老年糖尿病診療措施專家共識(shí)（全文）

我國(guó)與營(yíng)養(yǎng)代謝相關(guān)的慢性疾病發(fā)展迅速，糖尿病患病人群快速增加，

其中老年（按我國(guó)標(biāo)準(zhǔn)〉60歲）患者是糖尿病的主流人群。由于多種因素,

國(guó)內(nèi)外研究對(duì)老年糖尿病患者的診治措施缺乏足以借鑒的證據(jù)，多個(gè)學(xué)術(shù)

團(tuán)體有關(guān)老年糖尿病診治的指南缺少具體實(shí)施措施，老年糖尿病診療中存

在諸多誤區(qū)，影響整體糖尿病防治水平的提高。

借鑒近年來(lái)國(guó)內(nèi)外內(nèi)分泌代謝專業(yè)學(xué)術(shù)組織相關(guān)指南和共識(shí)，集本學(xué)會(huì)

各位內(nèi)分泌專家的臨床研究和實(shí)踐總結(jié)，并匯總國(guó)內(nèi)本專業(yè)知名專家的意

見(jiàn)，編寫了"老年糖尿病診療措施專家共識(shí)〃，以促進(jìn)老年糖尿病防治水平

的是高。

一、老年糖尿病的臨床特點(diǎn)和存在的問(wèn)題

回顧近30年我國(guó)多次全國(guó)糖尿病流行病學(xué)調(diào)查數(shù)據(jù)，在糖尿病總患病

率增加的同時(shí),老年人群患病率也明顯增加（表1）.2007-2008年全國(guó)

糖尿病調(diào)查報(bào)告數(shù)據(jù)顯示，60歲以上老年人中糖尿病患病率為20.4%,

估算約為3538萬(wàn),占總患病人數(shù)的38.1%。按我國(guó)老齡化發(fā)展趨勢(shì),在

老齡人口增加的同時(shí)犍尿病患病率也增長(zhǎng)，預(yù)示老年糖尿病人數(shù)將大幅度

增加。

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國(guó)內(nèi)多項(xiàng)研究顯示，60歲以后糖尿病發(fā)病率仍有隨齡增加而增加的趨

勢(shì)，70歲以后趨于平緩，但總、患病率仍在增。與中青年人群相似，老年人

群糖尿病患病率有城市略高于農(nóng)村、女性略高于男性的趨勢(shì)。

據(jù)國(guó)際糖尿病聯(lián)盟（IDF）2013年公布的數(shù)據(jù)，全球有510萬(wàn)人死于糖

尿病相關(guān)疾病，占總死亡人數(shù)的8.39%e我國(guó)近年來(lái)研究報(bào)道糖尿病的病

獐明顯增加，10、20、30年間分別增長(zhǎng)1.12倍（北京1991-2000年）、

4.15倍（上海市徐匯區(qū)1986-2005年）和11.61倍（武漢1975-2006

年）,糖尿病可致早亡，人均死亡損失壽命年為5.4-6.8人年，均為女性

高于男性，60歲以上人群明顯增加。

主要死亡原因在歐美國(guó)家是心血管疾病，國(guó)內(nèi)報(bào)道是心、腦血管疾病，

其次為惡，的中瘤、月赭B感染、腎衰竭。60?70歲以惡指中瘤排位最前，

80-90歲心血管病、月鄙感染升至最高。高血壓和血3旨紊亂是老年人心腦

血管死亡最主要的危害因素，糖尿病合并高血壓和血脂紊亂將增加心腦血

管死亡風(fēng)險(xiǎn)3倍。

老年糖尿病患者可分為老年前患糖尿病和老年后新發(fā)糖尿病兩種情

況。兩者在自身狀況、糖尿病臨床特點(diǎn)、罹患其他疾病和已存在的臟器功

能損傷等方面均有所不同。在環(huán)境因素相似的情況下，患病越晚提示胰島

B細(xì)胞代償能力越好。與進(jìn)人老年前已患病者比較，老年后患糖尿病者更

多表現(xiàn)為明顯胰島素抵抗和胰島素代償性高分泌。

老年人群中40%~70%患有高血壓病,30%~50%患有血脂紊亂，均

高于糖尿病的患病率，腹型月巴胖比單純BMI增高在老年患者中更常見(jiàn)。同

時(shí)合并糖代謝紊亂、高血壓、向心的鶴、高甘油三0馳1癥（代謝合征）

的老年人高達(dá)30%?40%,而無(wú)上述各項(xiàng)者不到10%。老年綜合征是老

年人群中常見(jiàn)的與年齡相關(guān)的疾病組合，包括智能和體能的缺陷、自傷和

他傷防護(hù)能力的下降、跌倒和骨折風(fēng)險(xiǎn)的增加、認(rèn)知障嚅口抑郁、殿禁、

疼痛、用藥過(guò)多等。這些對(duì)老年糖尿病患者的自我管理也會(huì)帶來(lái)負(fù)面影響。

老年糖尿病患者的知曉率、診斷率、治療或均不高，老年糖尿病以餐

后血糖升高為多見(jiàn)，尤其是新診斷的患者，即使是聯(lián)合空腹血糖和糖化血

紅蛋白（HbA1c）做解查時(shí)，仍有1/3比例的餐后高血糖患者漏診。這種

狀況在醫(yī)療條件相對(duì)差的農(nóng)村更明顯，涉及到我國(guó)約65%的老年人群。老

年人群中糖尿病前期的患病人數(shù)遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于中青年人群，在控制糖尿病快速

發(fā)展的策略中是應(yīng)該被關(guān)注的群體。

隨著國(guó)民壽命的延長(zhǎng)，老年期會(huì)涉及每個(gè)人的20-30個(gè)生命年。按現(xiàn)

