臨床急性左心衰患者緊急處置要點1.急性左心衰的定義和典型表現(xiàn)急性左心衰是指急性發(fā)作或加重的左心功能異常所致的心肌收縮力明顯降低、心臟負荷加重，造成急性心排血量驟降、肺循環(huán)壓力突然升高、周圍循環(huán)阻力增加，引起肺循環(huán)充血而出現(xiàn)急性肺淤血、肺水腫并可伴組織器官灌注不足和心源性休克的臨床綜合征。典型表現(xiàn)為突發(fā)嚴重呼吸困難，呼吸頻率可達30-40次/分，強迫坐位、面色灰白、發(fā)紺、大汗、煩躁，同時頻繁咳嗽，咳粉紅色泡沫狀痰。聽診時兩肺滿布濕性啰音和哮鳴音，心尖部第一心音減弱，頻率快，同時可聞及舒張早期第三心音而構成奔馬律。2.緊急評估患者情況的要點首先要快速評估患者的生命體征，包括呼吸、心率、血壓、血氧飽和度等。觀察患者的意識狀態(tài)，是否存在煩躁不安、意識模糊甚至昏迷等情況。查看患者的面色、口唇顏色，判斷有無發(fā)紺。聽診肺部呼吸音，明確啰音的分布范圍和性質(zhì)，同時聽診心音，了解心率、心律以及有無額外心音等。詢問患者的病史，如既往有無心臟病史、近期有無感染、勞累、情緒激動等誘發(fā)因素。3.讓患者采取正確體位的原因及方法讓患者取坐位或半臥位，雙腿下垂。這樣做的原因是通過減少下肢靜脈回流，降低心臟的前負荷，從而減輕肺淤血和肺水腫。具體方法是協(xié)助患者坐在床邊或椅子上，雙下肢自然下垂，身體稍向前傾，必要時可在腳下放置腳踏板以維持舒適的體位。如果患者不能坐起，可將床頭抬高30°-60°。4.高流量吸氧的流量和方式一般給予高流量鼻導管吸氧，氧流量為6-8L/min。對于病情嚴重者，可采用面罩給氧或無創(chuàng)正壓通氣給氧。面罩給氧能提高吸氧濃度，更有效地改善患者的缺氧狀態(tài)。無創(chuàng)正壓通氣給氧可增加肺泡內(nèi)壓，減少肺毛細血管滲出，改善氣體交換，適用于經(jīng)鼻導管或面罩吸氧后氧飽和度仍不能維持在90%以上的患者。5.嗎啡的使用方法及注意事項嗎啡可皮下或靜脈注射，常用劑量為3-5mg靜脈緩慢注射，或5-10mg皮下注射。其作用是通過鎮(zhèn)靜、減少躁動，同時舒張小血管，減輕心臟負荷。使用時要注意觀察患者的呼吸情況，因為嗎啡可能會抑制呼吸中樞，導致呼吸頻率減慢。對于伴有呼吸抑制、昏迷、休克、嚴重肺部疾病等患者禁用。同時要注意監(jiān)測患者的血壓，避免因血管擴張導致血壓過度下降。6.快速利尿藥物的選擇及使用常用的快速利尿藥物為呋塞米，一般首劑20-40mg靜脈注射，2分鐘內(nèi)推完，10分鐘內(nèi)起效，可持續(xù)3-4小時。呋塞米通過強大的利尿作用，迅速減少血容量，降低心臟前負荷。也可選用托拉塞米等新型利尿劑，托拉塞米的利尿作用更強，且對電解質(zhì)的影響相對較小。使用利尿劑時要注意觀察患者的尿量、電解質(zhì)情況，防止出現(xiàn)低鉀血癥、低鈉血癥等電解質(zhì)紊亂。7.血管擴張劑的種類及使用原則常用的血管擴張劑有硝酸甘油、硝普鈉等。硝酸甘油可擴張小靜脈，降低心臟前負荷，一般以10μg/min開始靜脈滴注，根據(jù)血壓和癥狀調(diào)整劑量，每5-10分鐘增加5-10μg/min。硝普鈉能同時擴張小動脈和小靜脈，降低心臟前后負荷，初始劑量為0.3μg/（kg·min）靜脈滴注，根據(jù)血壓情況調(diào)整劑量，可逐漸增加至5μg/（kg·min）。使用血管擴張劑時要嚴格監(jiān)測血壓，使收縮壓維持在90-100mmHg以上，避免血壓過低導致重要臟器灌注不足。