老年人血脂異常管理中國專家共識

動脈粥樣硬化性心血管疾病是老年人致死、致殘的主要

疾病，患病率和死亡率隨增齡增加。血脂異常是ASCVD及

心血管事件的獨立危險因素，大量證據(jù)表明，他汀類藥物可

延緩ASCVD的發(fā)生、發(fā)展并降低發(fā)生心血管事件及死亡的

風(fēng)險。由于對藥物安全性的擔(dān)憂，老年人群用藥不足、停藥

率高。為促進我國老年人ASCVD的防治工作，相關(guān)多學(xué)科

專家經(jīng)多次討論形成本共識。

老年人血脂異常的特點

血脂異常與基因、年齡、生活方式及環(huán)境等因素相關(guān)。

我國老年人的總膽固醇(totalcholesterol,TC)、低密度脂

蛋白膽固醇(low-densitylipoproteincholesterol,LDL-C)

和甘油三酯(triglyceride,TG)總體水平低于西方人群，血

脂異常以輕、中度增高為主。中國慢性病和危險因素監(jiān)測對

163641名成人的調(diào)查顯示，70歲以下成人LDL-C和TG

水平隨年齡增加而升高，70歲以后呈降低趨勢。

中國老年人血脂異常的管理建議

(一)生活方式治療

保持健康的生活方式是治療老年人血脂異常的基本措

施。主要包括戒煙、限酒，均衡飲食，減少飽和脂肪酸和膽

固醇攝入，增加蔬菜、水果、魚類、豆類、粗糧、全谷類、

堅果及富含植物幽醇、纖維的食物攝入，不提倡老年人過度

嚴(yán)格控制飲食和減輕體重。建議老年人堅持規(guī)律有氧運動，

運動時應(yīng)注意避免運動導(dǎo)致的損傷和跌倒，有條件者可在運

動康復(fù)專業(yè)醫(yī)師評估及指導(dǎo)下選擇運動方案。

（二）調(diào)脂治療目標(biāo)及推薦藥物

1.建議老年ASCVD患者積極使用他汀類藥物，對于

存在心血管病風(fēng)險的老年人，根據(jù)心血管病危險分層制定血

脂管理目標(biāo)。

2.推薦老年ASCVD患者及S75歲具有多種心血管危

險因素的老年人使用他汀類藥物。

3.對于年齡>75歲心血管高風(fēng)險的老年人應(yīng)進行預(yù)期

壽命、虛弱狀態(tài)、合并疾病、肝腎功能、經(jīng)濟因素等綜合評

估，權(quán)衡調(diào)脂治療的獲益風(fēng)險比、藥物相互作用、不良反應(yīng)

以及個人意愿決定是否使用中低劑量他汀類藥物。

4.老年人使用可耐受劑量他汀類藥物L(fēng)DL-C未達標(biāo)

時，可加用依折麥布或PCSK9抑制劑。

5.TG升高時，首先應(yīng)排除或糾正繼發(fā)因素并進行生活

方式干預(yù)。對于ASCVD患者或極高危老年人，經(jīng)他汀類藥

物治療后非HDL-C未達標(biāo)或TG持續(xù)升高（2.3~5.6

mmol/L）時，可聯(lián)用貝特類藥物或魚油制劑（優(yōu)先推薦高純

度EPA）o空腹TG>5.6mmol/L,應(yīng)首先降低TG,首選

貝特類、魚油制劑（優(yōu)先推薦高純度EPA）治療。

（三）老年人血脂異常治療的監(jiān)測

首先進行生活方式治療的老年人，應(yīng)于6?8周復(fù)查血脂

水平，達標(biāo)者應(yīng)繼續(xù)堅持健康生活方式，3?6個月復(fù)查；如

持續(xù)達標(biāo)，每6?12個月復(fù)查。在服用他汀類藥物前后4周

復(fù)查血脂、肌酶及肝腎功能，服藥時應(yīng)監(jiān)測有無肌痛、乏力

和消化道癥狀等不良反應(yīng)，長期使用應(yīng)定期隨診。服用他汀

后出現(xiàn)肌肉或消化道癥狀的患者，應(yīng)監(jiān)測肌酶及肝功能。如

血肌酸激酶（CK）升高未超過正常上限4倍且肌肉癥狀輕

微或丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶（AST）升高

未超過正常上限3倍，可繼續(xù)服用他汀類藥物并復(fù)查。血

CK升高超過正常上限4倍或ALT、AST超過正常上限3倍

及膽紅素升高，應(yīng)停用或減少他汀類藥物劑量，恢復(fù)正常后

再次評估他汀類藥物的獲益/風(fēng)險，決定是否繼續(xù)服用他汀或

換用其他調(diào)脂藥物；若需繼續(xù)使用調(diào)脂藥物，可更換種類或

減少劑量后密切觀察。如CK升高超過正常上限10倍，應(yīng)

立即停用他汀并入院進行水化治療。3?6個月未達標(biāo)者，應(yīng)