有資料估計(jì)，糖代謝異常約影響我國(guó)1億老年人的晚年生活，高齡老人也

是多種慢性病的高風(fēng)險(xiǎn)人群，如缺少科學(xué)的防病治病行為，糖尿病所致危

害不僅減少生存年，還會(huì)因明、致殘、智能障礙等使相當(dāng)一部分老年患者

的生活質(zhì)量大大下降。

未能達(dá)到良好治療目標(biāo)。以致全國(guó)調(diào)杳中糖尿病的控制達(dá)標(biāo)率始終不能提

升。

我國(guó)老年人有防病治病的T1尤勢(shì)條件，絕大多數(shù)已無(wú)工作壓力，在掌

握防病知識(shí)后，治療的依從性高于中青年患者。近年來(lái)城市、鄉(xiāng)村新農(nóng)

合基本醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋率達(dá)到95%,絕大多數(shù)的老年糖尿病患者基本用藥

可以得到保證。關(guān)鍵是提高患者的自我管理能力，促進(jìn)不同層次醫(yī)療保健

機(jī)構(gòu)改變管理理念，爭(zhēng)取安全有益地控制多項(xiàng)代謝異常所致的損害，總體

改善老年糖尿病的生活質(zhì)量。

二、老年糖尿病治療策略的優(yōu)化

（-）綜合評(píng)估的策略

老年糖尿病個(gè)性化治療方案的制定應(yīng)該有對(duì)患者情況綜合評(píng)估的基礎(chǔ)。

需要提高對(duì)患者的了解度。可從5個(gè)方面進(jìn)行分析：

1.了解患者的血糖控制水平：包括總體水平（HbA1c是最好的證據(jù)）、

實(shí)際血糖波動(dòng)情況（幅度大小和影響因素）、血糖變化的特點(diǎn)（空腹抑或

餐后血糖升高為主，短期還是長(zhǎng)期高血糖）；影響血糖控制的因素，包括

飲食和運(yùn)動(dòng)情況、現(xiàn)有降糖藥應(yīng)用（劑量、方法）、低血糖發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)等。

要求促患者自測(cè)血糖，首先J第監(jiān)測(cè)B免餐前血糖（最基本觀測(cè)點(diǎn)），

根據(jù)需要測(cè)定三餐前和三餐后2小時(shí)加晚睡前血糖（全天血糖觀測(cè)），獲

知患者血糖變化的類型，為調(diào)整降糖治療打好基礎(chǔ)。

2.了解患者自身糖調(diào)節(jié)能力：對(duì)新就診的老年糖尿病患者，有條件時(shí)可與

血糖檢測(cè)同步測(cè)定患者的血漿胰島素和/或C肽濃度，結(jié)合病程、血糖變

化情況了解患者胰島B細(xì)胞分泌水平，有助于選擇合適的降糖藥。

3.評(píng)估患者是否合并高血壓、血脂異常、高尿酸和肥胖：同時(shí)測(cè)定血液中

肝酶和腎功能指標(biāo)，有條件測(cè)定血蛋白質(zhì)、電解質(zhì)、同型半胱氨酸水平，

有助于評(píng)定患者的心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)和確定飲食食譜，為患者制定綜合治療

方案。

4.通過(guò)眼底檢查、尿液白蛋白/肌酊比值測(cè)定、頸動(dòng)脈B超檢查等進(jìn)行糖

尿病合并癥的早期篩杳：了解是否存在糖尿病的由管并發(fā)癥，評(píng)估心腦血

管病變風(fēng)險(xiǎn)。根據(jù)既往病史、體征、相關(guān)檢查了解主要臟器功能是否存在

異?；驖撛诘墓δ懿蝗Ｓ蟹衿渌榇嬗绊憠勖膼褐钢辛?、嚴(yán)重疾病，

營(yíng)養(yǎng)狀況如何（可借助營(yíng)養(yǎng)篩查表），評(píng)估預(yù)期壽命。

5.評(píng)估患者的自我管理水平：從智能（文化水平、理解能力和智力測(cè)評(píng)）

和體能（肢體運(yùn)動(dòng)的靈活度和耐力）方面判斷患者的個(gè)人能力，包括認(rèn)知

功能（借助Folstein精神狀態(tài)檢查表,蒙面彌認(rèn)知評(píng)估表）、體能損害、

跌倒和骨折風(fēng)險(xiǎn)、精神（老年抑郁量表）、視力和聽(tīng)力損害程度；從糖尿

病知識(shí)獲取程度和自我健康需求判斷患者的自我約束力（從患者實(shí)際醫(yī)療

需求和醫(yī)療經(jīng)費(fèi)是否充足了解患者治病的財(cái)力（個(gè)人、家庭和社會(huì)支持的

總和）。

糖尿病?？漆t(yī)師或?qū)？谱o(hù)士應(yīng)該充分了解上述5個(gè)方面的內(nèi)容，對(duì)患者

進(jìn)行完善的評(píng)估，也可根據(jù)實(shí)際條件進(jìn)行項(xiàng)目選擇。第1、2條是合理選

用降糖藥的基礎(chǔ)，規(guī)避濫用藥；第3、4條是綜合治療、全面控制心血管

風(fēng)險(xiǎn)、保護(hù)臟器功能的基礎(chǔ)，第5條有助于評(píng)估患者的自我管理能力，綜

合考慮為患者制定量身打造的治療方案?；鶎俞t(yī)療單位可根據(jù)實(shí)際條件進(jìn)

