吞咽障礙評(píng)估與治療

吞咽障礙

不能以視覺辨識(shí)食物不能意識(shí)到自己即將要進(jìn)食不能對(duì)食物產(chǎn)生生理反應(yīng)，如增加唾液食物從口腔經(jīng)咽喉到食道無法順暢，而造成哽嗆相關(guān)構(gòu)造的肌肉，因神經(jīng)受損之后，使得肌肉的協(xié)調(diào)功能異常吞咽障礙:流行病學(xué)盛行率:占50歲以上人口中之16%至22%.短期住院患者約12%~13%頭部外傷,腦血管疾病,巴金森癥患者約

20%–40%急性腦中風(fēng)患者43~67%慢性護(hù)理安養(yǎng)機(jī)構(gòu)中可高達(dá)

60%

在美國>60歲的人口中約有6,200,000人有吞咽障礙中風(fēng)患者吞咽障礙之預(yù)后50%在7天內(nèi)完全恢復(fù)90%在6個(gè)月內(nèi)恢復(fù)由口進(jìn)食，但其中有50%患者熒光吞咽攝影結(jié)果仍有異常吞咽障礙病因

就形成的原因而言，可分為兩種運(yùn)動(dòng)性障礙機(jī)械性障礙

運(yùn)動(dòng)性吞咽障礙指支配吞咽步驟所涵蓋的肌肉或神經(jīng)發(fā)生問題，使得吞咽肌肉輸送、蠕動(dòng)不全，或神經(jīng)之調(diào)配失常。頭頸部手術(shù)后(例如:腫瘤手術(shù))頭部外傷中風(fēng)多發(fā)性硬化癥頸部放射線治療重癥肌無力癥脊髓側(cè)索硬化癥,運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病變(amyotrophiclateralsclerosis)肌肉萎縮癥何氏舞蹈癥其他疾病或外傷直接影響到口咽神經(jīng)肌肉之機(jī)轉(zhuǎn)者機(jī)械性吞咽障礙食道癌、長期逆行性食道炎或潰瘍，治療后之結(jié)痂性食道狹窄誤食腐蝕性物質(zhì)，經(jīng)治療及長時(shí)間后纖維化之狹窄胃噴門部有胃癌…等等。吞咽相關(guān)的生理構(gòu)造

口腔構(gòu)造

后咽壁上咽縮肌中咽縮肌下咽縮肌咽部構(gòu)造

谿域valleculae:舌根與會(huì)厭之間形成的楔型空間梨狀竇pyriform:下收縮肌纖維往前，接到環(huán)狀軟骨的兩側(cè)之間形成間隙環(huán)咽肌會(huì)厭軟骨epiglottis：與吞咽有關(guān)的軟骨甲狀軟骨thyroidcartilage：最大的軟骨。環(huán)狀軟骨cricoidcartilage為位置最低的軟骨。杓狀軟骨arytenoidcartilage：控制真聲帶的移動(dòng)聲帶：(1)由甲狀軟骨內(nèi)壁至杓狀軟骨聲帶突起。(2)在進(jìn)入氣管前呼吸道防護(hù)的最后一道防線，在吞咽時(shí)使呼吸道入口關(guān)閉喉部構(gòu)造

吞咽相關(guān)的感覺神經(jīng)控制第五、七、九、十對(duì)顱神經(jīng)第五對(duì)顱神經(jīng)核位于橋腦上顎神經(jīng)分支mandibulardivision傳遞舌頭前三分之二的感覺軟顎感覺臉頰感覺口腔底部之粘膜感覺下排牙齒、牙齦、顳顎關(guān)節(jié)感覺下巴、下唇皮膚的感覺下顎神經(jīng)分支maxillarydivision傳遞鼻咽、軟顎、硬顎、上牙齒齦的感覺。第七對(duì)顱神經(jīng)位于橋腦蓋膜傳遞舌前三分之二的味覺下臉部吞咽肌肉的感覺反應(yīng)第九對(duì)顱神經(jīng)

