老年養(yǎng)生保健之冠心病講義

教學單元4

課題冠心病

目的要求1.讓學生掌握什么是冠心病

2.讓學生掌握冠心病的診治要點、保健方法

重占1.什么是冠心病

f\\\

2.冠心病的特點，診斷和治療方法

3.冠心病病保健方法

難點1.冠心病心絞痛的診斷

2.冠心病治療和保健方法

教學方法課件演示、講解、部分學生發(fā)言

教學過程教學環(huán)節(jié)說明備注

自我介紹師生互相了解

課程介紹課程名稱、性質、地位等（說課）

案例1：【病例一：老年男性冠心病1.案例一、

患者】說明冠心病

案例2：1病例二：老年女性急性心的特點；

課程引入

?；颊摺?.案例二說

（任務項目）

明急性心梗

的特點和危

害。

分析講解1.什么是冠心病課件演示、

（任務項目2.冠心病的診斷、治療、保健講解、部分

內容）學生發(fā)言

鞏固課件演示、

拓展（任務冠心病的保健方法講解、部分

項目內容）學生發(fā)言

課件演示、

歸納總結本次課程的重點、難點講解、部分

學生發(fā)言

作業(yè)布置1.什么是冠心??？

2.冠心病的分類？

3.急性心梗的臨床特點？

教學內容及進程

模塊四老年人常見病養(yǎng)生保健

單元一冠心病

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，簡稱冠心病。世界衛(wèi)生組織將冠心病分為5

大類：無癥狀心肌缺血（隱匿性冠心病）、心絞痛、心肌梗死、心力衰竭和心律

失常型、猝死5種臨床類型（后兩種本節(jié)不討論）。在大多數(shù)西方國家，心血管

病的死亡約占總死亡數(shù)的一半，其中冠心病居首位，占心血管病死亡的60%以上。

【講義正文】

任務一冠心病的診斷治療

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，簡稱冠心病，是冠狀動脈發(fā)生嚴重粥樣硬化性

狹窄或阻塞，或在此基礎上合并痙攣，以及血栓形成造成管腔狹窄、阻塞、引起

冠狀動脈供血不足、心肌缺血缺氧或梗塞的一種心臟病。臨床為了提高診治效率,

又常分為慢性缺血綜合征和急性冠脈綜合征。

【概述】

中醫(yī)古代文獻沒有冠狀動脈粥樣硬化性心臟病的病名，但中醫(yī)醫(yī)家，遠至秦

漢，近至明清，對本病概念有較多的記載和論述，將之歸屬心痛、胸痹、胸痛、

真心痛、厥心痛、卒心痛等證范圍。如《靈樞?厥病》記載：“真心痛，手足青

至節(jié)，心痛甚，旦發(fā)夕死，夕發(fā)旦死?！笔菍谛牟〖毙孕募」Ｈ麌乐匦缘拿枋?。

又如《素問?臟器法時淪》記載：“心痛者，胸中痛，脅支滿，脅下痛，膺背肩

甲間痛，兩臂內痛?！敝赋鲂呐K有病，出現(xiàn)胸中（膻中）、膺背（胸膺）劇痛，

胸部支撐脹滿，脅下、背部及肩胛間和心前區(qū)，疼痛放射至肩胛內側的癥狀是一

致的。在治療方面，《靈樞?五味》篇已有“心病宜食癱”的記載?！督饏T要略?

胸痹心痛短氣篇》“陽微陰弦”指出本病是上焦陽虛，下焦陰盛，治療強調宣痹

通陽為主，所載括樓癱白白酒湯等10方，至今在臨床上仍有指導意義?！妒泪t(yī)

得效方?諸痛》提出以芳香溫通的蘇合香丸治卒心暴痛?！蹲C治準繩?諸痛門》提

行不暢，胸陽失展，心脈痹阻，不通則痛?；蛞蚩崾钛谉?，犯于心君，耗傷心氣,

亦每致血脈運行失暢而心痛。故病者常于氣候突變，特別是遇寒冷，則易猝然發(fā)