行評(píng)估，盡可能做對(duì)患者有全面了解，方能實(shí)施個(gè)性化治療和管理。

（二）"四早"原則

1.早預(yù)防：觀念的轉(zhuǎn)變很重要。慢性病的預(yù)防則需遵從〃治未病"理念，

積極進(jìn)行糖尿病防治知識(shí)的學(xué)習(xí)和宣教，提倡健康生活方式，增加運(yùn)動(dòng)。

特別是糖尿病的高危人群（有家族史者、腹型肥胖者、高血壓患者、高甘

油三酯血癥患者、高胰島素血癥患者）應(yīng)列為重點(diǎn)防治對(duì)象，做好糖尿病

的一級(jí)預(yù)防（防發(fā)?。?。

2.早診斷：2型糖尿病的發(fā)生有較長(zhǎng)的前期過(guò)程，包括高胰島素-正常血

糖的代償期、血糖輕度異常的糖尿病前期［以空腹血糖（FPG）升高為主的

空腹血糖受損和以糖負(fù)荷后2小時(shí)血糖（2hPG）升高為主的糖耐量減低，

也可兩者并存］,直至（臃尿病的早期階段（血糖輕中度升高）。在不能改變

遺傳現(xiàn)狀的情況下，鼓勵(lì)高?；颊叨ㄆ隗w檢和進(jìn)行糖尿病篩查，以便早發(fā)

現(xiàn)潛在的糖尿病威脅，早開(kāi)始保護(hù)自身0細(xì)胞功能。聯(lián)合空腹血糖（FPG）、

隨機(jī)或2hPG和HbA1c（檢測(cè)方法需經(jīng)國(guó)際化標(biāo)準(zhǔn)認(rèn)定），或采用口服葡

萄糖（75g）耐量試驗(yàn)（OGTT）進(jìn)行糖尿病篩杳，有助于減少漏診率。在

確定糖尿病診斷時(shí)，標(biāo)準(zhǔn)可適當(dāng)放寬；切勿放松處于糖代謝水平異常人群

的前期管理。

3.早治療：包括早開(kāi)始治療性生活方式干預(yù)（TLC）、及時(shí)開(kāi)始降血糖藥

物治療和適時(shí)開(kāi)始胰島素治療。檢查發(fā)現(xiàn)FPG>5.6mmol/L、2hPG或隨

機(jī)血糖>7.8mmol/L或HbA1c>6.0%,是開(kāi)始通過(guò)TLC防治糖尿病的警

示點(diǎn)。如經(jīng)過(guò)3個(gè)月TLC,HbA1c仍>6.5%需考慮開(kāi)始非胰島素促泌劑

類口服降糖藥物干預(yù)。我國(guó)的大慶研究、芬蘭糖尿病預(yù)防研究（DPS）和

美國(guó)的糖尿病預(yù)防研究（DPP）顯示，單純TLC可以使糖尿病的發(fā)病率減

少50%-58%,阿卡波糖和二甲雙服藥物干預(yù)研究分別降低糖尿病發(fā)病率

88%和77%,療效優(yōu)于單純TLC。老年糖尿病患者在飲食和運(yùn)動(dòng)治療的

基礎(chǔ)上HbA1c>7.0%,需要考慮單藥或聯(lián)合口服降糖藥物治療,根據(jù)患

者胰島素水平、月巴胖程度及血糖波動(dòng)的特點(diǎn)，將HbA1c控制到7.0%以內(nèi)。

聯(lián)合2種以上口服降糖藥治療后HbA1c仍>7.0%，可以起始胰島素治療，

一般首選基礎(chǔ)胰島素治療。但對(duì)飲食控制差、肥胖、自身胰島素分泌水平

不低的患者不宜過(guò)早應(yīng)用胰島素,需先嚴(yán)格生活方式管理并減輕體重。

4.早達(dá)標(biāo)：老年糖尿病患者的個(gè)性化控制目標(biāo)包括血糖和非血糖的其他代

謝相關(guān)指標(biāo)。已有研究顯示，對(duì)存在多項(xiàng)心血管危險(xiǎn)因素的老年糖尿病患

者單純控制血糖可能得不到心血管獲益，而綜合防治心血管多危險(xiǎn)因素則

可能獲益。

（三）個(gè)性化控制目標(biāo)的制定

制定個(gè)性化控制目標(biāo)的目的是在治療中使患者的生存獲得最大利益和

最小風(fēng)險(xiǎn)，落實(shí)過(guò)程中需兼顧來(lái)自醫(yī)生角度的判斷與患者自身承受能力的

協(xié)調(diào)。

1.血糖相關(guān)指標(biāo)：在選擇HbA1c控制標(biāo)準(zhǔn)的諸多研究中，僅UKPDS

和DCCT有長(zhǎng)于10年的研究數(shù)據(jù)，選擇HbA1c<7.0%為強(qiáng)化控制目標(biāo)

有遠(yuǎn)期獲益的結(jié)果。冠心病和糖尿病等危癥的研究經(jīng)10年觀察才得到糖

尿病心血管危害的確切數(shù)據(jù)，提示一般情況下慢性高血糖引起的損害有一

定時(shí)間效應(yīng)。HbA1c26.5%時(shí)已存在高血糖對(duì)人體損害，可作為診斷標(biāo)準(zhǔn)

