護理效果?；颊叩耐状笮≈饾u恢復正常，對光反射也有所改善，意識狀態(tài)逐漸好轉(zhuǎn)，肢體功能也在康復訓練中得到一定程度的恢復。同時，通過健康教育，提高了患者及家屬對疾病的認知水平和自我護理能力，促進了患者的康復。在今后的工作中，我們將繼續(xù)加強對類似患者的護理觀察和研究，不斷總結(jié)經(jīng)驗，提高護理質(zhì)量，為患者提供更優(yōu)質(zhì)的護理服務。在護理這例患者的過程中，我們也遇到了一些困難和挑戰(zhàn)。例如，患者意識障礙時間較長，肺部感染的預防和控制難度較大；患者肢體偏癱，康復訓練的依從性不高。針對這些問題，我們不斷調(diào)整護理方案，加強呼吸道管理，采用多種康復訓練方法提高患者的積極性和訓練效果。通過團隊的共同努力，患者最終順利康復出院，這讓我們深感欣慰。此次護理查房不僅提高了我們對瞳孔散大患