開放性腦挫傷查房一、前言開放性腦挫傷是神經(jīng)外科較為嚴重的一種顱腦損傷類型，其不僅對腦組織造成直接的機械性損傷，還因創(chuàng)口與外界相通，增加了感染等并發(fā)癥的風險，嚴重影響患者的預后。本次查房旨在通過對一例開放性腦挫傷患者的全面分析，總結(jié)護理經(jīng)驗，提高護理質(zhì)量，為今后類似患者的護理提供參考。二、病例介紹患者，男性，35歲，因頭部被重物砸傷后意識不清1小時入院。入院時患者呈昏迷狀態(tài)，GCS評分6分，頭部可見一約5cm長的頭皮裂傷，伴有活動性出血，創(chuàng)口周圍有泥沙等異物嵌入。頭顱CT提示右側(cè)額葉開放性腦挫傷，腦內(nèi)有血腫形成，中線結(jié)構(gòu)向左移位。急診在全麻下行開顱血腫清除術(shù)+清創(chuàng)縫合術(shù)，術(shù)后患者返回重癥監(jiān)護室。三、護理評估（一）意識狀態(tài)患者術(shù)后仍處于昏迷狀態(tài)，對疼痛刺激有反應，但不能睜眼、言語及遵囑動作。通過GCS評分動態(tài)觀察意識變化，術(shù)后第1天GCS評分7分，第3天8分，第5天9分，提示意識逐漸好轉(zhuǎn)。（二）生命體征術(shù)后患者體溫波動較大，最高達38.5℃，考慮與腦損傷后吸收熱及創(chuàng)口感染有關(guān)。心率維持在100-120次/分，血壓在130-150/80-90mmHg之間，呼吸頻率20-24次/分，均在正常范圍但波動。（三）頭部創(chuàng)口頭部創(chuàng)口敷料干燥，無明顯滲血滲液，但可見縫線固定良好。創(chuàng)口周圍皮膚無紅腫、壓痛，引流管通暢，引出少量血性腦脊液。（四）肢體活動雙側(cè)肢體肌張力正常，但右側(cè)肢體肌力0級，左側(cè)肢體肌力3級。通過被動活動肢體，觀察有無肌肉萎縮及關(guān)節(jié)僵硬。（五）神經(jīng)系統(tǒng)功能雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。角膜反射、吞咽反射等存在，但較遲鈍。病理征未引出。四、護理診斷（一）意識障礙與腦損傷有關(guān)（二）體溫異常與腦損傷后吸收熱及創(chuàng)口感染有關(guān)（三）有感染的危險與開放性創(chuàng)口及留置引流管有關(guān)（四）肢體活動障礙與腦損傷致肢體肌力下降有關(guān)（五）營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量與患者昏迷不能自主進食有關(guān)五、護理目標與措施（一）意識障礙1.目標：患者意識逐漸恢復，GCS評分提高至12分以上。2.措施-密切觀察患者意識狀態(tài)，每1-2小時評估一次GCS評分，并記錄。-保持呼吸道通暢，及時清除口腔及氣道分泌物，防止誤吸。必要時行氣管切開。-給予患者舒適的體位，床頭抬高30°，以減輕腦水腫。-遵醫(yī)囑使用脫水劑、神經(jīng)營養(yǎng)藥物等，并觀察用藥效果。（二）體溫異常1.目標：體溫維持在正常范圍。2.措施-密切監(jiān)測體溫變化，每4小時測量一次，體溫異常時增加測量次數(shù)。-當體溫高于38.5℃時，給予物理降溫，如頭部冰敷、溫水擦浴等。必要時遵醫(yī)囑使用退熱藥物。-保持病房溫度在22-24℃，濕度在50%-60%，減少患者的不適感。-加強創(chuàng)口護理，保持創(chuàng)口清潔干燥，防止感染加重體溫升高。（三）有感染的危險1.目標：患者未發(fā)生感染。2.措施-嚴格執(zhí)行無菌操作原則，護理患者前后洗手，更換無菌手套。-定期更換頭部創(chuàng)口敷料，觀察創(chuàng)口有無紅腫、滲血滲液等情況。-保持引流管通暢，妥善固定，防止扭曲、受壓及脫落。每日更換引流裝置，嚴格遵守無菌技術(shù)。-加強口腔護理，每日2-3次，防止口腔細菌滋生。-觀察患者有無發(fā)熱、頭痛、寒戰(zhàn)等感染跡象，如有異常及時報告醫(yī)生。（四）肢體活動障礙1.目標：患者肢體肌力逐漸恢復，能進行自主活動。2.