口咽顎扁桃咽門舌后三分之一的感覺舌后三分之二的味覺第十對(duì)顱神經(jīng)咽叢神經(jīng)分支傳遞提顎帆肌、上咽縮肌、下咽縮肌的黏膜感覺。上喉神經(jīng)內(nèi)側(cè)分支傳遞咽喉、會(huì)咽軟骨黏膜、杓狀會(huì)咽肌與聲帶上方之喉部黏膜的感覺。喉返神經(jīng)分支傳遞聲帶下方、下咽縮肌與時(shí)食道黏膜等感覺。食道分支傳遞食道橫紋肌黏膜的感覺,與食道部位之味覺。吞咽相關(guān)的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)控制第五、七、九、十、十二對(duì)顱神經(jīng)第五對(duì)顱神經(jīng)主要控制咀嚼肌群，包括:顳肌、咬肌、內(nèi)外翼肌、下頜舌骨肌與顎帆張肌。第七對(duì)顱神經(jīng)主要控制嘴輪匝肌控制臉部表情與下臉部肌肉運(yùn)動(dòng)，包含閉唇、張口、噘唇、圓唇等動(dòng)作。第九、十對(duì)顱神經(jīng)第九、十對(duì)腦神經(jīng)控制咽肌第十條腦神經(jīng)控制喉部肌肉活動(dòng)由第十二對(duì)顱神經(jīng)主宰舌頭肌肉活動(dòng)控制舌頭縮短、前伸、放平、拉寬、內(nèi)縮、翹舌、后收等動(dòng)作第五、七與十二對(duì)顱神經(jīng)控制舌骨上下肌肉吞咽作用仰賴感覺與運(yùn)動(dòng)神經(jīng)功能自主動(dòng)作與不自主的反射運(yùn)動(dòng)相關(guān)器官組織:雙唇、牙齒、兩頰、硬顎、齒齦、前咽弓、懸雍垂、軟顎、咽喉、食道等與超過100條肌肉吞咽困難的原因:從大腦皮質(zhì)到肌肉；神經(jīng)科疾病占所有病患的80%。正常成年人每天吞咽600至1000次,其中<10%是自主有意識(shí)的吞咽.吞咽機(jī)轉(zhuǎn)(包括四期)

第一期:準(zhǔn)備動(dòng)作期oralpreparatory食物在此階段由大腦皮質(zhì)命令啟動(dòng)透過認(rèn)知功能之協(xié)調(diào)唇、舌、齒、頰、顎等部位的協(xié)調(diào)動(dòng)作咀嚼，磨碎形成食團(tuán)

控制食物，避免食物掉入呼吸道。第二期:口腔期

oralphaseoftheswallow食物在口腔中緊閉口腔軟顎下降食物經(jīng)咀嚼形成食團(tuán)后，往后送到咽喉當(dāng)食團(tuán)通過前咽弓(anteriorfaucialarches)時(shí),是口腔期的結(jié)束,同時(shí)是吞咽反射動(dòng)作的開始，一般可于一秒鐘內(nèi)完成吞咽反射第九、十、十一對(duì)顱神經(jīng)傳遞衝動(dòng)第七對(duì)顱神經(jīng)傳遞感覺輸入孤立徑核(nucleustractussolitarius)腹中網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)(ventralmedialreticularformation)第九、十對(duì)顱神經(jīng)傳遞吞嚥反射輸出第五、七、十二對(duì)顱神經(jīng)輔助動(dòng)作輸出成功的吞嚥反射不到一秒即可完成第三期:咽部期pharyngealphase吞咽反射動(dòng)作喉部上提軟顎向后上抬舌頭向后傾倒將食團(tuán)后送喉前庭（laryngealvestibule）關(guān)閉會(huì)軟軟骨閉合聲門關(guān)閉環(huán)咽肌放松上食道括約肌(UES)打開食物向下送，將食物更往后推，咽部清空