生本病。

病因病機轉化如圖示：

虛實轉化

廠陰虛----->內熱灼津----->痰濁

陽虛----->陰寒凝滯-----?寒凝

本虛轉賣Y

氣虛----->氣虛氣滯-----?瘀血

°血虛

----->氣血凝滯----->氣滯

（痰濁----->胸陽被抑-----?氣虛

寒凝-----?痹阻胸陽----->陽虛

標實轉虛＜

瘀血----->瘀阻日久----->血虛

1氣滯----->氣郁化火----->陰虛

綜合上述病因病機有虛實兩個方面,本虛是發(fā)病基礎，標實是發(fā)病條件，本

虛陰、陽、氣血不足，心脾肝腎虧損以及功能失調，并可陰損及陽，陽損及陰,

出現(xiàn)氣陰不足，氣血兩虧，陰陽兩虛，甚則陽微陰竭，心陽外越，亡陰亡陽厥脫;

標實寒凝、痰飲、氣滯、血瘀，痹阻胸陽，阻滯心脈，同時又可兼寒、兼熱，痰

濁又可加重氣滯血瘀，痰瘀互結，陰虛痰熱?？苫ヒ?，寒痰痰飲又易損傷陽氣等,

變化復雜，兼夾轉化。本虛可以轉實，標實可以轉虛。

【臨床表現(xiàn)】

冠心病臨床表現(xiàn)常見心絞痛，心肌梗塞二種類型，分述如下。

一、心絞痛

（一）癥狀典型心絞痛發(fā)作疼痛部位位于胸骨體中上段胸骨后或心前區(qū)，

少數(shù)可在胸骨劍突部位，左肩胛部，甚或胸骨右側。疼痛可向胸骨后放射至左臂、

左臂內側尢名指及小指，少數(shù)疼痛向右臂、咽部、頸項、肩胛、下顆放射。性質

是常感心前區(qū)悶痛、沉重的壓榨感和室息感或緊束感，發(fā)作時長呆立不動，手指

胸內，覺有難以描述的窒悶感。在老年人可無上述典型表現(xiàn)，而代以窒悶感。發(fā)

作時間典型者一般僅持續(xù)2-3分鐘，一日可發(fā)作多次，也可數(shù)周或數(shù)月才發(fā)作一

次，兩次發(fā)作間期可以完全沒有疼痛。有些病人在臥床休息時才發(fā)生心絞痛，稱

為“靜息性心絞痛”或“臥位性心絞痛”。心絞痛的激發(fā)或緩解：體力勞動或感

情激動常為激發(fā)心絞痛原因，寒冷、飽餐、酷熱、頂風步行均可引起發(fā)作。心絞

痛發(fā)作時使病人含服硝酸甘油可在幾分鐘之內立即緩解。

心絞痛的分級：國際上一般采用CCS（加拿大心血管協(xié)會）分級法。

I級：口常活動，如步行，爬梯，無心絞痛發(fā)作。

II級：日?；顒右蛐慕g痛而輕度受限。

川級：日?；顒右蛐慕g痛發(fā)作而明顯受限。

IV級：任何體力活動均可導致心絞痛發(fā)作。

發(fā)生心肌梗死時胸痛劇烈，持續(xù)時間長（常常超過半小時），硝酸甘油不能

緩解，并可有惡心、嘔吐、出汗、發(fā)熱，甚至發(fā)組、血壓下降、休克、心衰。

（二）體征心絞痛病者平時無異常體征，發(fā)作時常見表情焦慮或瀕死恐懼

感，出汗，皮膚蒼白，心率加快及血壓升高。有時可出現(xiàn)第四心音及房性或室性

奔馬律，較少見是心間部收縮期雜音，是乳頭肌缺血與功能障礙引起二尖瓣關閉

不全體征，還可有第二心音分裂，交替脈等證。

（三）臨床類型根據(jù)國際心臟病學會和協(xié)會及世界衛(wèi)生組織的命名和診斷

標準，心絞痛可分為勞累型和自發(fā)性二類。

1、勞累型心絞痛其特征是由于運動或其他增加心肌需氧量情況下所誘發(fā)

