國內(nèi)外慢性阻塞性肺疾病診治指南25年間變遷和優(yōu)化目錄01慢阻肺病的評(píng)估體系從“肺功能單一化評(píng)估”趨向于“綜合性評(píng)估”02慢阻肺病的治療目標(biāo)從“癥狀控制”到“綜合管理”的轉(zhuǎn)變03慢阻肺病的治療策略優(yōu)化04我國慢阻肺病指南提供的管理策略優(yōu)化前言前言

慢性阻塞性肺疾病（簡稱慢阻肺?。┳鳛槿蚍秶鷥?nèi)的重大公共衛(wèi)生問題，做好規(guī)范化管理對(duì)提高患者生活質(zhì)量、降低病死率具有重要意義。近20多年來，隨著對(duì)慢阻肺病的認(rèn)識(shí)的不斷深入，國內(nèi)外相關(guān)指南不斷更新，以指導(dǎo)臨床實(shí)踐。前言

自2001年4月美心、肺、血液研究所（HLBI）和世界衛(wèi)生組織（WHO）共同發(fā)表了“TheGlobalInitiativeForChronicObstructiveLungDisease”（GOLD）以來，該指南已成為指導(dǎo)全球慢阻肺病管理的權(quán)威文件。GOLD指南每年進(jìn)行2次科學(xué)審查和1次修訂，以納入新研究成果和循證依據(jù)，適應(yīng)臨床實(shí)踐需求，目前已被全球多個(gè)國家和地區(qū)的醫(yī)務(wù)工作者基于當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保健系統(tǒng)作為有效管理計(jì)劃的工具。我國早在1997年即發(fā)布了《慢性阻塞性肺病診治規(guī)范（草案）》，并于2002年制定了《慢性阻塞性肺疾病診治指南》。符合我國國情的指南制定對(duì)提升對(duì)慢阻肺病防治的關(guān)注度，提高醫(yī)務(wù)人員的診治水平，促進(jìn)相關(guān)臨床研究，從而降低其在我國慢阻肺病的患病率、急性加重的風(fēng)險(xiǎn)及病死率起到了積極作用。慢阻肺病的評(píng)估體系從“肺功能單一化評(píng)估”趨向于“綜合性評(píng)估01慢阻肺病的評(píng)估體系從“肺功能單一化評(píng)估”趨向于“綜合性評(píng)估2001年GOLD指南（GOLD2001）主要依賴于第1秒用力呼氣容積占預(yù)計(jì)值%（FEV1占預(yù)計(jì)值%）對(duì)患者進(jìn)行分級(jí)，包括0級(jí)（有風(fēng)險(xiǎn)）：慢性咳嗽、咳痰等癥狀，存在慢阻肺病危險(xiǎn)因素，但肺功能仍在正常范圍；Ⅰ級(jí)：FEV1%≥80%；ⅡA級(jí)：50%≤FEV1%<80%；ⅡB級(jí)：30%≤FEV1%>50%；Ⅲ級(jí)：FEV1%<30%，或存在呼吸衰竭或右心衰竭的臨床征象。GOLD2006將分級(jí)更改為輕度（原Ⅰ級(jí)）、中度（原ⅡA級(jí)）、重度（原ⅡB級(jí)）和極重度（原Ⅲ級(jí)），并將GOLD0級(jí)的概念刪除。隨著對(duì)慢阻肺病復(fù)雜性的認(rèn)識(shí)加深，GOLD2011納入了多模式評(píng)估和癥狀負(fù)擔(dān)，根據(jù)GOLD肺活量分級(jí)或急性加重史選擇最高風(fēng)險(xiǎn)。強(qiáng)調(diào)了在慢阻肺病管理中預(yù)防病情惡化的重要性。不過，這一方法也暴露出一些局限性和評(píng)估復(fù)雜性。為解決這些問題，GOLD2017提出了改良的ABCD評(píng)估工具。將肺活量等級(jí)與ABCD組別分開，僅包含日常癥狀（CAT或mMRC評(píng)分）和跟過去一年發(fā)生的急性加重史。ABCD評(píng)估工具除了簡化評(píng)估流程外，更重要的是再次圍繞降低癥狀和減少急性加重風(fēng)險(xiǎn)這兩大疾病治療目標(biāo)予以制定個(gè)體化的治療方案，以提高治療的效率和效果。