，進(jìn)入食道。第四期:食道期esophageal

phase食道蠕動(dòng)帶著食團(tuán)經(jīng)過頸部及胸部的食道進(jìn)入胃中。吞咽障礙之臨床評(píng)估身體理學(xué)與神經(jīng)學(xué)檢查口腔運(yùn)動(dòng)功能及吞咽功能評(píng)估熒光吞咽攝影檢查光纖鼻咽內(nèi)視鏡吞咽檢查身體理學(xué)與神經(jīng)學(xué)檢查理學(xué)檢查尋找任何相關(guān)疾病依神經(jīng)解剖學(xué)定位實(shí)驗(yàn)室檢查肌肉病變、重癥肌無力、甲狀腺功能低下、藥物等等口腔運(yùn)動(dòng)功能與吞咽評(píng)估檢查一、一般觀察顏面麻痺肢體障礙流涎:不說話時(shí)/說話時(shí)/

吃東西時(shí)

舌頭偏癱嗆食的食物種類假牙鼻胃管氣切

吞咽障礙的描述喉頭有異物感口水分泌過少咀嚼食物時(shí)有困難舌頭推動(dòng)食物不易食物卡在喉嚨吞咽時(shí)反嗆入鼻子要特別小心注意才不會(huì)嗆到

伸出舌頭伸出舌頭再往上翹

舌頭前后伸縮

舌頭左右移動(dòng)

以舌尖推扺兩頰

舌頭舔上唇

嘴唇收縮說”ㄨ”

微笑

連續(xù)說一ㄨ一ㄨ

露出下牙齒

鼓脹兩頰

噘嘴作響

吹氣

輕輕喉嚨

咬下唇

舌顎滴答聲

上下牙相碰出聲

上下牙震顫作響

二、口腔運(yùn)動(dòng)檢查

連續(xù)發(fā)ㄚ~,持續(xù)時(shí)間

連續(xù)發(fā)ㄧ~,持續(xù)時(shí)間

連續(xù)發(fā)ㄨ~,持續(xù)時(shí)間

連續(xù)發(fā)5次ㄆㄚ-ㄆㄚ-ㄆㄚ,所需時(shí)間連續(xù)發(fā)5次ㄊㄚ-ㄊㄚ-ㄊㄚ,所需時(shí)間連續(xù)發(fā)5次ㄎㄚ-ㄎㄚ-ㄎㄚ,所需時(shí)間