的研究結(jié)論確實(shí)，HbA1c>6.5%的診斷特異性高，在中老年人群中相同。

提示血糖在此水平10年以上危害較大，需要管控。

借鑒最新"美國(guó)糖尿病學(xué)會(huì)（ADA）/歐講I糖尿病研究協(xié)會(huì)（EASD）

立場(chǎng)聲明”中推薦在制定個(gè)性化HbA1c控制標(biāo)準(zhǔn)時(shí)需對(duì)患者的預(yù)期壽命、

降糖藥治療風(fēng)險(xiǎn)（B細(xì)胞功能、低血糖發(fā)生、體重增加）、治療獲益程度

（已有合并癥、臟器功能異常程度）、患者承受治療能力（自我管理水平、

醫(yī)療條件）等進(jìn)行綜合評(píng)估。

根據(jù)現(xiàn)有研究結(jié)果，權(quán)衡利弊，預(yù)期壽命長(zhǎng)于10年、彳氐血糖風(fēng)險(xiǎn)小、

預(yù)計(jì)治療獲益大、有較好醫(yī)療支持的老年糖尿病患者HbA1c控制標(biāo)準(zhǔn)以

<7.0%為佳，相應(yīng)FPG<7.0mmol/L和2hPG<10.0mmol/L,且減少血

糖波動(dòng)，并長(zhǎng)期保持上述血糖水平。對(duì)新診斷、相對(duì)年輕、砌生存期>10

年、無(wú)并發(fā)癥及伴發(fā)疾病，降糖治療無(wú)低血糖風(fēng)險(xiǎn),不需要降糖藥物或僅

用單種非胰島素促分泌劑降糖藥、治療依從性好的患者可考慮將HbA1c

控制到接近正常人水平。

盡管ADA進(jìn)一步?是升了老年人HbA1c控制水平，但還缺乏老年糖尿

病患者優(yōu)化血糖管理是否能獲益的研究證據(jù)。老年患者實(shí)際情況差異很

大，應(yīng)在全面評(píng)估的基礎(chǔ)上，遵循個(gè)體化的原則，選擇不同的控制標(biāo)準(zhǔn)，

可參考如下分層：

（1）HbA1c＜7.5%:適用于預(yù)期生存期＞10年、較輕并發(fā)癥及伴發(fā)疾病，

有一定低血糖風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)用胰島素促泌劑類降糖藥物或以胰島素治療為主的

2型和1型糖尿病患者。

（2）HbA1c＜8.0%：適用于預(yù)期生存期＞5年、中等程度并發(fā)癥及伴發(fā)

疾病，有低血糖風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)用胰島素促泌劑類降糖藥物或以多次胰島素注射

治療為主的老年糖尿病患者。

（3）HbA1c＜8.5%：如有預(yù)期壽命＜5年、完全喪失自我管理能力等情

況，HbA1c的控制標(biāo)準(zhǔn)可放寬至＜8.5%,尚需避免嚴(yán)重高血糖（＞16.7

mmol/L）引發(fā)的糖尿病急性并發(fā)癥和難治性感染等情況發(fā)生。消除糖尿

（血糖水平v11.1mmo/L）是老年糖尿病患者治療的一個(gè)重要目標(biāo)，有利于

改善高血糖滲透性利尿（引起血容量減少，夜尿多等）和營(yíng)養(yǎng)負(fù)平衡（尿

糖排出）.

2.非血糖的其他代謝相關(guān)指標(biāo)（參見(jiàn)后節(jié)）。

三、老年糖尿病降糖治療的措施

啾1治療需要掌握患者各類血糖變化的特點(diǎn)，為期辨十對(duì)性強(qiáng)、合適、

便于操作的降糖藥物治療方案，方能達(dá)到理想的血糖控制效果。

（一）重視基礎(chǔ)治療

糖尿病的鄲出治療包括教奇口管理、飲筋口運(yùn)動(dòng)兩方面。缺乏糖尿病防

治知識(shí)是血糖控制差的最主要原因。重視老年患者的教育和管理是提高糖

尿病治療水平的重要措。

對(duì)任何年齡段的患者來(lái)說(shuō)，營(yíng)養(yǎng)管理都是糖尿病治療中的一個(gè)重要組成

部分。老年糖尿病的預(yù)防已經(jīng)明確了飲食與運(yùn)動(dòng)干預(yù)的有效性。但對(duì)于老

年患者而言,尚需注意一些特殊問(wèn)題。

人體進(jìn)入老年階E殳后,代謝水平隨著年齡的增長(zhǎng)而逐漸下降,同時(shí)運(yùn)動(dòng)

機(jī)能也逐漸降低，導(dǎo)致瘦體質(zhì)量逐年減少。一部分老年患者存在長(zhǎng)期能量

攝入超標(biāo)的般，表現(xiàn)為內(nèi)腳旨肪存儲(chǔ)過(guò)多、肌肉存量衰減暨巴胖另有部

分老年患者因多種原因合并食欲減退、味覺(jué)或嗅覺(jué)異常、吞咽困難、口腔

或牙齒等問(wèn)題以及各種可能影響消化食物過(guò)程的功能障礙，導(dǎo)致體重過(guò)低

和/或少肌癥的發(fā)生。不良的飲食習(xí)慣（飲食結(jié)構(gòu)單一、進(jìn)食方式欠合理）

是促成血糖波動(dòng)大的重要影響因素，而不恰當(dāng)?shù)南拗骑嬍骋矔?huì)給老年糖尿

病患者帶來(lái)額外的風(fēng)險(xiǎn)。

老年糖尿病患者的飲食管理應(yīng)當(dāng)保證所需熱量供給、合理調(diào)配飲食結(jié)構(gòu)

（適當(dāng)限制甜食，多進(jìn)食能量密度高且富含膳食纖維、升血糖指數(shù)低的食

物）和進(jìn)餐模式（少吃多餐、慢吃、后吃主食），以保持良好的營(yíng)養(yǎng)狀況、

改善生活質(zhì)量。

老年糖尿病患者的飲食結(jié)構(gòu)中，碳水化合物供能應(yīng)占50%-60%,沒(méi)有

腎臟病限制時(shí)，蛋白質(zhì)的攝入量應(yīng)為1.0-1.3g?kg-1?d-1,推薦以蛋、

奶制品、動(dòng)物肉類和大豆蛋白等優(yōu)質(zhì)蛋白為主。ADA推薦膳食纖維的攝入

量為14g?1000kcal-1?d-1。具體的配置需要因人而異，適合老年人個(gè)