同時硝普鈉見光易分解，應現(xiàn)配現(xiàn)用，輸液瓶需用黑紙包裹避光。8.正性肌力藥物的適用情況和常用藥物正性肌力藥物適用于低心排血量綜合征，如伴低血壓、心源性休克的患者。常用藥物有洋地黃類藥物，如毛花苷丙，適用于心房顫動伴快速心室率并已知有心室擴大伴左心室收縮功能不全者，首劑可給0.4-0.6mg靜脈注射，2-4小時后可再給0.2-0.4mg。多巴胺和多巴酚丁胺也是常用的正性肌力藥物，多巴胺小劑量時（2-5μg/（kg·min））主要作用于多巴胺受體，使腎及腸系膜血管擴張，尿量增加；中等劑量（5-10μg/（kg·min））可作用于β受體，增加心肌收縮力和心輸出量；大劑量（＞10μg/（kg·min））則主要作用于α受體，使血管收縮，血壓升高。多巴酚丁胺一般以2-10μg/（kg·min）靜脈滴注。9.氨茶堿的作用及使用方法氨茶堿可解除支氣管痙攣，減輕呼吸困難，同時有一定的正性肌力、利尿和擴血管作用。一般以0.25g加入25%葡萄糖液20-40ml中緩慢靜脈注射（時間不少于10分鐘），或0.5g加入5%葡萄糖液250-500ml中靜脈滴注。使用時要注意監(jiān)測血藥濃度，避免劑量過大引起心律失常、惡心、嘔吐等不良反應。10.如何監(jiān)測患者的出入量準確記錄患者的每小時尿量，可使用帶有刻度的尿袋或量筒。同時記錄患者的飲水量、輸液量等入量。一般要求患者的出量要大于入量，以減輕心臟的前負荷。每日測量患者的體重，觀察體重的變化，若體重短期內(nèi)增加，可能提示體內(nèi)水鈉潴留。11.觀察患者意識狀態(tài)變化的意義意識狀態(tài)是反映患者病情嚴重程度和腦灌注情況的重要指標。如果患者意識逐漸模糊、煩躁不安或昏迷，提示可能存在嚴重的腦供血不足，可能是由于心排血量急劇下降導致腦灌注不足，或者是由于缺氧、二氧化碳潴留等因素影響了大腦的功能。及時觀察意識狀態(tài)變化，有助于早期發(fā)現(xiàn)病情惡化，采取相應的治療措施。12.監(jiān)測患者血壓的頻率在急性左心衰緊急處置的初期，應每5-15分鐘監(jiān)測一次血壓，以便及時調(diào)整血管活性藥物的劑量，維持血壓穩(wěn)定。當患者病情相對穩(wěn)定后，可每30分鐘至1小時監(jiān)測一次血壓。同時要注意觀察血壓的波動情況，避免血壓過高或過低對患者造成不良影響。13.觀察患者呼吸頻率和節(jié)律的重要性呼吸頻率和節(jié)律的變化能直接反映患者的呼吸功能和病情進展。呼吸頻率加快是急性左心衰患者常見的表現(xiàn)，若呼吸頻率持續(xù)增快且逐漸加重，可能提示病情惡化，肺淤血和肺水腫進一步加重。呼吸節(jié)律的改變，如出現(xiàn)潮式呼吸、間停呼吸等，提示可能存在呼吸中樞功能障礙，病情更為嚴重。及時觀察呼吸頻率和節(jié)律的變化，有助于判斷治療效果和調(diào)整治療方案。14.心電監(jiān)護的重點內(nèi)容心電監(jiān)護主要觀察患者的心率、心律、心電圖波形等。心率過快或過慢都會影響心臟的泵血功能，及時發(fā)現(xiàn)心率異常并采取相應的治療措施。心律方面要注意有無心律失常，如心房顫動、室性早搏、室性心動過速等，心律失常可能會進一步加重心臟負擔，影響心排血量。觀察心電圖波形，如ST段、T波的變化，有助于判斷是否存在心肌缺血等情況。15.如何判斷患者病情好轉(zhuǎn)的跡象患者的呼吸困難癥狀減輕，呼吸頻率逐漸減慢至正常范圍，發(fā)紺減輕，面色逐漸恢復紅潤。