調(diào)整他汀類藥物的劑量或種類，必要時加用依折麥布或

PCSK9抑制劑,達標(biāo)后每6?12個月復(fù)查。

常用的調(diào)脂藥物及安全性

（一）他汀類藥物

1.藥理特性：目前常用的他汀中洛伐他汀、辛伐他汀、

氟伐他汀、阿托伐他汀和匹伐他汀為親脂性他汀類藥物，普

伐他汀和瑞舒伐他汀為親水性他汀類藥物（詳見表3）o血

脂康由粳米接種紅曲菌發(fā)酵精制而成，含洛伐他汀等13種

他汀同系物及不飽和脂肪酸、幽醇和少量的黃酮類物質(zhì)等。

常用劑量為L2g/d（0.6g,2次/d）,含洛伐他汀lOmgo

洛伐他汀、辛伐他汀與食物同服更容易吸收，瑞舒伐他汀、

阿托伐他汀、氟伐他汀和匹伐他汀不受食物影響，普伐他汀

與食物同服減少吸收。由于肝內(nèi)膽固醇的合成在夜間達到高

峰，氟伐他汀、洛伐他汀、辛伐他汀半衰期較短，建議晚間

服用；阿托伐他汀、匹伐他汀、瑞舒伐他汀半衰期較長，可

在任何時間服用。

2.安全性：盡管老年人服用他汀類藥物的安全性和耐受

性好，仍應(yīng)及時識別并處理相關(guān)不反應(yīng)。通常，他汀類藥

物的不良反應(yīng)隨劑量增大而增加，常見的不良反應(yīng)包括肝功

能異常、肌損害等。

（1）肝功能異常：

他汀類藥物最常見的不良反應(yīng)是肝功能異常，ALT升高

大于正常上限3倍的發(fā)生率0.5%?2.0%,嚴(yán)重肝損害發(fā)生率

0.001%,多發(fā)生在用藥后的3個月內(nèi)。老年人使用他汀類

藥物常規(guī)劑量時較少發(fā)生肝功能異常，使用大劑量時肝功能

異常的發(fā)生率增高。他汀類藥物禁用于活動性肝病、失代償

性肝硬化及急性肝衰竭、不明原因轉(zhuǎn)氨酶持續(xù)升高和任何原

因轉(zhuǎn)氨酶升高超過3倍正常上限的患者。慢性肝病不是使

用他汀類藥物的禁忌證。他汀類藥物與抗肝炎病毒藥物合用

可增加不良反應(yīng)，推薦選用不經(jīng)肝臟細(xì)胞色素P450酶

（CYP）3A4代謝的他汀類。國際指南不推薦在他汀類藥物

治療期間常規(guī)監(jiān)測肝酶，但我國約有2000萬?3000萬人

患慢性乙型肝炎，故推薦監(jiān)測肝酶。

（2）肌損害：

他汀類藥物相關(guān)的肌損害：觀察性研究報道服用他汀類

藥物出現(xiàn)肌肉癥狀（SAMS）的發(fā)生率10%?15%,安慰劑對

照研究1%?2%。肌損害表現(xiàn)為肌痛或乏力等癥狀伴CK增

高，發(fā)生橫紋肌溶解時CKN正常上限10倍，嚴(yán)重時可超過

正常上限40倍。橫紋肌溶解是他汀相關(guān)的最嚴(yán)重不良反應(yīng)，

表現(xiàn)為嚴(yán)重肌痛、肌肉壞死，肌紅蛋白尿可導(dǎo)致急性腎損傷

和死亡。他汀類藥物導(dǎo)致橫紋肌溶解的發(fā)生率約0.01%,有

研究顯示老年人較普通人群發(fā)生橫紋肌溶解的風(fēng)險高4倍。

他汀類藥物相關(guān)的肌損害通常與大劑量相關(guān)，老年、瘦弱女

性、肝腎功能異常、多種疾病并存、多種藥物合用及圍術(shù)期

容易發(fā)生。部分患者在尚無肌酶升高或肌病發(fā)生時即可出現(xiàn)

肌痛、乏力等癥狀，而肌酶升高即使無肌肉癥狀也不能排除

他汀類藥物的不良反應(yīng)；應(yīng)排查其他原因?qū)е碌募∶干?

如創(chuàng)傷、劇烈運動、甲狀腺疾病、感染、維生素D缺乏、風(fēng)

濕性多肌痛、原發(fā)性肌病、線粒體肌病、他汀類藥物相關(guān)自

身免疫性肌病等。由于老年人的肌無力、肌痛也可見于骨關(guān)