體差異大的需求。

老年患者的運(yùn)動(dòng)管理更需野準(zhǔn)化。正常體能者、老齡體^者、肢體殘

障者、智能障礙者分別選擇能進(jìn)行、容易堅(jiān)持的全身或肢體運(yùn)動(dòng)方式。運(yùn)

動(dòng)前需進(jìn)行運(yùn)動(dòng)安全性評(píng)估。結(jié)合輕度、中度運(yùn)動(dòng)消耗量安排時(shí)間，提倡

餐后的適量室內(nèi)活動(dòng)與每周3-4次的體能鍛煉相結(jié)合，有利于緩解餐后高

血糖，并保持或增強(qiáng)體質(zhì)。結(jié)合有計(jì)劃的抗阻力運(yùn)動(dòng)，如舉重物、抬腿保

持等可以幫助老年患者延緩肌肉的減少。肥胖者可通過(guò)適當(dāng)增加有氧運(yùn)動(dòng)

量消耗脂肪儲(chǔ)存。

（二）合理應(yīng)用降糖藥

1.降糖藥的選用原則：從病理改變的過(guò)程看，2型糖尿病的發(fā)展包括早期

正常血糖-胰島素代償性高分泌階段、糖尿病前期（血糖輕度升高）、糖尿

病胰島素分泌不足階段、糖尿病胰島素分泌缺乏4個(gè)代表性階段。在選擇

降糖藥的策略上需有所區(qū)別。如能在正常血糖-胰島素高分泌代償階段開(kāi)始

TLC干預(yù)，消除引起胰島素抵抗的原因，可預(yù)防糖尿病。

糖尿病前期的病理特點(diǎn)表現(xiàn)為胰島素抵抗+相對(duì)分泌不足，保護(hù)胰島B

細(xì)胞、減輕胰島素抵抗，必要時(shí)輔用非胰島素促泌劑和腸促胰素類藥物，

可以延緩糖尿病發(fā)生。糖尿病發(fā)展至胰島素分泌不足階段，需要聯(lián)合胰島

素促分泌劑、必要時(shí)聯(lián)合基礎(chǔ)胰島素，多重機(jī)制降血糖。發(fā)展至胰島素缺

乏為主時(shí)，需要滿足機(jī)體對(duì)胰島素的需求，以胰島素治療為主（可采用多

種治療模式），輔用口服降糖藥。一般情況下老年2型糖尿病降糖藥物選

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□生庭藥，□冬態(tài)牌也

注:DPP-4:二肽基肽酶4;GLP-2:胰高血糖素樣肽-1

圖1老年2型糖尿病降血糖藥物治療路徑

多次胰島素注射（強(qiáng)化治療）：遇到新診斷老年糖尿病伴存高血糖

（HbA1c>9.0%）、合并感染或急性并發(fā)癥、處于手術(shù)或應(yīng)激狀態(tài)、應(yīng)

用拮抗胰島素作用的藥物（如糖皮質(zhì)激素）等特殊情況時(shí)，因存在明顯的

胰島素抵抗、高糖毒性、高脂毒性等加重胰島0細(xì)胞損傷的因素，需積極

采用短期一天多次胰島素強(qiáng)化治療模式，解除0細(xì)胞毒性，盡早糾正高血

糖。病情穩(wěn)定后重新評(píng)估，調(diào)整治療模式。T殳不推薦老年患者常規(guī)降

糖治療中采用操作難度大的多次胰島素治療模式。

目前所有降糖藥的作用機(jī)制均較局限，當(dāng)單藥治療血糖不能達(dá)標(biāo)時(shí)，聯(lián)

合機(jī)制互補(bǔ)的藥物具有更大的優(yōu)勢(shì)。除了胰島素泵能因需調(diào)整胰島素用量

外，其他胰島素制劑往往難顧及患者三餐血糖變化的需求，合用口服降糖

藥彌補(bǔ)欠缺杲非常實(shí)際、有效的治療模式.

老年前患糖尿病的患者合并大血管、微血管病變的比例遠(yuǎn)高于老年后患

糖尿病者，這部分患者胰島B細(xì)胞功能多很差，平常血糖波動(dòng)幅度大，如

長(zhǎng)期未育幽導(dǎo)到良好管理和治療，會(huì)存在不同程度的臟器功能損害，在治

療選擇上要充分考慮到可能對(duì)降糖藥應(yīng)用的影響。特別是防止嚴(yán)重低血糖

的發(fā)生

老年人低血糖癥狀多不典型，較多見(jiàn)的是m帶異性神經(jīng)、精神癥狀，尤

其是眩暈、定向障礙、跌倒或突發(fā)行為改變。對(duì)于存在認(rèn)知功能障礙的老

年人，不能及時(shí)識(shí)別低血糖，有時(shí)會(huì)帶來(lái)嚴(yán)重后果，其危害遠(yuǎn)高于輕中度

高血糖。在老年人出現(xiàn)跌倒、突發(fā)行為異常，應(yīng)該想到低血糖的可能。對(duì)