肺部啰音減少，咳嗽、咳痰癥狀緩解，咳粉紅色泡沫狀痰的情況消失。心率逐漸減慢，血壓維持在穩(wěn)定水平?；颊叩囊庾R狀態(tài)逐漸清醒，煩躁不安癥狀緩解。尿量增加，說明心臟前負荷減輕，腎功能逐漸恢復。16.病情未改善或惡化時的處理措施如果病情未改善或惡化，首先要重新評估治療方案，檢查藥物的使用劑量和方法是否正確。加大利尿劑的劑量，以進一步減輕心臟前負荷；調(diào)整血管擴張劑的劑量或更換藥物，改善心臟的前后負荷。若正性肌力藥物效果不佳，可考慮聯(lián)合使用不同類型的正性肌力藥物。對于存在嚴重心律失常的患者，要及時進行抗心律失常治療，必要時進行電復律。如果患者出現(xiàn)呼吸衰竭，可考慮氣管插管和機械通氣。同時要積極尋找可能的誘因，如感染、電解質(zhì)紊亂等，并進行針對性治療。17.急性左心衰合并心律失常的處理原則對于快速性心律失常，如心房顫動伴快速心室率，可使用洋地黃類藥物或β受體阻滯劑控制心室率。若藥物治療效果不佳，可考慮電復律。對于室性心律失常，如室性早搏、室性心動過速等，可使用利多卡因、胺碘酮等抗心律失常藥物。對于緩慢性心律失常，如嚴重的竇性心動過緩、房室傳導阻滯等，可使用阿托品、異丙腎上腺素等藥物提高心率，必要時安裝臨時心臟起搏器。18.急性左心衰合并腎功能不全的處理要點在使用利尿劑時要謹慎，避免過度利尿?qū)е卵萘坎蛔?，加重腎功能損害?？蛇x用對腎功能影響較小的利尿劑，如托拉塞米。調(diào)整血管擴張劑的劑量，維持血壓穩(wěn)定，保證腎臟的灌注。對于嚴重腎功能不全患者，可能需要進行血液透析或血液濾過等腎臟替代治療，以清除體內(nèi)過多的水分和代謝廢物，減輕心臟負擔。同時要注意糾正電解質(zhì)紊亂，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。19.急性左心衰合并高血壓的處理方法對于合并高血壓的急性左心衰患者，要迅速降低血壓，但要避免血壓下降過快過低，以免影響重要臟器的灌注?？蛇x用硝酸甘油、硝普鈉等血管擴張劑，既能降低血壓，又能減輕心臟負荷。同時可聯(lián)合使用利尿劑，進一步降低血壓和減輕心臟前負荷。在血壓控制過程中，要密切監(jiān)測血壓變化，根據(jù)血壓調(diào)整藥物劑量。20.急性左心衰合并低血壓的處理要點如果患者合并低血壓，要慎用利尿劑和血管擴張劑，以免進一步降低血壓?？墒褂谜约×λ幬?，如多巴胺、多巴酚丁胺等，增強心肌收縮力，提高心排血量，升高血壓。同時要補充血容量，可適當輸入生理鹽水、膠體液等，但要注意避免過快過多輸液，以免加重心臟負擔。若低血壓是由于心律失常等原因引起的，要及時糾正心律失常。21.急性左心衰患者的心理護理急性左心衰患者往往起病急、病情重，會產(chǎn)生恐懼、焦慮等不良情緒。護理人員要多與患者溝通，安慰患者，向患者解釋病情和治療方法，讓患者了解治療的必要性和安全性，增強患者戰(zhàn)勝疾病的信心。保持病房環(huán)境安靜、舒適，減少不良刺激。鼓勵患者家屬陪伴患者，給予心理支持。22.飲食護理的要點在急性期，患者應禁食或給予少量流食，避免進食過多加重心臟負擔。待病情穩(wěn)定后，給予低鹽、低脂、易消化的飲食，每日鹽的攝入量應控制在2-3g以下，減少水鈉潴留。避免食用辛辣、油膩、刺激性食物，以免引起胃腸道不適。同時要注意飲食的均衡，保證足夠的蛋白質(zhì)、維生素等營養(yǎng)物質(zhì)的攝入。