節(jié)、肌肉疾病等，需要進行鑒別診斷。

(3)CKD：

老年人的腎切能隨年齡增長減退，血肌酎正常時即可能

存在腎功能不全，啟動調(diào)脂治療前應(yīng)評估腎功能[如血肌酎

(Cr)、估算的腎小球濾過率(eGFR)],用藥過程中關(guān)注

腎功能變化。他汀類藥物無明顯腎毒性，不會導(dǎo)致腎功能惡

化，可導(dǎo)致一過性蛋白尿，可能與腎小管重吸收減少相關(guān)。

(4)新診斷糖尿病：

他汀類藥物增加新診斷糖尿病的風(fēng)險，更多見于糖尿病

早期階段及代謝綜合征者，常與使用大劑量他汀類藥物及增

齡相關(guān)。鑒于他汀類藥物對心血管疾病患者的總體獲益遠(yuǎn)超

新診斷糖尿病的風(fēng)險，推薦老年ASCVD患者服用他汀類藥

物并監(jiān)測血糖及糖化血紅蛋白的變化。服用他汀類藥物時應(yīng)

強化生活方式干預(yù)，密切隨訪，及肘發(fā)現(xiàn)并進行血糖管理。

(5)神經(jīng)系統(tǒng)：

他汀類藥物降低缺血性卒中風(fēng)險?，F(xiàn)有臨床證據(jù)未顯示

他汀類藥物增加出血性卒中、認(rèn)知功能障礙、阿爾茨海默病、

血管性癡呆或帕金森病的風(fēng)險。若在啟動他汀類藥物治療后

新發(fā)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，如認(rèn)知功能障礙、記憶力減退、睡眠障

礙等，應(yīng)評估是否為他汀類藥物的不良反應(yīng)，必要時停藥觀

察。

(6)腫瘤：

2019年CTT薈萃分析顯示，他汀類藥物未增加各年齡

亞組腫瘤發(fā)生率及死亡風(fēng)險。有觀察性研究顯示他汀類藥物

降低乳腺癌、結(jié)腸癌、卵巢癌、胰腺癌等風(fēng)險。

(二)非他汀類調(diào)脂藥物

1.膽固醇吸收抑制劑：

依折麥布通過抑制膽固醇轉(zhuǎn)運蛋白NPC1L1抑制腸道

對膽固醇的吸收，降低LDL-C15%?22%,常用劑量為

5-10mg/do依折麥布的安全性和耐受性良好，常見的不良反

應(yīng)如頭痛、腹痛、腹瀉、腹脹、乏力及肝酶異常。

2.PCSK9抑制劑:

PCSK9抑制劑通過抑制循環(huán)中PCSK9與低密度脂蛋白

(LDL)受體(LDLR)的結(jié)合，阻止PCSK9介導(dǎo)的LDLR

降解，促進LDL-C清除，平均降低LDL-C60%,減少心

血管事件。依洛尤單抗常用劑量為140mg/2周或420mg/4周，

阿利西尤單抗常用劑量為75?150mg/2周。常見的不良反應(yīng)

是注射部位不適、過敏反應(yīng)和流感樣癥狀。Inclisiran為抑制

PCSK9的小干擾RNA(siRNA),通過抑制PCSK9的合

成，降低血漿中LDL-C水平，每年注射2次可有效降低

LDL-C,已獲美國食品藥品監(jiān)督管理局(FDA)批準(zhǔn)上市。

ORION1(CIinicaIT,NCT02597127)研究(含60歲

以上患者)顯示可進一步降低LDL?C36.7%?59.7%,安全

性良好，常見不良反應(yīng)如咳嗽、肌肉骨骼疼痛、鼻咽炎、頭

痛、背痛、腹瀉等。

3.貝特類：

貝特類藥物通過激活過氧化物酶體增殖物激活受體a

和脂蛋白脂酶降低TG、升高HDL-C,降低TG20%?50%。

常用非諾貝特，常用劑量200mg/do常見不良反應(yīng)如肌病、

轉(zhuǎn)氨酶升高、胃腸道反應(yīng)及皮疹，可導(dǎo)致血肌酎升高、eGFR

下降，通?？赡?，CKD患者使用時應(yīng)調(diào)整劑量。吉非羅齊

與他汀類藥物聯(lián)用增加肌病風(fēng)險，非諾貝特的肌病風(fēng)險明顯

降低。

4.煙酸類：

煙酸通過抑制二酰甘油?；D(zhuǎn)移酶?2減少極低密度脂

蛋白(verylow-densitylipoprotein,VLDL)分泌,降低TG

15%?25%,臨床研究未顯示煙酸的心血管獲益。不良反應(yīng)包

括顏面潮紅、胃腸道癥狀、肝損害、尿酸及血糖升高等。禁

用于嚴(yán)重或原因未明的肝功能損害、酗酒、活動性消化道潰

瘍及痛風(fēng)患者。煙酸與他汀類藥物聯(lián)用時不良反應(yīng)增加。

5.魚油制劑(n?3PUFA)：

魚油制劑3~6g/d降低TG30%?50%。n-3PUFA療效

與基線TG水平、劑量、種類相關(guān)，降低重度升高的TG

30%?60%、輕中度升高的TG15%?30%。高純度EPA降

低心血管病高?；颊叩男难苁录?。魚油制劑常見不良反應(yīng)

為曖氣、惡心、魚腥味等，大劑量魚油可能增加發(fā)生心房顫

動的風(fēng)險。

（三）藥物的相互作用

老年