用胰島素促泌劑或胰島素治療的老年患者和/或家屬，需要在第一時(shí)間告知

其低血糖的防治措施，有嚴(yán)重彳氐血糖發(fā)生經(jīng)歷的老年患者，如不能徹底阻

斷發(fā)生原因，血糖的控制目標(biāo)需大步放松，以不發(fā)生低血糖、又無(wú)嚴(yán)重高

血糖為目標(biāo)。

2.各類降糖藥物應(yīng)用注意點(diǎn)：

【非胰島素促泌劑】

二甲雙服：現(xiàn)有國(guó)內(nèi)外糖尿病指南中均推薦二甲雙服作為2型糖尿病

患者控制高血糖的首選或一線用藥。它較少的低血糖風(fēng)險(xiǎn)對(duì)于老年人有一

定的益處，但是藥物帶來(lái)的胃腸道反應(yīng)與體重減輕對(duì)于瘦弱的老年患者可

能不利。

雙皿類藥物本身沒(méi)有腎毒性，因以原型從腎臟yF出，如果估算的腎小球

濾過(guò)率（AGFR）在45?60ml/min之間,則二甲雙肌應(yīng)該減量，如果eGFR

<45ml/min二甲雙照則不能使用。雙服類藥物禁用于肝功能不全、心力

衰竭、缺氧或接受大手術(shù)的患者，以避免乳酸性酸中毒的發(fā)生。影像學(xué)檢

查使用碘化造影劑時(shí)，應(yīng)暫時(shí)停用二甲雙抽。

a-糖甘酶抑制劑：a-糖甘酶抑制劑包括阿卡波糖、伏格列波糖和米格

醇。主要降低餐后血糖并且低血糖的風(fēng)險(xiǎn)較低，對(duì)于以碳水化合物為主要

能量來(lái)源的老年糖尿病患者更為適合。目前阿卡波糖是國(guó)內(nèi)唯一說(shuō)明書(shū)中

標(biāo)明有糖尿病前期服用適應(yīng)證的降糖藥物。

服藥后的胃腸道反應(yīng)可能會(huì)影響這類藥物的使用，采用從小劑量開(kāi)始，

逐漸加量可以有效減少不良反應(yīng)。單獨(dú)服用本類藥物通常不會(huì)發(fā)生低血

糖。合用a-糖苗酶抑制劑的患者如果出現(xiàn)低血糖,治療時(shí)需使用葡萄糖制

劑，食用蔗糖或淀粉類食物糾正低血糖的效果差。該類藥物95%以上在腸

道水解后排出，不增力QffF腎代謝負(fù)擔(dān)。

格列酮類：包括羅格^酮Wt懷第糜，增加胰島素敏感性作用明確,有

延緩糖尿病進(jìn)程和較長(zhǎng)時(shí)間穩(wěn)定血糖的臨床療效。但有增加體重、水腫、

加重心力衰竭、骨折的風(fēng)險(xiǎn)，在老年人中的應(yīng)用還存在一定的負(fù)面影響。

除老年早期或有特殊需求者外,T殳襁薦在老年糖尿病患者中使用。

【腸促胰素類】

二肽基肽酶4(DPP-4)抑制劑：通過(guò)延長(zhǎng)體內(nèi)自身胰高血糖素樣肽-1

(GLP-1)的作用改善糖代謝。主要降低餐后血糖，低血糖風(fēng)險(xiǎn)很小，耐受

性和安全性I；匕較好，不增加體重，對(duì)于老年患者有較多獲益。

GLP-1受體激動(dòng)劑：GLP-1受體激動(dòng)劑以降｛氐餐后血糖為主，低血糠

風(fēng)險(xiǎn)較低，經(jīng)其他降糖藥治療血糖控制不佳、肥胖或貪食者可考慮本藥。

但是這類藥物可能導(dǎo)致惡心等胃腸道不良反應(yīng)及體重減輕,對(duì)于匕徽瘦弱

的老年患者不適合。腎功能不全時(shí)藥物需要減量。有胰腺炎病史者須慎用。

目前尚缺少老年人應(yīng)用的經(jīng)驗(yàn)。

【胰島素促泌劑】

磺腺類：是胰島素促泌劑類中臨床應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)多、價(jià)格相對(duì)便宜的降糖藥

物。對(duì)老年患者來(lái)說(shuō)這類藥物的低血糖風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較大，格列本版的低血糖

風(fēng)險(xiǎn)最大，不宜用于老年患者。對(duì)于肝腎功能正常的老年糖尿病患者可考

慮選擇每日1次的磺腺類藥物,或根據(jù)血糖譜的特點(diǎn)蝴中短效的磺麻類

藥物。緩釋（格列齊特）和控釋（格列叱嗪）的包裝劑型，每天服用1次，

且體內(nèi)藥物濃度平緩，低血糖發(fā)生少，推薦老年患者選用。有輕中度腎功

能不全的患者，可考慮選擇格列喳酮。

格列奈類：為非磺眠矮效胰島素促泌劑，以降f腌后血糖為主，髓

前服用，起效快、半衰期較短。在相同降糖效力的前提下，格列奈類藥物

低血糖的風(fēng)險(xiǎn)較磺眠類藥物低。瑞格列奈（從膽汁排出）較胭各列奈受腎功

能影響更小。

【胰島劑】

現(xiàn)有胰島素制劑品種較多，包括動(dòng)物來(lái)源、基因合成人胰島素或胰島素

類似物。按皮下注射后起效時(shí)間分為速效、短效、中效、長(zhǎng)效和超長(zhǎng)效,

及根據(jù)需求配置的不同比例短（速）中效預(yù)混制劑。可根據(jù)老年患者具體

血糖變化情況選用。

由于老年人群的特殊性，在使用胰島素進(jìn)行降糖治療前應(yīng)該認(rèn)真考慮低

血糖的風(fēng)險(xiǎn)。一項(xiàng)在身體狀況良好的健康老年人（平均年齡66歲）中進(jìn)

