老年綜合評估表

姓名:病案號：

老年病人的狀態(tài)評估表一一病人完成部分

（由病人填寫或者由病人的照顧者填寫，請在相應(yīng)項目中劃J選擇）：

功能狀況：注：如從未做過或因某種情況目前未做，則按照假設(shè)病人來做，能否完成。

使用器械日常生活能力（IADL）

使用交通工具（□能獨立坐公車或打車1;口在他人幫助下坐公車1;口僅在他人陪伴下打車或從

不離開家0）；

做飯（□自理-包括自己準(zhǔn)備原料1：口需別人準(zhǔn)備原料自己能做飯0；口需別人準(zhǔn)備、做飯）；

服藥（口能在正確時間服用正確劑量1；口需別人把藥準(zhǔn)備好自己服用0：口不能自己服藥）；

洗衣（口能洗自己所有的衣物1:口洗小的衣物；漂洗短襪以及長筒襪等；1口所有衣物必須由別

人沆0）

打電話（口能接能打1:口能接能拔熟悉的電話號或能接不能打；1口不能用電話0）;

理就（口能獨立處理財務(wù)包括銀行業(yè)務(wù)1；口能自己購物但在銀行需有人幫助1；:□不能管錢0）；

購物（□能獨立購買所有東西1；口能獨立買小的東西0；口購物需陪人陪同或不能自己購物）；

做家務(wù)（口能做各種家務(wù)或能做輕的家務(wù)1,口能做輕的家務(wù)但做的不好或需要人幫助1,□不能做

家務(wù)0）

日常生活能力（ADL）

如廁（口能獨立上廁所1;口需人提醒、偶有失禁0；□有大便或小便失禁、每周大于1次）

進(jìn)食（□能自己獨立吃飯1；口進(jìn)餐時經(jīng)常需要別人幫助0：口不能自己進(jìn)食）

穿衣（口能自己穿衣、脫衣、并挑選衣服1;口經(jīng)常需要幫助穿衣、脫衣，對別人幫助能配合0；

口完全不能穿衣，且對別人幫助不能配合）

洗速（□能獨立洗澡1；口僅能洗臉和手、身體其他部位需要別人幫助0；口不能自己洗澡或不能

配合他人幫助）；

檢優(yōu)（□能獨立保持自我整潔和穿著得體1；口需要他人部分幫助以保持整潔0；口完全需要他人

幫助或不能配合他人幫助）

行走（口能去遠(yuǎn)處的地方1；□只能在附近小區(qū)或地區(qū)活動0；□行走需別人幫助或坐輪椅，或者不

能行走）

有無疼痛情況：口無疼痛；口有疼痛（部位：）

聽力狀況：（□正常；□有下降但不影響生活；□有下降影響生活）

視力狀況：（□正常；口有下降但不影響生活；口有下降影響生活）

體力狀況：上樓（口不能；口可上樓梯一層，口電梯）；步行（口可獨立步行—米；口需輔助行

走：O拐杖、。助步器、。攙扶米）

居住環(huán)境情況：（口獨居；口與老伴居??；口與子女同?。豢诠陀帽Ｄ罚?/p>

（□住樓房無電梯，樓房一層；口樓房有電梯；口平房；）

睡眠狀況：口正常，口失眠（Q入睡困難、Q早醒、。多夢、。多尿、。打鼾、Q其他：）

跌倒歷史：口無，口有（跌到原因：；跌倒后。有骨折、。無骨折）

1

老年綜合評估表

姓名：病案號：

老年病人的狀態(tài)評估表—一醫(yī)生完成部分（由醫(yī)生詢問病人；在相應(yīng)項目上勾選）

病人神志情況：神志清楚、可活動，順次開始評估；神志欠清、可活動從第二部分開始順次評估；

神志欠清、長期臥床直接從第三部分開始評估。

第一部分：

認(rèn)知能力：MMSE評分：

Mini-cog評分

情緒狀況：抑郁：詢問：你會經(jīng)常覺得悲傷或經(jīng)常感覺壓抑么？GDS

（無，是?可能有需要進(jìn)一步評估、參考抑郁篩查量表）