的短暫胸痛發(fā)作，休息或舌下含服硝酸甘油后，疼痛迅速消失，勞累型心絞痛又

可分為三型：

⑴初發(fā)型：勞累型心絞痛病程在一個月以內，過去沒有或過去有過心絞痛但

數(shù)月未發(fā)作。

⑵穩(wěn)定型：勞累型心絞痛穩(wěn)定在一個月以上。

⑶惡化型：指同等程度勞累所誘發(fā)的胸痛發(fā)作次數(shù)、嚴重程度及持續(xù)時間突

然加重。

2、自發(fā)性心絞痛其特征是胸痛發(fā)作與心肌的需氧量增加無明顯關系。與勞

累型心絞痛相比，疼痛一般持續(xù)時間較長，程度較重，且不易為硝酸甘油所緩解。

無酶學變化。心電圖常出現(xiàn)某些短暫性ST段壓低或T波改變。二者可單獨發(fā)生

或合并存在。某些自發(fā)性心絞痛，在發(fā)作時出現(xiàn)短暫的ST段抬高稱變異性心絞

痛。

初發(fā)勞累型心絞痛、惡化型心絞痛及自發(fā)性心絞痛統(tǒng)稱為“不穩(wěn)定型心絞

痛”。

國內根據(jù)心絞痛發(fā)作的特點、預后及可供選擇的治療方法等，將其分為穩(wěn)定

性心絞痛、不穩(wěn)定型心絞痛及變異性心絞痛三種類型。穩(wěn)定型及變異性與上類同,

不穩(wěn)定型又分為進行性心絞痛、新近的心絞痛、梗塞后心絞痛及中間綜合征等。

（四）檢查

1.心電圖檢查平靜時心電圖可以正常，也可以呈慢性冠狀動脈供血不足，

或陳舊性心肌梗塞。懷疑有心絞痛病人應爭取做心電圖，發(fā)作時心電圖往往出現(xiàn)