行的研究結(jié)果顯示，無(wú)論是胰島素泵還是一天多次皮下注射的方法使

HbA1c維持在7%的水平達(dá)12個(gè)月的時(shí)間，低血糖發(fā)生率很低。

在一系列I缶床試驗(yàn)中與年輕患者（平均年齡53歲）相比，老年2型糖

尿病患者（均年69歲）加用長(zhǎng)效胰島素對(duì)于達(dá)?JHbA1c目標(biāo)同樣有效，

并且沒(méi)有增加低血糖的發(fā)生率。年齡超過(guò)75歲或者存在多種合并癥的老

年人中相關(guān)的研究數(shù)據(jù)還匕H交少。與人胰島素相比，胰島素類似物發(fā)生低

血糖的風(fēng)險(xiǎn)性相對(duì)低，但價(jià)格也更高。胰島素的使用會(huì)導(dǎo)致致體重增加，

尤其是每日用量40U以上者，可聯(lián)合口服降糖藥（二甲雙皿、糖吉酶抑制

齊（J）。

視力或者手部靈活性問(wèn)題可能是一些老年人使用胰島素治療的障礙。胰

島素筆雖然使用比較方便，但是與藥瓶和注射器相比價(jià)格較高。使用胰島

素治療的患者通常需要更多的血糖監(jiān)測(cè)，也會(huì)增加一部分治療負(fù)擔(dān)。

3.藥物應(yīng)用后的療效評(píng)估和劑量調(diào)整：為患者選擇治療模式后，療效觀察

和后續(xù)的治療調(diào)整是重要的環(huán)節(jié)。安排進(jìn)一步的隨診、觀察計(jì)劃，注重患

者的實(shí)效教育、改進(jìn)與患群口/或家屬溝通方式、根據(jù)病情變化及時(shí)調(diào)整治

療，是提高總體血糖控制達(dá)標(biāo)率的有效措施。

降糖治療中血糖波動(dòng)是不可避免的現(xiàn)象，過(guò)度的血糖波動(dòng)是加重血管損

傷和發(fā)生低血糖的危險(xiǎn)因素。告誡患者在日常生活中注意調(diào)整降糖藥與進(jìn)

食量和運(yùn)動(dòng)量的三點(diǎn)平衡，有利于促進(jìn)有效、平穩(wěn)降糖。

（三）其他降血糖治療

干細(xì)胞治療和胃腸道手術(shù)治療是近年來(lái)在糖尿慶治療領(lǐng)域發(fā)展迅速的

降血糖治療方法，目前尚沒(méi)有在老年糖尿病患者應(yīng)用的適應(yīng)癥。

四、老年糖尿病合并多種代謝異常的綜合治療

老年糖尿病患者常合并其他代謝異常,在綜合評(píng)估治療風(fēng)險(xiǎn)的基礎(chǔ)上，

應(yīng)根據(jù)老年糖尿病的特點(diǎn)，選擇合適的血壓、血脂、血尿酸及體重的控制

目標(biāo)。老年糖尿病患者常為多病共存，需要服用多種治療藥物。治療時(shí)需

要關(guān)注和了解藥物間的相互作用和影響，并監(jiān)測(cè)相臃標(biāo)，及時(shí)調(diào)整治療。

1.控制高血壓：根據(jù)目前多個(gè)國(guó)內(nèi)外心血管專業(yè)指南推薦，老年糖尿病合

并高血壓者血壓控制目標(biāo)為v140/80mmHg（1mmHg=0.133kPa）（B）0

可根據(jù)患者糖尿病痕呈、一般健康狀況、有無(wú)心腦血管病變及尿蛋白水平

等情況設(shè)置不同血雌制目標(biāo)。糖尿病患者降壓治療應(yīng)積極，掌握〃越早越

好”的原則，血壓處于130~140/80~90mmHg水平，經(jīng)3個(gè)月以上生活

方式干預(yù)無(wú)效時(shí)可開(kāi)始藥物治療。血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）或血

管緊張素口受體拮抗劑（ARB）類降壓藥是老年糖尿病患者首選和基礎(chǔ)用

藥，次選為長(zhǎng)效鈣離子拮抗劑（CCB）和/或選擇性B受體阻斷劑，慎用利

尿劑，尤其是合并高尿酸血癥者。提倡聯(lián)合治療，效益互補(bǔ)。

2.控制IM旨異常：血清LDL-C是老年糖尿病患者必須關(guān)注的指標(biāo)。對(duì)僅有

大血管粥樣硬化相關(guān)檢測(cè)指標(biāo)異常者，LDL-C也需要降低S<2.6mmol/L,

有其他心腦血管病變風(fēng)險(xiǎn)因素存在者LDL-C<1.8mmol/L,未能達(dá)此標(biāo)

準(zhǔn)者在除外腎臟病和甲狀腺功能減退癥的影響后，應(yīng)該長(zhǎng)期服用他汀類藥

物。有對(duì)他汀類藥物不耐受者（出現(xiàn)肝酶、肌酶異常）需酌情調(diào)整治療。

如他汀類單藥不能使LDL-C達(dá)標(biāo)時(shí),推薦聯(lián)合月艮用膽固醇吸收抑制劑。合

并單純高甘油三酯血癥者（LDL-C正常），首先控制脂肪的攝人量,如血

清TG>3.5mmol/L可加用貝特類降脂藥，無(wú)高尿酸血癥者可選用煙酸制

劑。

3.體重管理：老年人體重的管理以適中為好（BMI:20-25kg/m2）,不

建議單純以體重變化衡量是否管理達(dá)標(biāo)。建議以就診時(shí)的狀態(tài)為參照，肥

胖者適度控制熱量的攝人，體瘦者增加熱量供給，兩種情況均需進(jìn)行飲食

結(jié)構(gòu)的調(diào)整，鼓勵(lì)適度增加運(yùn)動(dòng)。

4.控制高尿酸血癥：老年人以高尿酸血癥為主，痛風(fēng)發(fā)作?口痛風(fēng)石少于中

青年。目前推薦的控制目標(biāo)：血尿酸（SUA）<360pmol/L（對(duì)于有痛風(fēng)發(fā)