慢阻肺病的評(píng)估體系從“肺功能單一化評(píng)估”趨向于“綜合性評(píng)估一項(xiàng)研究分別根據(jù)GOLD2011和GOLD2017的綜合評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，將來自中國11個(gè)醫(yī)療中心的慢阻肺病患者分為舊的和新的A-D分組。比較新舊兩組的人口學(xué)及臨床特征，結(jié)果顯示，在1532例慢阻肺病患者中，GOLD2011和GOLD2017方法評(píng)估的A-D分組分布分別為330例（21.5%）、132例（8.6%）、411例（26.8%）、659例（43.0%）和557例（36.4%）、405例（26.4%）、184例（12.0%）和386例（25.2%）。其中GOLD2011標(biāo)準(zhǔn)中46.7%（500/1070）的根據(jù)肺功能分級(jí)歸類為高危組但無急性加重高風(fēng)險(xiǎn)（C組和D組）的患者被重新分組至GOLD2017標(biāo)準(zhǔn)中的低危組（B組）。這樣一來，C組取代B組成為占比最小的組。然而，研究發(fā)現(xiàn)基于GOLD2017評(píng)估方法評(píng)估的慢阻肺病患者中，癥狀少且高風(fēng)險(xiǎn)的C組患者比例較少?？梢?，盡管GOLD2017評(píng)估方法作出重要進(jìn)步，但在協(xié)調(diào)癥狀與急性加重風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)性與真實(shí)世界實(shí)踐方面仍有一定的局限性。因此，GOLD2023首次提出慢阻肺病初始評(píng)估的ABE組，即慢阻肺病病情評(píng)估將高風(fēng)險(xiǎn)的C組和D組合并為急性加重E組，不再區(qū)分癥狀多少，由ABCD分組改為ABE分組。一項(xiàng)研究前瞻性研究旨在顯示GOLD2023的ABE分組對(duì)第一年隨訪期間嚴(yán)重急性加重導(dǎo)致住院的預(yù)測(cè)能力與GOLD2017的ABCD分類相似，且新的12亞組（1A-4E）對(duì)死亡的預(yù)測(cè)能力與GOLD2017的16亞組（1A~4D）分類也相似。直至GOLD2025仍維持這一推薦，說明依據(jù)既往急性加重史評(píng)估的未來風(fēng)險(xiǎn)仍是慢阻肺病管理的重中之重。慢阻肺病的評(píng)估體系從“肺功能單一化評(píng)估”趨向于“綜合性評(píng)估GOLD2023對(duì)慢阻肺病重新定義，將支氣管炎和肺氣腫重新納入定義中。此外，表型還包括“頻繁急性加重型”“血嗜酸性粒細(xì)胞（eosinophil，EOS）增多型”“支氣管擴(kuò)張型”“毛細(xì)血管前肺動(dòng)脈高壓型”和“慢性呼吸衰竭型包括低氧或二氧化碳潴留”等，有助于提供更加個(gè)體化的治療方案和精準(zhǔn)化預(yù)測(cè)疾病進(jìn)展。COPDGene隊(duì)列研究不僅展示通過機(jī)器學(xué)習(xí)確定肺氣腫和肺間質(zhì)改變、氣道阻塞黏液栓等影像學(xué)表型的橫向分析，還開拓了縱向追蹤肺功能軌跡和探索易感關(guān)聯(lián)基因或位點(diǎn)的新思路。評(píng)估體系的優(yōu)化是慢阻肺病管理策略變遷的核心，鼓勵(lì)多維度的評(píng)估工具，以更早期和精準(zhǔn)地識(shí)別患者的疾病嚴(yán)重程度和急性加重風(fēng)險(xiǎn)。慢阻肺病的治療目標(biāo)從“癥狀控制”到“綜合管理”的轉(zhuǎn)變02慢阻肺病的治療目標(biāo)從“癥狀控制”到“綜合管理”的轉(zhuǎn)變?cè)谠缙诘腉OLD指南中，慢阻肺病的治療目標(biāo)包括改善癥狀、防止疾病進(jìn)展、提高運(yùn)動(dòng)耐量、改善健康狀態(tài)、預(yù)防和治療并發(fā)癥、預(yù)防和治療急性加重以及減少病死率等多個(gè)方面。