短暫的ST段壓低及/或T波倒置。ST段壓低是心內膜下缺血的特征。變異型心

絞痛ST段有一過性抬高，是由壁透性（包括外膜）損傷電流所致。平時心電圖

有持續(xù)性T波病人，心絞痛發(fā)作時可以發(fā)生T波直立，造成貌似正常假象，成為

“T波假性正常化”。必要時可做平板運動實驗或動態(tài)心電圖連續(xù)監(jiān)測。

2.心電圖負荷試驗

包括運動負荷試驗和藥物負荷試驗（如潘生丁、異丙腎試驗等）。對于安靜

狀態(tài)下無癥狀或癥狀很短難以捕捉的患者，可以通過運動或藥物增加心臟的負荷

而誘發(fā)心肌缺血，通過心電圖記錄到ST-T的變化而證實心肌缺血的存在。運動

負荷試驗最常用，結果陽性為異常。但是懷疑心肌梗死的患者禁忌。

3.核素心肌顯像

根據(jù)病史、心電圖檢查不能排除心絞痛，以及某些患者不能進行運動負荷試

驗時可做此項檢查。核素心肌顯像可以顯示缺血區(qū)、明確缺血的部位和范圍大小。

結合運動負荷試驗，則可提高檢出率。

4.超聲心動圖

超聲心動圖可以走心臟形態(tài)、結構、室壁運動以及左心室功能進行檢查，是

目前最常用的檢查手段之一。對室壁瘤、心腔內血栓、心臟破裂、乳頭肌功能等

有重要的診斷價值。但是，其準確性與超聲檢查者的經(jīng)驗關系密切。

5.冠狀動脈CT

多層螺旋CT心臟和冠狀動脈成像是一項無創(chuàng)、低危、快速的檢查方法，已

逐漸成為一種重要的冠心病早期篩查和隨訪手段.適用于：①不典型胸痛癥狀的

患者，心電圖、運動負荷試驗或核素心肌灌注等輔助檢查不能確診。②冠心病低

風險患者的診斷。③可疑冠心病，但不能進行冠狀動脈造影。④無癥狀的高危冠

心病患者的篩查。⑤已知冠心病或介入及手術治療后的隨訪。

6.冠狀動脈造影及血管內成像技術

是目前冠心病診斷的“金標準”，可以明確冠狀動脈有無狹窄、狹窄的舒位、

程度、范圍等，并可據(jù)此指導進一步治療。冠狀動脈造影的主要指征為：①對內

科治療下心絞痛仍較重者，明確動脈病變情況以考慮旁路移植手術;②胸痛似心

絞痛而不能確診者。左心室造影可以對心功能進行評價。血管內超聲可以明確冠

狀動脈內的管壁形態(tài)及狹窄程度。光學相干斷層成像（OCT）是一種高分辨率斷

層成像技術，可以更好的觀察血管腔和血管壁的變化。

【心絞痛鑒別診斷】

（一）其他疾病引起的心絞痛嚴重的主動脈狹窄或閉鎖不全、風濕性冠狀

動脈炎、梅毒性主動脈炎等，均可引起心絞痛、但結合病史、有關體征、超聲心

動圖、心臟X線等不難作出鑒別。

（二）急性心肌梗塞其疼痛部位與心絞痛相仿，但性質更為劇痛，疼痛時間

15-30分鐘以上，心電圖顯示相應導聯(lián)出現(xiàn)ST段抬高，有血清心肌損傷標志物

cTnl增高等。

（三）肋間神經(jīng)痛多為1-2肋間持續(xù)性刺痛或灼痛，咳嗽、用力呼吸、轉

體可使疼痛加劇，局部可有壓痛。

（四）心臟神經(jīng)官能癥疼痛多在心尖處，或經(jīng)常變動，歷時短暫（幾秒鐘）

亦可持久（數(shù)小時），疼痛與體力活動無關，對硝酸甘油無反應或有不典型反應,

常伴有胸悶、喜太息、心悸、乏力等，心電圖多正常。

（五）脊椎、胸廓與肩部病變包括頸椎與胸椎病、肋骨軟骨炎、頸肋綜合征、

肩關節(jié)炎等，在這些情況下，疼痛可累及前胸及左上肢，但疼痛的發(fā)生常由胸部

及上肢的局部運動引起而與全身的勞力無關，借助于局部的檢查及X線檢查，可

以發(fā)現(xiàn)病變部位與性質，肋骨軟骨炎局部可有明顯的壓痛。

（六）膽管與上消化道病變主要有膈疝、賁門痙攣、膽囊炎與膽結石、胃與十

二指腸潰瘍病等。

二、心肌梗塞

按臨床過程和心電圖的表現(xiàn)，本病可分為急性、亞急性和慢性3期，但臨床

表現(xiàn)主要在急性期中，癥狀如下：

（一）梗塞先兆部分病人有先兆表現(xiàn)，發(fā)病前數(shù)日或數(shù)周內有乏力、胸部

不適、活動時心悸、氣急、煩躁、心絞痛等癥狀，心絞痛發(fā)作較以前頻繁，性質

較劇，持續(xù)較久，硝酸甘油療效差，誘發(fā)因素不明顯，疼痛時伴惡心、嘔吐、大

汗和心動過緩等，心電圖示ST段一過性明顯太高或壓低，T波倒置或增高等。