焦慮：詢問：你是否覺得緊張或擔(dān)心有什么不好的事情要發(fā)生？

（無，是-可能有需要進(jìn)一步評估、參考焦慮篩查量表）

社會支持系統(tǒng)：

第二部分：

跌倒風(fēng)險：無，有（步態(tài)不穩(wěn)、下肢無力、服用鎮(zhèn)靜止痛藥物、腦血管病發(fā)作、視力下降、可能的

環(huán)境因素、其他：）

5次起坐試驗秒，3米起立-行走試驗秒，握力kg,平衡試驗（并足、全足、半足、

單足、8步步行能否完成）。

體力狀況：可上層樓。步速米/秒。

第三部分：

澹妄：無，有：（高級智能損害一無、有、可能有；神志情況呈波動一是、否；睡眠倒錯一無，有）

尿失禁：無，有（說明：）

便失禁：無，有（說明：）

營養(yǎng)風(fēng)險篩查（MNA6F）：

A過去三個月內(nèi)有沒有因為食欲不振、消化問題、咀嚼或吞咽困難而減少食量？

0=食量嚴(yán)重減少1=食量中度減少2=食量沒有改變

B過去三個月內(nèi)體重下降的情況

0=體重下降大于3公斤（6.6磅）1=不知道2=體重下降1-3公斤（2.2-6.6磅）3=體重沒有下降

C活動能力

0=需長期鼠床或坐輪椅1=可以下床或離開輪椅.但不能外出2=可以外出

D過去三個月內(nèi)有沒有受到心理創(chuàng)傷或患上急性疾??？

0=有2=沒有

E精神心理

0=嚴(yán)重癡呆或抑郁1=輕度癡呆2=沒有精神心理問題

F1身體質(zhì)■指數(shù)（BMI）（公斤/米2,kg/m2）

0=BMI低于19至低于212=BMI21至低于233=BMI相等或大23

如不能取得質(zhì)量指數(shù)（BMI）,請以問題F2代替F1。如已完成問題F1,請不要回答問題F2。

F2小腿圍（cc）（公分cm）0=CC低于313=cc相等或大于31

篩選分?jǐn)?shù)MNA-sm（最高14分）12-14分正常營養(yǎng)狀況8-11分有營養(yǎng)不良的風(fēng)險0-7分營養(yǎng)不良

2

老年綜合評估表

姓名:病案號:

簡易智能精神狀態(tài)檢查量表（MMSE）

定向力分?jǐn)?shù)最高分

現(xiàn)在是（星期兒）（兒號）（幾月）（什么季節(jié)）（哪一年）<)5

我們現(xiàn)在在哪里：（省市）（區(qū)或縣）（街道或鄉(xiāng)）（什么地方）()5

（第幾層樓）

記憶力()3

現(xiàn)在我要說三樣?xùn)|西的名稱，在我講完以后，請您重復(fù)說一遍。

請您記住這三樣?xùn)|西，因為幾分鐘后要再問您的。

（請仔細(xì)說清楚，每樣?xùn)|西一秒鐘）。

“皮球”“國旗”“樹木”

請您把這三樣?xùn)|西說?遍（以第一次的答案記分）

注意力和計算力()5

請您算一算100減7,然后從所得的數(shù)目再減去7,如此一直得計算下去，請您將每減一個7后的答案告訴我，直

到我說停為止。

（若錯了，但下一個答案是對的，那么只記一次錯誤）

93,86,79,72,65.

回憶力（）3

現(xiàn)在請您說出剛才我讓您記住的三樣?xùn)|西？“皮球”“國旗”“樹木”

語言能力

（出示手表）這個東西叫什么？（）I

（出示鉛筆）這個東西叫什么？（）I

現(xiàn)在我要說一句話，請您跟著我清楚的重復(fù)一遍。（）I

“四十四只石獅子”