自2011年起至今，隨著對(duì)慢阻肺病的病理生理學(xué)理解的深入，GOLD指南將治療目標(biāo)進(jìn)一步聚焦于緩解癥狀和降低未來發(fā)生不良事件風(fēng)險(xiǎn)（如急性加重）兩個(gè)方面，這一變遷反映了對(duì)慢阻肺病本質(zhì)認(rèn)識(shí)的加深，即從單純的“氣道阻塞”到“全身性炎癥性疾病”的轉(zhuǎn)變。慢阻肺病不僅僅是一個(gè)簡單的氣流受限問題，而是一個(gè)復(fù)雜的多系統(tǒng)疾病，涉及炎癥、氧化應(yīng)激、肌肉功能障礙等多個(gè)方面。慢阻肺病患者的癥狀，如呼吸困難、咳嗽和痰量增多，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量。因此，緩解癥狀應(yīng)該成為提高患者生活質(zhì)量的關(guān)鍵。而反復(fù)急性加重是導(dǎo)致患者住院、疾病進(jìn)展和死亡的主要原因，降低急性加重的風(fēng)險(xiǎn)即可有效減少急診就診或住院次數(shù)，顯著降低醫(yī)療和社會(huì)資源的消耗。慢阻肺病的治療策略優(yōu)化03慢阻肺病的治療策略優(yōu)化1.個(gè)體化治療為核心的方案：早期的GOLD2001提出為除了避免危險(xiǎn)因素、接種流感疫苗以外，應(yīng)該針對(duì)不同嚴(yán)重程度的慢阻肺病患者推薦不同的治療方案，包括Ⅰ級(jí)患者按需使用短效的支氣管舒張劑，Ⅱ級(jí)以上患者應(yīng)該常規(guī)使用一種或多種支氣管舒張劑，如果癥狀或肺功能惡化則使用吸入糖皮質(zhì)激素（ICS）治療，以及Ⅲ級(jí)患者考慮手術(shù)治療等。GOLD2011首次依據(jù)ABCD分組推薦治療藥物，并針對(duì)不同分類推薦了首選、次選及備選方案，包括A組患者按需使用短效的支氣管舒張劑，B組和C組患者應(yīng)該常規(guī)使用一種或多種支氣管舒張劑，D組患者推薦吸入激素聯(lián)合支氣管舒張劑藥物。備選藥物包括茶堿（需要監(jiān)測(cè)藥物濃度）、磷酸二酯酶抑制劑（PDE）-4抑制劑和羧甲司坦等。GOLD2023根據(jù)新的ABE分組在初始治療推薦上有重大更新：A組推薦單一支氣管舒張劑；B組推薦雙支擴(kuò)吸入劑為長效β2受體激動(dòng)劑（LABA）/長效抗膽堿能藥（LAMA），刪除了單一支氣管舒張劑推薦；E組推薦LABA/LAMA或LABA/LAMA/ICS（血EOS≥300個(gè)/μl）。慢阻肺病的治療策略優(yōu)化1.個(gè)體化治療為核心的方案：早期的GOLD2001提出為除了避免危險(xiǎn)因素、接種流感疫苗以外，應(yīng)該針對(duì)不同嚴(yán)重程度的慢阻肺病患者推薦不同的治療方案，包括Ⅰ級(jí)患者按需使用短效的支氣管舒張劑，Ⅱ級(jí)以上患者應(yīng)該常規(guī)使用一種或多種支氣管舒張劑，如果癥狀或肺功能惡化則使用吸入糖皮質(zhì)激素（ICS）治療，以及Ⅲ級(jí)患者考慮手術(shù)治療等。GOLD2011首次依據(jù)ABCD分組推薦治療藥物，并針對(duì)不同分類推薦了首選、次選及備選方案，包括A組患者按需使用短效的支氣管舒張劑，B組和C組患者應(yīng)該常規(guī)使用一種或多種支氣管舒張劑，D組患者推薦吸入激素聯(lián)合支氣管舒張劑藥物。備選藥物包括茶堿（需要監(jiān)測(cè)藥物濃度）、磷酸二酯酶抑制劑（PDE）-4抑制劑和羧甲司坦等。GOLD2025針對(duì)近期無急性加重、而既往ICS/LABA治療效果良好且伴有：①低癥狀負(fù)擔(dān)，推薦維持當(dāng)前的治療方案；②高癥狀負(fù)擔(dān)，推薦升級(jí)為ICS/LABA/LAMA治療；③血EOS<100個(gè)/μl，推薦更換為LABA/LAMA治療。如果近期發(fā)生急性加重且血EOS≥100個(gè)/μl的慢阻肺病患者，推薦升級(jí)為ICS/LABA/LAMA治療。