（二）臨床癥狀

1.疼痛疼痛性質與心絞痛相似，常發(fā)生于安靜時，程度較重，持續(xù)時司較

長，可這半小時以上，休息或含服硝酸U油多不能緩解。病人常煩躁不安，出汗,

恐懼癥，或rr瀕死感，少數(shù)病人可無痛，或疼痛的性質和部位不典型，或表現(xiàn)為

休克或心力衰竭。

2.全身癥狀有發(fā)熱，是由壞死物質吸收所致，體溫一般持續(xù)在38c左右,

持續(xù)約1周，伴有惡心嘔吐或上腹痛，這與迷走神經(jīng)受壞死心肌刺激利心排血量

降低、組織灌注不足有關，嚴重者發(fā)生呃逆。

3.心律失常多發(fā)病與1-2周內，可伴有乏力、頭暈、昏厥等癥狀。心律失

常以室性心律失常最多見，尤以室性過早搏動常見，可頻發(fā)或成對出現(xiàn)或呈短陣

室性心動過速。房壁傳導阻滯和束支傳導阻滯也較常見，前壁心肌梗塞易發(fā)生快

速心律失常，下壁心肌梗塞易發(fā)生房室傳導阻滯。其中最嚴重的心律失常是室性

異位心律（包括頻發(fā)性早搏、陣發(fā)性心動過速和室顫），特點是頻發(fā)、多源、成

對出現(xiàn)、或R波落在T波上的室性早搏可能是室顫先兆。

4.低血壓休克疼痛時血壓下降是常見，未必是休克。如疼痛緩解而收縮壓

仍低于12KPa,有煩躁不安、面色蒼白、皮膚濕冷、脈細而快、大汗淋漓、尿量

減少（每小時＜20ml）、神智遲鈍、甚至昏厥者，則為休克表現(xiàn)。休克的發(fā)生主

要原因是左室壁受損（40%以上），且多為透壁性梗塞。大面積的心內膜下梗塞

也可導致心原性休克。

5.心力衰竭主要是左心衰竭，可在起病最初幾天內發(fā)生，為梗塞后心臟收

縮力減弱或不協(xié)調所致，常見呼吸困難，咳嗽，紫縉，煩躁等癥狀，嚴重者發(fā)性

肺水腫等表現(xiàn)，在后期亦可出現(xiàn)慢性心力衰竭。右心梗塞者，早期出現(xiàn)右心衰竭。

（三）體格檢查

1.心臟體征心臟濁音界可輕度至中度增大，心率增快，心尖區(qū)第一心音減

弱，可出現(xiàn)第三，第四心音或心房，室性奔馬律，可有各種心律失常。

2.血壓早期偶有血壓增高，絕大部分病人都有血壓下降，發(fā)病前血壓增高

者，血壓可降至正常以下，且不能恢復到起病前水平。

（四）心電圖

1.特異性改變寬而深病理性Q波，在面向心肌梗塞壞死區(qū)的導聯(lián)出現(xiàn)，ST

段明顯抬高呈弓背向上型，在面向壞死區(qū)周圍心肌損傷的導聯(lián)上出現(xiàn)。T波倒置,

面向損傷區(qū)周圍心肌缺血區(qū)的導聯(lián)上出現(xiàn)，而背向心肌缺血區(qū)的導聯(lián)則出現(xiàn)相反

的改變，卻R波增高，ST段壓低和T波直立并增高，心內膜下心肌梗塞無病理

性Q波。

2.動態(tài)性改變發(fā)病數(shù)小時內無異常高大兩只不對稱的T波。數(shù)小時后ST

段明顯抬高，弓背向上，與直立的T波連接，形成單向曲線。1-2日內出現(xiàn)病理

性Q波，同時R波降低，是急性期改變。Q波在3-4日內穩(wěn)定不變，或永久存在。

ST段抬高持續(xù)數(shù)日至兩周左右，逐漸恢復到基線水平。T波則變?yōu)槠教够虻怪茫?/p>

兩支對稱，波谷尖銳，是為恢復期改變。

（五）實驗室檢查

1.一般檢查發(fā)病24-48小時后白細胞可增至10-20X1（）9/1,,中性粒細胞

增多，嗜酸性粒細胞減少或消失，紅細胞沉降率增快，可持續(xù)1—2周。

2.血清心肌損傷標志物升高CK-MB,cTnlo

（六）超聲心動圖檢查測定左心空射血分數(shù)，心室容量和空壁活動情況，可

協(xié)助診斷。

三、心肌梗塞診斷

（-）急性心肌梗塞

1、臨床癥狀典型的出現(xiàn)持續(xù)而持久的胸痛，或有時疼痛不典型，有時輕

微或沒有。

2、心電圖心肌梗死時的心電圖表現(xiàn)：①急性期有異常Q波、S-T段抬高。

②亞急性期僅有異常Q波和T波倒置（梗死后數(shù)天至數(shù)星期）。③慢性或陳舊性

期（3?6個月）僅有異常Q波。若S-T段抬高持續(xù)6個月以上，則有可能并發(fā)