23.保持患者大便通暢的重要性和方法保持大便通暢對于急性左心衰患者非常重要，因為用力排便會增加腹壓，使回心血量增加，加重心臟負擔，甚至可能誘發(fā)心律失常、心力衰竭加重等嚴重后果。可指導患者多吃富含膳食纖維的食物，如蔬菜、水果、粗糧等，促進腸道蠕動。必要時可使用緩瀉劑，如乳果糖等，避免使用強瀉劑，以免引起腹瀉導致脫水和電解質(zhì)紊亂。24.搬運患者時的注意事項搬運患者時要盡量保持患者的體位穩(wěn)定，避免大幅度改變體位，防止加重心臟負擔。最好使用擔架或輪椅平穩(wěn)搬運，搬運過程中動作要輕柔，避免顛簸。同時要確保患者的吸氧、輸液等治療措施不受影響，繼續(xù)維持生命體征的監(jiān)測。對于病情不穩(wěn)定的患者，搬運前要做好充分的準備，如準備好急救藥品和設備，搬運過程中要有醫(yī)護人員陪同，以便及時處理突發(fā)情況。25.急性左心衰患者病情穩(wěn)定后的康復指導病情穩(wěn)定后，指導患者適當進行康復鍛煉，如在床邊坐立、緩慢行走等，但要避免過度勞累。告知患者嚴格按照醫(yī)囑服藥，不要自行增減藥物劑量或停藥。定期到醫(yī)院復查，包括心電圖、心臟超聲、肝腎功能等檢查，以便及時發(fā)現(xiàn)病情變化。保持健康的生活方式，戒煙限酒，避免情緒激動和過度勞累，預防感染。26.預防急性左心衰發(fā)作的措施對于有心臟病基礎疾病的患者，要積極治療原發(fā)病，如控制高血壓、冠心病、心肌病等。避免誘發(fā)因素，如感染、勞累、情緒激動、輸液過快過多等。定期體檢，監(jiān)測心臟功能和各項指標，及時發(fā)現(xiàn)病情變化并進行干預。遵醫(yī)囑規(guī)律服藥，不得擅自停藥或更改藥物劑量。27.急性左心衰患者家庭急救的要點如果患者在家中突發(fā)急性左心衰，應立即讓患者取坐位或半臥位，雙腿下垂，以減少回心血量。給予高流量吸氧，可使用家中的制氧機或氧氣瓶。呼叫急救人員，同時可舌下含服硝酸甘油等藥物，以緩解癥狀。在等待急救人員的過程中，要密切觀察患者的生命體征和病情變化。28.醫(yī)護人員在緊急處置中的分工協(xié)作醫(yī)生負責全面評估患者病情，制定治療方案，開具醫(yī)囑。護士要迅速執(zhí)行醫(yī)囑，進行吸氧、建立靜脈通道、給藥等操作，同時密切觀察患者的生命體征和病情變化，及時向醫(yī)生匯報。藥師要確保藥物的正確使用和供應，提供藥物相關的知識和建議。如果需要進行一些特殊檢查或治療，如心電圖檢查、無創(chuàng)正壓通氣等，相關技術人員要及時到位，配合醫(yī)生和護士完成操作。29.如何進行患者的轉(zhuǎn)運在轉(zhuǎn)運前要確?；颊叩牟∏橄鄬Ψ€(wěn)定，生命體征平穩(wěn)。準備好必要的急救設備和藥品，如除顫儀、簡易呼吸器、腎上腺素等。轉(zhuǎn)運過程中要保持患者的體位舒適，繼續(xù)進行生命體征監(jiān)測和吸氧、輸液等治療。盡量選擇平穩(wěn)的運輸工具，減少顛簸。與接收醫(yī)院提前溝通，告知患者的病情和治療情況，以便做好接收準備。30.急性左心衰患者的出院指導告知患者出院后的注意事項，包括飲食、休息、運動等方面。強調(diào)遵醫(yī)囑服藥的重要性，詳細告知患者藥物的名稱、劑量、用法、注意事項等。提醒患者定期復診，復診時間和項目要明確告知。教會患者自我監(jiān)測病情的方法，如測量心率、血壓、體重等，若出現(xiàn)呼吸困難、咳嗽、水腫等癥狀加重，應及時就醫(yī)。31.