GOLD指南的治療策略雖歷經(jīng)多次變遷，但個(gè)體化治療始終是其核心趨勢(shì)，體現(xiàn)符合患者實(shí)際需求的精準(zhǔn)治療模式，尤其是利用可及性的生物學(xué)標(biāo)志物來指導(dǎo)個(gè)體化策略制定。慢阻肺病的治療策略優(yōu)化2.融入升級(jí)/降級(jí)和初始/后續(xù)治療的閉環(huán)管理理念：GOLD2017強(qiáng)調(diào)根據(jù)患者的癥狀嚴(yán)重程度、急性加重風(fēng)險(xiǎn)等因素個(gè)體化選擇藥物治療方案。每種藥物治療方案都應(yīng)個(gè)體化，并根據(jù)癥狀的嚴(yán)重程度、急性加重風(fēng)險(xiǎn)、副作用、合并癥、藥物可及性和成本，以及患者的反應(yīng)、偏好和使用各種給藥裝置的能力進(jìn)行指導(dǎo)。對(duì)于A-D組的每一組，首次提出藥物治療的動(dòng)態(tài)治療路徑，允許根據(jù)患者的治療反應(yīng)和病情變化進(jìn)行升級(jí)策略，并在治療評(píng)估方案中引入治療降級(jí)的概念。GOLD2019指南進(jìn)一步將長期治療藥物分為“初始治療”和“后續(xù)治療”，并提出閉環(huán)管理循環(huán)，強(qiáng)調(diào)初始治療和后續(xù)治療的連續(xù)性和協(xié)調(diào)性，提出閉環(huán)隨訪管理中開始將針對(duì)急性加重或呼吸困難的后續(xù)治療與初始治療進(jìn)行分類和個(gè)體化評(píng)估，制定相應(yīng)的起始和后續(xù)藥物治療方案。實(shí)施藥物治療后，患者應(yīng)定期接受評(píng)估以了解是否達(dá)到上述兩項(xiàng)治療目標(biāo)，若對(duì)于起始治療反應(yīng)良好，則維持原方案繼續(xù)治療。若治療反應(yīng)不佳，呼吸困難未達(dá)標(biāo)時(shí)應(yīng)加強(qiáng)支氣管舒張劑升級(jí)治療或再次評(píng)估患者吸入技巧和依從性，以及肺康復(fù)和自我管理宣教，急性加重未達(dá)標(biāo)時(shí)應(yīng)考慮納入含ICS的治療方案。慢阻肺病的治療策略優(yōu)化2.融入升級(jí)/降級(jí)和初始/后續(xù)治療的閉環(huán)管理理念：GOLD2023根據(jù)患者的慢阻肺病亞型或可治療表型為患者作出相應(yīng)的治療推薦。若使用單一舒張劑后仍發(fā)生反復(fù)急性加重的患者（頻繁急性加重型），若血EOS≥300個(gè)/μl可直接升級(jí)為三聯(lián)吸入劑，以及進(jìn)一步加用羅氟司特（FEV1%<50%和慢性支氣管炎型）和阿奇霉素（既往吸煙者）的治療。GOLD2024和GOLD2025進(jìn)一步在隨訪期中把呼吸困難和急性加重作為兩條重要路徑分別評(píng)估，如呼吸困難未達(dá)標(biāo)（肺氣腫型），在單支擴(kuò)的基礎(chǔ)上升級(jí)為雙支擴(kuò)，同時(shí)考慮更換吸入裝置或藥物，實(shí)施或加強(qiáng)非藥物治療，并且積極進(jìn)行呼吸困難的鑒別診斷。如急性加重未改善（頻繁急性加重型），在單支擴(kuò)的基礎(chǔ)上升級(jí)為雙支擴(kuò)（血EOS<300個(gè)/μl），或直接升級(jí)為三聯(lián)吸入劑（血EOS≥300個(gè)/μl，血EOS增多型）。慢阻肺病的治療策略優(yōu)化3.基于不同發(fā)病機(jī)制的新治療方案突破：盡管治療策略屢次變遷，但長期以來，支氣管舒張劑聯(lián)合/非聯(lián)合ICS方案始終是慢阻肺病主流治療藥物，鮮有突破。近年來，針對(duì)2型炎癥為慢阻肺病的治療提供了新的治療方法突破，也推動(dòng)指南不斷進(jìn)行更新。GOLD2025推薦對(duì)于使用三聯(lián)吸入治療（ICS/LABA/LAMA）后仍發(fā)生急性加重的慢阻肺病患者，可根據(jù)患者的臨床特征考慮加用度普利尤單抗。