作的患者，SUA<300pmol/L）。SUA干預(yù)治療切點(diǎn)：男性>420pmo^L,

女性>360pmol/L。生活方式（低璞吟飲食,多飲水）未能控制達(dá)標(biāo)者,

應(yīng)該月艮用降尿酸藥物。老年人推薦月艮用抑制噂哈合成類藥物（別瞟吟醇，非

布司他），逐步降彳氐血尿酸水平至目標(biāo)值。如用促尿酸排出的藥物苯浸馬

隆，需注意關(guān)注腎功能[肌酊清除率（Ccr）<60ml/min,苯濱馬隆VOmg/d]

的變化和堿化尿液，可輔用碳酸氫鈉（小量多次）維持尿pH在6.5左右

（6.2-6.9）。

5.血管活性藥物：半數(shù)以上的老年糖尿病患者合井動(dòng)脈粥樣硬化癥，阿司

匹林是首選，為公認(rèn)對(duì)心血管有保護(hù)作用的抗血小板制劑，使用方便，每

H100（75-150）mg，避免空腹服用。如有纖維蛋白原增高、存在高凝

狀態(tài)者，或?qū)Π⑺酒チ植荒褪苷?可用硫酸氫氯毗格雷（50-75mg,1次

/d）或西洛他嚶（50-100mg,2次/d，下肢病變者優(yōu)選）。

有明確大血管粥樣硬化斑塊形成的患者，尤其是有下肢動(dòng)脈閉塞癥者，

可酌情定期靜脈輸注具有擴(kuò)張血管、改善微循環(huán)、抑制血小板凝聚的藥物

前列腺素E1制劑（10-40|jg/d,連續(xù)10?20d為1個(gè)療程），也可長(zhǎng)期

口服貝前列腺素鈉片。

6.其他心血管危險(xiǎn)因素的控制：包括戒煙及糾正高同型半胱氨酸血癥等

（A）。

五、老年糖尿病合并癥的防治及需要兼顧的問(wèn)題

老年糖尿病患者不僅會(huì)有與糖尿病相關(guān)的合并癥，也有其他心血管危險(xiǎn)

因素所致臟器損害，治療原則為早期評(píng)估、綜合分析、因人施治、權(quán)衡效

益風(fēng)險(xiǎn)，全面控制危險(xiǎn)因素。

1.心血管病變（冠心病、心律失常、心力衰竭）：對(duì)于老年糖尿病患者應(yīng)

早期開(kāi)始干預(yù)和治療心血管病變的危險(xiǎn)因素，包括在糖尿病及高血壓前期

即開(kāi)始管理、生活方式書(shū)虬及時(shí)啟動(dòng)降LDL-C治療等綜合心血管危險(xiǎn)因

素管I野昔施。對(duì)糖尿病合并高血壓和/或高LDL-C血癥者應(yīng)關(guān)注血管病變

的篩查，頸動(dòng)脈彩色多普勒超聲檢查為簡(jiǎn)便易行、特異性好的篩杳方法。

有異常癥狀者適時(shí)行冠狀動(dòng)脈CT血管造影（CTA）可較早發(fā)現(xiàn)病變及時(shí)

處置。老年糖尿病患者因伴存心臟自主神經(jīng)病變，可發(fā)生乏力、心悸、水

腫等不典型癥狀或無(wú)癥狀心肌梗死，易合并心律失?；蛐牧λソ撸蓪?dǎo)致

心源性猝死。需要經(jīng)心電圖和血肌酶的動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)確定診斷，及時(shí)治療。

2.缺血性腦梗死：糖尿病合并的腦血管病變90%以上是缺血性腦梗死，近

1/3卒中患者的病因與頸動(dòng)脈狹窄有關(guān)。老年糖尿病患者腦梗死的一級(jí)預(yù)

防包括積極控制血壓、血糖、LDL-C在理想水平,并戒煙。對(duì)心腦血管高

危患者，應(yīng)該定期檢測(cè)頸動(dòng)脈B超,如發(fā)現(xiàn)小斑塊形成或顱腦CT或MRI

發(fā)現(xiàn)小缺血灶，即要開(kāi)始抗血小板藥物治療。已發(fā)生腦梗死者，重在防止

再發(fā)。LDL-C控制在＜2.0mmol/L,HbA1c＜7.0%,血壓不宜控制過(guò)嚴(yán)，

＜150/85mmHg即可。

3.下肢動(dòng)脈閉塞：外周動(dòng)脈疾病（PAD）是糖尿病常見(jiàn)的大血管并發(fā)癥，

老年患者中多發(fā)，下肢動(dòng)脈閉塞最常見(jiàn)。糖尿病合并高血壓將增加PAD

的發(fā)生及靶器官損傷。應(yīng)用彩色多普勒超聲技術(shù)篩查下肢動(dòng)脈病變，可以

更早及準(zhǔn)確檢測(cè)血管損傷，并進(jìn)行危險(xiǎn)分層。對(duì)出現(xiàn)下肢疼痛癥狀者，臨

床上按疼痛程度分級(jí)（表2）0治療上按照病變不同階段各有側(cè)重，單純

動(dòng)脈管壁增厚伴散在斑塊者，需要加用抗血小板藥物，下肢動(dòng)脈管腔狹

窄＞50%、足背動(dòng)脈搏動(dòng)缺失或有運(yùn)動(dòng)后下肢無(wú)力等癥狀，可聯(lián)合西洛他

嚶（50-1OOmg,2次/d）長(zhǎng)期服用，下肢動(dòng)脈管腔狹窄＞75%、中重度間

歇性跛