連續(xù)發(fā)5次ㄆㄚ-ㄊㄚ-ㄎㄚ,所需時(shí)間

數(shù)數(shù)1~100自由交談

三、運(yùn)動(dòng)言語及輪替動(dòng)作檢查四、聲音分析

呼吸：明顯的呼吸聲、呼吸費(fèi)力、喘鳴聲

音調(diào)：太低、太高、多變、單調(diào)、顫抖

音量：太弱、太強(qiáng)、多變、單調(diào)、漸弱

音質(zhì)：嘶啞、嘶嘎、持續(xù)氣息聲、斷續(xù)氣息聲、緊張

共鳴：鼻音過重、鼻音缺乏、鼻音漏氣

構(gòu)音：子音異常、元音異常

韻律：重復(fù)音、托長音、漸快、過快、過慢、時(shí)快時(shí)慢、不適當(dāng)?shù)闹袛?/p>

五、swallowingreflex

test:病人需是清醒，且可配合指令動(dòng)作?；颊逽aO2>90%，無明顯的呼吸急迫或聲帶/咽喉功不足，不需使用氧氣面罩或呼吸器?；颊呓?天內(nèi)無疑似吸入性肺炎癥狀。在測試前先依標(biāo)準(zhǔn)程序清潔口腔，以避免在測試中嗆入食物/分泌物。先給病人2ml的水，觀察否有問題，并重復(fù)相同步驟3次若無發(fā)生吞咽障礙，再將測試的水量依序增加至2~4ml、5~9ml、＞10ml若受測者在任一過程中會(huì)嗆到，則中止測試并記錄吞咽時(shí)的反應(yīng)hyoidelevationcoughvoicegagling熒光吞咽攝影檢查目的:確定患者吞咽功能上,解剖與神經(jīng)肌肉生理之障礙方法:利用食物混合鋇劑，讓病人吞咽不同濃度之鋇鹽液的流向(稀鋇液(thinliquid)、濃鋇(thickliquid)、膏狀鋇液(paste)、餅干，再用X光熒光機(jī)看看食物在吞咽時(shí)的動(dòng)作是否順利，以了解口腔期、咽喉期、食道期中，食物移動(dòng)的協(xié)調(diào)有無異常的情況。優(yōu)點(diǎn):可觀察不同階段之完整動(dòng)態(tài)吞咽及吞咽反射資料，可觀察不同食物濃度對(duì)吞咽的影響。限制:需病人可坐姿并配合吞咽，有可能造成吸入性肺炎，需暴露于X光。光纖鼻咽內(nèi)視鏡吞咽檢查目的:評(píng)估鼻咽、口咽、下咽與喉部聲門解剖構(gòu)造與神經(jīng)感覺,及吞咽反射前后之生理機(jī)轉(zhuǎn)方法:將光纖鼻咽喉鏡由鼻腔底部置入缺點(diǎn):無法觀察口腔階段及吞咽反射當(dāng)時(shí)之情況,獲得完整之動(dòng)態(tài)吞咽生理資料吞咽障礙癥狀

吞咽需過多的口腔動(dòng)作及肢體動(dòng)作。堆在口腔內(nèi)的一側(cè)不自覺,或咀嚼中食物往外掉落。吞咽反射啟始困難。食物需咽兩三回。進(jìn)餐中或進(jìn)餐后常出現(xiàn)咳嗽或嗆咳。后舌面上仍殘留許多食物。聲音沙啞。吞完后發(fā)聲會(huì)有咕嚕聲。構(gòu)音困難，發(fā)音困難。咳嗽無力。不明原因發(fā)燒。慢性呼吸窘迫。不正常胸部X-光片發(fā)現(xiàn):浸潤，不正?？斩椿?、肺炎復(fù)健科吞咽評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)常規(guī)流程

1.吞咽評(píng)估為協(xié)助醫(yī)護(hù)人員了解病人吞咽狀況，確保進(jìn)食安全的評(píng)估方法。2.凡腦中風(fēng)病人入院3天內(nèi)，由語言治療師完成”運(yùn)動(dòng)語言障礙評(píng)鑒表”的評(píng)估與紀(jì)錄。3.評(píng)估結(jié)果登錄于護(hù)理站的評(píng)估結(jié)果表單上，提供醫(yī)護(hù)人員了解病患吞咽情形。4.運(yùn)動(dòng)語言障礙評(píng)鑒表單于住院7日內(nèi)置入病歷存5.若確認(rèn)病患有吞咽障礙問題，則會(huì)診復(fù)健科進(jìn)行吞咽訓(xùn)練。吞咽障礙治療吞咽障礙原因進(jìn)食姿勢原理最容易進(jìn)食的食物性質(zhì)舌頭后推食團(tuán)能力下降頭向后仰使用重力以排空口腔液體延遲啟動(dòng)咽部期吞咽低頭擴(kuò)大會(huì)厭谿并預(yù)防食團(tuán)進(jìn)入呼吸道窄縮呼吸道入口濃稠液體舌底部后送不足，會(huì)厭谿有殘留物低頭將舌根往后推向咽壁液體(1)直接治療以口腔進(jìn)食方式，選擇最佳的吞咽姿勢，依患者吞咽困難原因，調(diào)整進(jìn)食方式吞咽障礙類別進(jìn)食姿勢原理最容易進(jìn)食的食物性質(zhì)單側(cè)喉部功能異常低頭頭轉(zhuǎn)向患側(cè)將會(huì)厭軟骨推向后方的保護(hù)位置，窄縮呼吸道入口藉外部推力增強(qiáng)聲帶閉合，窄縮呼吸道入口液體喉部閉合不足低頭將會(huì)厭軟骨推向后方的保護(hù)位置，窄縮呼吸道入口布丁和糊狀食物咽部收縮不良側(cè)躺改變咽部殘留物的重力方向液體單側(cè)咽部麻痺頭轉(zhuǎn)向患側(cè)扭轉(zhuǎn)咽部，減少食物通過咽部患側(cè)液體環(huán)咽功能異常低頭將環(huán)咽軟骨推離后咽壁，將地環(huán)咽縮靜止的壓力液體