PDE抑制劑在細(xì)胞內(nèi)抑制環(huán)磷酸腺苷水解，擴(kuò)張氣道平滑肌和抑制炎癥細(xì)胞增殖與分化，還可以激活囊性纖維化跨膜傳導(dǎo)改善黏液分泌和促進(jìn)纖毛運(yùn)動(dòng)功能，發(fā)揮抗炎作用。茶堿是甲基黃嘌呤類衍生物，非選擇性PDE抑制劑，GOLD2011以來茶堿始終位列備選藥物，TASCS研究發(fā)現(xiàn)小劑量茶堿聯(lián)合/非聯(lián)合口服激素并不會(huì)降低慢阻肺病急性加重率，故GOLD2022歸類其為替代治療作為選擇。GOLD2025推薦對(duì)于已使用雙支擴(kuò)劑（LABA/LAMA）后仍存在呼吸困難的慢阻肺病患者，可考慮加用恩塞芬汀。我國慢阻肺病指南提供的管理策略優(yōu)化04我國慢阻肺病指南提供的管理策略優(yōu)化1.提高慢阻肺病早期篩查與早期診斷能力：考慮到我國慢阻肺病的漏診率和基層醫(yī)院肺功能檢查普及率低的情況，指南推薦應(yīng)用慢阻肺病篩查問卷和普及肺功能檢查的策略，以期提高慢阻肺病的早期篩查和早期診斷。我國對(duì)早期篩查與診斷能力的重視，最早可以追溯到2004年衛(wèi)生部將肺功能檢查作為“十年百項(xiàng)適宜技術(shù)”向全國推廣，2013年中國肺功能聯(lián)盟成立，隨后在2017年國家衛(wèi)生健康委發(fā)布的《慢性阻塞性肺疾病分級(jí)診療服務(wù)技術(shù)方案》中，首次提出在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)推廣肺功能檢查，并逐步建立慢阻肺病早期篩查和分級(jí)診療體系。最近《中國慢性阻塞性肺疾病基層診療與管理指南（2024年）》中詳細(xì)規(guī)定：對(duì)于年齡≥40歲和（或）有危險(xiǎn)因素暴露史，有慢性咳嗽、咳痰、呼吸困難等癥狀的患者，建議肺功能檢查金標(biāo)準(zhǔn)明確診斷；當(dāng)不具備肺功能檢查條件時(shí)，可以通過《中國慢性阻塞性肺疾病篩查問卷》，包括年齡、吸煙量、體重指數(shù)、主要癥狀、煤爐或柴草燃燒暴露史和家族史等，發(fā)現(xiàn)高危人群（總分≥16分）并推薦轉(zhuǎn)診至二級(jí)及以上醫(yī)院進(jìn)一步明確診斷。至此，標(biāo)志著我國慢阻肺病早期篩查與診斷能力的基本完善與結(jié)構(gòu)優(yōu)化，由原先以癥狀治療為主，到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)逐步配備肺功能檢測(cè)設(shè)備，并建立慢阻肺病患者的分級(jí)診療和長期隨訪機(jī)制，彰顯基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的綜合管理能力的顯著提升。我國慢阻肺病指南提供的管理策略優(yōu)化2.慢病長程管理與患者自我管理：國內(nèi)指南2021年仍沿用GOLD2021的ABCD分組，更注重癥狀和急性加重風(fēng)險(xiǎn)的平衡評(píng)估。A組推薦一種短效或長效支氣管舒張劑，B組（CAT評(píng)分>20分）推薦雙支擴(kuò)，C組（急性加重+血EOS偏高）推薦初始選擇ICS/LABA，這與GOLD指南推薦初始三聯(lián)略有不同的地方，D組推薦初始選擇三聯(lián)治療。指南進(jìn)一步提出基于患者吸氣流量和手口協(xié)調(diào)能力的吸入裝置個(gè)體化選擇路徑，包括吸入藥物的選擇、使用技巧和注意事項(xiàng)?？紤]到中國的經(jīng)濟(jì)水平和醫(yī)療資源分布，指南推薦了成本效益比較高的吸入劑型和吸入裝置，旨在提高吸入治療的依從性和療效最大化。最國指南更提倡“以患者為中心的疾病管理模式”，尤其是戒煙和肺康復(fù)。國內(nèi)外指南早在2007年開始推薦戒煙藥物，但國內(nèi)指南2013年明確提出還應(yīng)包括健康教