措施-制定個性化的康復計劃，早期進行肢體被動活動，每日2-3次，每次每個關(guān)節(jié)活動10-15次，活動順序由大關(guān)節(jié)到小關(guān)節(jié)，動作輕柔，避免引起疼痛。-協(xié)助患者進行翻身、拍背，防止壓瘡及肺部感染。-鼓勵患者家屬參與康復訓練，指導家屬正確的按摩方法，促進患者肢體功能恢復。-隨著患者意識及肌力的恢復，逐漸增加主動運動訓練，如坐起、床邊站立等。（五）營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量1.目標：患者營養(yǎng)狀況得到改善，體重穩(wěn)定，血清蛋白水平正常。2.措施-患者昏迷期間，遵醫(yī)囑給予鼻飼飲食，保證足夠的熱量、蛋白質(zhì)、維生素等營養(yǎng)物質(zhì)攝入。鼻飼液溫度控制在38-40℃，每次量不超過200ml，間隔時間不少于2小時。-定期評估患者營養(yǎng)狀況，每周測量體重一次，監(jiān)測血清蛋白等指標。-根據(jù)患者營養(yǎng)評估結(jié)果，調(diào)整鼻飼飲食配方。如患者血清蛋白低，可增加蛋白質(zhì)含量高的食物，如瘦肉湯、魚湯等。六、并發(fā)癥的觀察及護理（一）顱內(nèi)感染密切觀察患者有無發(fā)熱、頭痛、嘔吐、頸項強直等癥狀，如出現(xiàn)上述癥狀，及時報告醫(yī)生。遵醫(yī)囑進行腦脊液檢查，如確診顱內(nèi)感染，應加強抗感染治療，嚴格執(zhí)行隔離措施，防止交叉感染。（二）肺部感染患者長期臥床，昏迷狀態(tài)，咳嗽反射及吞咽反射減弱，易發(fā)生肺部感染。加強呼吸道護理，定時翻身、拍背，鼓勵患者有效咳嗽咳痰。必要時吸痰，保持呼吸道通暢。每日進行口腔護理，防止口腔細菌下行感染肺部。如患者出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、咳痰增多等癥狀，及時進行胸部X線檢查，遵醫(yī)囑使用抗生素治療。（三）應激性潰瘍觀察患者有無嘔血、黑便等情況，監(jiān)測胃液pH值。遵醫(yī)囑使用抑酸劑，如奧美拉唑等，預防應激性潰瘍的發(fā)生。給予患者易消化的鼻飼飲食，避免過冷、過熱及刺激性食物。（四）深靜脈血栓形成患者長期臥床，肢體活動障礙，易發(fā)生深靜脈血栓。觀察患者下肢有無腫脹、疼痛、皮膚溫度變化等情況。定期測量雙側(cè)下肢周徑，如雙側(cè)下肢周徑相差2cm以上，及時報告醫(yī)生。遵醫(yī)囑給予抗凝治療，同時鼓勵患者進行下肢主動及被動活動，如踝泵運動等，促進血液循環(huán)，預防深靜脈血栓形成。七、健康教育（一）對患者家屬的教育1.向家屬講解患者病情及治療護理過程，讓家屬了解疾病的嚴重性及康復的長期性，取得家屬的理解與配合。2.指導家屬正確照顧患者的方法，如飲食護理、皮膚護理、肢體康復訓練等。3.告知家屬患者可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及觀察方法，如發(fā)現(xiàn)異常及時就醫(yī)。4.鼓勵家屬多與患者交流，給予患者情感支持，促進患者意識恢復。（二）對患者的教育（待患者意識恢復后）1.向患者介紹疾病的發(fā)生、發(fā)展及治療過程，增強患者對疾病的認識。2.指導患者進行康復訓練，如肢體功能鍛煉、語言訓練等，鼓勵患者積極配合康復治療。3.告知患者飲食注意事項，保持營養(yǎng)均衡，促進身體恢復。4.提醒患者注意休息，避免勞累，保持良好的心態(tài)，有利于疾病的康復。八、總結(jié)通過對該例開放性腦挫傷患者的護理查房，我們?nèi)媪私饬嘶颊叩牟∏榧白o理要點。在護理過程中，我們密切觀察患者的意識、生命體征、創(chuàng)口及肢體活動等情況，針對不同的護理診斷采取了相應的護理措施，有效預防了并發(fā)癥的發(fā)生。同時，通過對患者家屬及患者的健康教育，提高了他們對疾病的認知及自我護理能力。在今后的工作中，我們將繼續(xù)加強對開放性腦挫傷患者的護理，不斷總結(jié)經(jīng)驗，提高護理質(zhì)量，促進患者早日康復。在護理此類患者時，我們要始終保持高度的責任心，密切觀察病情變化，及時發(fā)現(xiàn)問題并處