對患者家屬的健康宣教內(nèi)容向患者家屬介紹急性左心衰的病因、癥狀、治療方法和預后情況，讓家屬了解疾病的相關知識。指導家屬如何在日常生活中照顧患者，包括飲食護理、心理支持等。教會家屬如何識別患者病情變化的跡象，如呼吸困難加重、心率異常等，以及在緊急情況下如何進行初步的急救處理，如讓患者采取正確的體位、呼叫急救人員等。告知家屬要監(jiān)督患者按時服藥，定期帶患者復診。32.不同年齡段急性左心衰患者的特點及處置注意事項兒童急性左心衰相對較少見，常與先天性心臟病、心肌炎等疾病有關。在處置時要注意藥物的劑量要根據(jù)兒童的體重精確計算，避免藥物過量。同時要注意保護兒童的心理，避免因陌生環(huán)境和治療操作引起恐懼。老年人急性左心衰較為常見，且常合并多種基礎疾病，如高血壓、糖尿病等。在處置時要特別注意藥物的不良反應，老年人肝腎功能減退，對藥物的耐受性較差。同時要關注老年人的心理狀態(tài)，給予更多的關心和安慰。33.急性左心衰患者使用無創(chuàng)正壓通氣的護理要點在使用無創(chuàng)正壓通氣前，要選擇合適的面罩，確保面罩與面部貼合良好，避免漏氣。調(diào)節(jié)好通氣參數(shù)，根據(jù)患者的病情和耐受情況進行調(diào)整。觀察患者的呼吸情況，如呼吸頻率、節(jié)律、深度等，以及患者的舒適度和配合程度。注意觀察患者的面部皮膚情況，防止面罩壓迫導致皮膚損傷。定期檢查呼吸機的工作狀態(tài)和管道連接情況，確保通氣正常。34.急性左心衰患者氣管插管和機械通氣的指征當患者經(jīng)積極治療后仍存在嚴重的呼吸困難，呼吸頻率持續(xù)增快，氧飽和度難以維持在90%以上，出現(xiàn)意識障礙、呼吸節(jié)律異常等情況時，可考慮氣管插管和機械通氣。對于伴有嚴重的二氧化碳潴留，pH值低于7.25的患者，也需要進行氣管插管和機械通氣。35.氣管插管和機械通氣患者的護理保持氣管導管的固定，防止導管移位或脫出。定期進行氣道濕化，可采用氣道內(nèi)滴注濕化液或使用濕化器等方法，防止氣道干燥和痰液黏稠。嚴格無菌操作，定期更換氣管導管和呼吸機管道，預防肺部感染。觀察患者的呼吸情況和生命體征，根據(jù)患者的病情調(diào)整機械通氣參數(shù)。做好口腔護理，防止口腔細菌滋生導致肺部感染。36.急性左心衰患者發(fā)生心源性休克的處理立即給予補液治療，補充血容量，可選用生理鹽水、膠體液等。使用血管活性藥物，如多巴胺、去甲腎上腺素等，維持血壓穩(wěn)定，保證重要臟器的灌注。同時使用正性肌力藥物，增強心肌收縮力，提高心排血量。對于有條件的患者，可考慮使用主動脈內(nèi)球囊反搏（IABP）等輔助循環(huán)裝置，改善心臟功能。積極治療原發(fā)病，去除導致心源性休克的病因。37.急性左心衰患者出現(xiàn)肺水腫的處理重點高流量吸氧，糾正缺氧狀態(tài)。使用快速利尿藥物，減輕心臟前負荷，促進肺水腫的吸收。應用血管擴張劑，降低心臟前后負荷。必要時使用糖皮質(zhì)激素，減輕炎癥反應和肺水腫。對于嚴重肺水腫患者，可考慮進行血液濾過等治療，清除體內(nèi)過多的水分。38.急性左心衰患者合并感染的治療根據(jù)感染的部位和病原菌，選擇敏感的抗生素進行治療。在使用抗生素前，盡量留取痰液、血液等標本進行細菌培養(yǎng)和藥敏試驗，以指導抗生素的選擇。同時要加強支持治療，增強患者的抵抗力。注意預防感染的傳播，做好病房的消毒和隔離工作。39.