特殊吞咽治療法

A.上聲門吞咽法：將咀嚼好的食物含在口中，深呼吸并屏住呼吸，然后用力吞，吞咽后馬上咳嗽。B.用力吞咽法：吞咽時(shí)，使用口腔與咽喉肌肉用力向后吞。C.低頭吞咽法：將食物放入口腔，咀嚼食物后，低頭用力吞咽。D.孟德生吞咽法：吞咽時(shí)深呼吸，將喉部上抬到最高位置的時(shí)間拉長，以爭取吞咽時(shí)呼吸道的安全時(shí)間。(2)間接治療A.臉部按摩(1)面頰按摩使用右手的大拇指按住左邊面頰骨將左手食指放入病患左邊的口腔，與左邊的大拇指從面頰外側(cè)將面部肌肉拉住從面頰骨朝嘴角方向往下拉，拉到嘴角時(shí)停頓五秒鐘反覆十次按摩之后，換邊做（2）上唇按摩使用大拇指和食指按住上唇肌肉由上往下拉由左而右均勻的按摩上唇肌肉反覆十次（3）下唇按摩使用大拇指和食指按住下唇肌肉由下往上拉，并由左而右均勻的按摩下唇肌肉反覆十次。B.嘴唇運(yùn)動(dòng)（1）雙唇緊閉運(yùn)動(dòng)將雙唇噘起像吹氣球般的姿勢嘴巴嘟的愈緊愈好每次練習(xí)五秒鐘反覆練習(xí)十次（2）雙唇伸展運(yùn)動(dòng)：將左、右嘴角用力往上提高，如同大笑般的姿勢保持同一姿勢五秒鐘反覆練習(xí)十次。B.嘴唇運(yùn)動(dòng)（3）海棉棒運(yùn)動(dòng)用口腔清潔海棉棒先輕碰上唇再碰觸下唇要求病患將嘴巴閉上如果病患無法順利閉上嘴巴使用你的大拇指和食指幫助病患嘴唇閉合反覆十次（4）嘴唇抗阻運(yùn)動(dòng)將海綿棒放入雙唇中緊閉雙唇抵抗海綿棒抽出。

B.嘴唇運(yùn)動(dòng)

（5）吹哨子運(yùn)動(dòng)用雙唇含住哨子，并用力吹C.下頷運(yùn)動(dòng)（1）下頷張合運(yùn)動(dòng)盡量將嘴巴張開、張圓停五秒鐘再用力將嘴巴合攏反覆練習(xí)十次C.下頷運(yùn)動(dòng)（2）下頷阻抗運(yùn)動(dòng)一用手抵住下頷用力張開嘴持續(xù)五秒鐘后休息反覆練習(xí)十次C.下頷運(yùn)動(dòng)（3）下頷阻抗運(yùn)動(dòng)二將海綿棒或壓舌板放在左邊齒臼咬緊海綿棒，抵抗不要讓海綿棒或壓舌板抽出持續(xù)五秒鐘后休息反覆練習(xí)十次換邊再反覆練習(xí)十次D.舌頭運(yùn)動(dòng)（1）舌頭伸展運(yùn)動(dòng)一盡量將舌頭伸出嘴巴，然后縮回反覆練習(xí)十次DD.舌頭運(yùn)動(dòng)（2）舌頭伸展運(yùn)動(dòng)二將舌頭往右嘴角伸出伸的愈遠(yuǎn)愈好然后轉(zhuǎn)往左嘴角伸出舌頭左、右交替伸出動(dòng)作D（4）舌頭抗阻運(yùn)動(dòng)將壓舌板放在嘴巴前面再以舌頭用力頂住壓舌板D.舌頭運(yùn)動(dòng)（3）舌頭伸展運(yùn)動(dòng)三嘴巴稍微張開用舌頭沿著嘴角四周繞一圈。D.舌頭運(yùn)動(dòng)（5）包舌運(yùn)動(dòng)用沾濕的紗布或毛巾包住舌