我給您一張紙請您按我說的去做，現(xiàn)在開始：“用右手拿著這張紙，用兩只手將它對折起來，放在您的大腿上?！保ú?/p>

要重復(fù)說明，也不要示范）（）3

請您念一念這句話，并且按照上面的意思去做。（見背面：閉上您的眼睛）

（）1

您給我寫一個完整的句子。（句子必須有主語，動詞，有意義）（）1

記卜所敘述句子的全文。

（見背面）這是一張圖，請您在同一張紙上照樣把它畫下來。（）1

（對：兩個五邊形的圖案，交叉處有個小四邊形）

分?jǐn)?shù)在27?30分：正常

分?jǐn)?shù)（27分：認(rèn)知功能障礙總分（）

3

老年綜合評估表

姓名：病案號:

閉上你的眼睛

4

老年綜合評估表

姓名：病案號：

患者姓名：

總結(jié)用藥日期：

病歷號：

每次用藥數(shù)量（片）

藥名劑型目的及備注開始日期停藥日期

早中晚睡前

5

老年綜合評估表

姓名:病案號:

老年抑郁量表(geriatricdepressionscale,GDS,簡潔版)LXH

請為你在過去的一周內(nèi)的感受選擇最佳答案：

1、您對您的生活基本上滿意嗎？是/查

2、您減少了很多活動和嗜好(興趣)嗎？是/否

3、您覺得生活空虛嗎？是/否

4、您常常感到厭煩嗎？是/否

5、您是否大部分時間內(nèi)精神狀態(tài)都好？是/查

6、您會害怕將有不好的事情發(fā)生在您身上嗎？是/否

7、大部分時間內(nèi)您覺得快樂嗎？是/查

8、您是否經(jīng)常感到自己是無能和沒用的？是/否

9、您是否更愿意呆在家里，而不喜歡外出和嘗試新鮮事物？是/否

10、您是否覺得與多數(shù)人比較，您的記性更差？//否

11、您是否認(rèn)為“現(xiàn)在還能活著”是一件很好的事情？是/查

12、您是否感到您現(xiàn)在活得很沒有價值？*/否

13、您覺得體力充沛嗎？是/查

14、您是否覺得您現(xiàn)在的處境沒有希望？是/否

15、您是否覺得大部分人比你過得更好？是/否

總分________

6

老年綜合評估表

姓名：病案號：

Zung氏焦慮自評量表（SAS）

指導(dǎo)語：請根據(jù)您現(xiàn)在或過去一周的情況，獨立地、不受任何人影響地完成下列問題的回答。

—沒有或少部分相當(dāng)多絕大部分或

偶爾時間時間全部時間

1分2分3分4分

1.我覺得比平常容易緊張和著急

2.我無緣無故地感到害怕

3.我覺得心里煩亂或覺得驚恐

4.我覺得我可能將要失控

5.我覺得一切都很壞，會發(fā)生什么不幸

6.我手腳發(fā)抖打顫

7.我因為頭痛、頸痛和背痛而苦惱

8.我感到容易衰弱和疲乏

9.我覺得心煩意亂，不容易靜坐著

10.我覺得心跳很快

11.我因為一陣陣頭暈而苦惱

12.我暈倒發(fā)作或覺得要暈倒似的

13.我呼氣吸氣都感到困難

14.我手腳麻木和刺痛

15.我因為胃痛和消化不良而苦惱

16.我常常要小便

17.我的手常常是潮濕寒冷的

18.我臉紅發(fā)熱

19.我不容易入睡且一夜睡得很差

20.我做惡夢

總分_______

7

老年綜合評估表

姓名：病案號：

Zung氏抑郁自評量表(SDS)

指導(dǎo)語：請根據(jù)你現(xiàn)在或過去一周的情況，獨立地、不受任何人影響地完成下列問題的回答。

—從無或少部分相當(dāng)多絕大部分

偶爾時間時間或全部

時間4

1分2分3分分

1.我覺得悶悶不樂，情緒低沉1234

2.一天中，我覺得早晨的心情最好4321

3.我一陣陣哭出來或覺得想哭1234

4.我晚上睡眠不好1234

5.我吃得跟平常一樣多4321

6.我與異性密切接觸時，和以往一樣感到愉快4321

7.我發(fā)覺我的體重在下降1234

8.我有便秘的苦惱1234

9.我心跳比平?？?/p>