急性左心衰患者的實驗室檢查項目及意義血常規(guī)可了解患者是否存在感染、貧血等情況，感染時白細胞計數(shù)可能升高，貧血時血紅蛋白降低。肝腎功能檢查有助于了解患者的肝腎功能狀態(tài)，急性左心衰可能導致肝淤血和腎功能損害，表現(xiàn)為肝功能指標如谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶升高，腎功能指標如血肌酐、尿素氮升高等。BNP或NT-proBNP是診斷急性左心衰和評估病情嚴重程度的重要指標，其水平升高提示心力衰竭的存在，且升高程度與病情嚴重程度相關。心肌損傷標志物如肌鈣蛋白、肌酸激酶同工酶等，有助于判斷是否存在心肌梗死等心肌損傷情況。40.急性左心衰患者的影像學檢查方法及價值胸部X線檢查可顯示肺淤血、肺水腫的程度，如肺紋理增粗、模糊，肺野透亮度降低，可見KerleyB線等。心臟超聲檢查能評估心臟的結(jié)構和功能，了解心室的大小、室壁厚度、心肌收縮力等情況，判斷是否存在心臟瓣膜病變等。心電圖檢查有助于發(fā)現(xiàn)心律失常、心肌缺血等情況，對診斷和治療有重要指導意義。41.急性左心衰患者使用洋地黃類藥物的中毒表現(xiàn)及處理洋地黃類藥物中毒的表現(xiàn)包括胃腸道反應，如惡心、嘔吐、食欲不振等；心律失常，如室性早搏、房室傳導阻滯等；神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，如頭痛、頭暈、黃視、綠視等。一旦發(fā)現(xiàn)洋地黃中毒，應立即停藥。對于心律失常，根據(jù)不同類型進行處理，如室性早搏可使用利多卡因等藥物，房室傳導阻滯可使用阿托品等藥物。補充鉀鹽，糾正低鉀血癥，因為低鉀血癥會增加洋地黃中毒的風險。42.急性左心衰患者使用利尿劑后低鉀血癥的預防和處理預防低鉀血癥可在使用利尿劑的同時適當補充鉀鹽，如口服氯化鉀緩釋片等。鼓勵患者多吃含鉀豐富的食物，如香蕉、橘子、土豆等。定期監(jiān)測血鉀水平，及時發(fā)現(xiàn)低鉀血癥。如果出現(xiàn)低鉀血癥，應根據(jù)血鉀降低的程度補充鉀鹽，可口服或靜脈補鉀。靜脈補鉀時要注意濃度和速度，一般濃度不超過0.3%，速度不宜過快。同時要注意觀察患者的心電圖變化，防止出現(xiàn)心律失常。43.急性左心衰患者使用血管活性藥物的注意事項嚴格掌握藥物的適應證和禁忌證，根據(jù)患者的病情和血壓等情況選擇合適的藥物和劑量。使用過程中要密切監(jiān)測血壓和心率，根據(jù)血壓變化及時調(diào)整藥物的滴速。血管活性藥物一般需要使用微量泵精確控制滴速，確保藥物劑量準確。注意藥物的不良反應，如多巴胺可能導致心律失常、惡心、嘔吐等，硝普鈉可能導致氰化物中毒等。藥物應現(xiàn)配現(xiàn)用，避免藥物失效。44.急性左心衰患者合并糖尿病的血糖管理在急性左心衰發(fā)作時，患者的應激狀態(tài)可能導致血糖升高。要密切監(jiān)測血糖水平，根據(jù)血糖情況調(diào)整降糖藥物或胰島素的劑量。一般采用胰島素皮下注射或靜脈滴注的方法控制血糖，避免使用口服降糖藥物，因為在急性應激狀態(tài)下，口服降糖藥物的效果可能不穩(wěn)定，且可能增加低血糖的風險。同時要注意防止低血糖的發(fā)生，因為低血糖會進一步加重心臟負擔。45.急性左心衰患者的康復運動計劃制定在患者病情穩(wěn)定后，可逐漸開始康復運動。初期可進行床上的肢體活動，如關節(jié)屈伸、肌肉收縮等，每次