室壁瘤。若T波持久倒置，則稱陳舊性心肌梗死伴冠脈缺血。

3、心肌損傷標志物血清心肌損傷標志物CK-MB,cTnI升高。

（二）陳舊性心肌梗塞常根據(jù)可定性心電圖改變，而沒有急性心肌梗塞的

表現(xiàn)及酶學變化而作出診斷，如果沒有遺留心電圖改變，可根據(jù)早先典型心電圖

改變或以往肯定的血清酶學而診斷。

四、心肌梗塞鑒別診斷

（-）心絞痛發(fā)作時疼痛部位和性質與心肌梗塞相同，但發(fā)作較頻而發(fā)作，

一般不超過15分鐘，舌下含服硝酸甘油后迅速緩解，心電圖無變化或有暫時性

ST段抬高或降低，無血清酶學改變。

（二）急性良性心包炎可出現(xiàn)很重的胸痛，心電圖上出現(xiàn)于急性心肌梗塞相

同的ST段抬高繼以T波倒置，但胸痛發(fā)熱、白細胞升高，發(fā)病當天或幾小時出

現(xiàn)心包摩擦音，但無休克現(xiàn)象，疼痛常于深呼吸時加重，坐起向前俯時減輕，心

電圖多數(shù)導聯(lián)ST段抬高，而除aVR外其他導聯(lián)均無ST段壓低，QRS波群無明顯

改變，以及血清酶無明顯增高等。

（三）急性肺動脈栓塞常出現(xiàn)胸痛、氣急與休克，但有右心負荷急劇增加的

表現(xiàn)，心電困電軸右偏1導聯(lián)出現(xiàn)S波或原有S波加深，H導聯(lián)出現(xiàn)Q波和T

波倒置，aVR導聯(lián)出現(xiàn)高R波，右胸導聯(lián)T波倒置等，經(jīng)脈注射131碘標記的血

清蛋白后，肺部掃描巨■顯示由血供中斷引起的空白區(qū)，與心肌梗塞不同。

（四）主動脈夾層以劇烈胸痛發(fā)病，疼痛突然，常向背腰下肢放射，上下

肢可麻木或癱瘓，兩上肢血壓可有明顯差別，少數(shù)有主動脈瓣關閉不全，CT或

MR可明確診斷。

（五）外科急腹癥急性膽囊炎與膽石病、胃十二指腸潰瘍穿孔、急性攜腺

炎及急性胃炎等常見急劇腹痛與嘔吐，休克，可與急性心肌梗塞疼痛波及上授部

互相混淆引起誤診，若經(jīng)過細心的病史分析和腹胸部檢查診斷一般可無困難，心

電圖檢查可使診斷明確。有冠狀動脈病者，膽石病與膽囊炎者容易誘發(fā)心絞痛及

心電圖上心肌缺血改變，應予重視。

【辨證論治】

一、辨證論治

（一）心絞痛發(fā)作期心絞痛突然發(fā)作，必須急救處理，應選用有速效止痛作用

之針劑、氣霧劑、丸片劑以迅速控制病情。氣霧劑常用寒性心痛氣霧劑（肉桂、

香附等）溫經(jīng)散寒，理氣止痛，用于心痛苔白者，每次舌下噴霧1-2次?；驘嵝?/p>

心痛氣霧劑（丹皮、川苜等）涼血清熱，活血止痛，用于心痛苔黃者，每次舌下

噴霧1-2次。丸片劑常用麝香保心丸（麝香、蟾酥、人參等）芳香溫通，益氣強

心，每次含服或吞服1-2粒?；蛱K冰滴丸（蘇合香、冰片等）芳香開竅，理氣止

痛，適于寒凝氣滯者，每次1-4丸?；蛩傩Ь刃耐瑁ùㄈ?、冰片等）理氣活血，

每日3次，每次4-6粒?；蚬谛奶K合香丸（蘇合香、冰片。朱砂、木香、檀香）

芳香開竅、理氣止痛，用于氣滯寒凝者。此外，亦可用心絞痛寧膏（丹參、紅花

等），功效活血化瘀，芳香開竅，敷貼心前區(qū)?；蜥槾屉?，配內關、巨闕、間

使、足三里等穴。指壓內關穴，有較強疼痛感時，令病者深呼吸，一般連3次，

疼痛即可減輕。

（二）心絞痛緩解期治則是攻補兼施。常分下列4型辨證論治。

1.陰凝氣滯胸痛胸悶，感寒痛甚，胸悶短勺，心悸喘息，不能平臥，面色

蒼白，四肢厥冷，舌淡苔白，脈象沉遲。治法辛溫通陽，開痹散寒。方藥用瓜簍

理白半夏湯加味（枯樓、鹿白、半夏、枳實、桂枝、附子、丹參、檀香。痰濕內

盛加橘皮、茯苓）。陰盛寒極用烏頭赤石脂丸和冠心蘇合香丸以芳香溫通止痛。

2.痰濁壅盛胸痛胸悶，壓迫窒息感，痛引肩背，氣短喘粗，肢體沉重，形

體肥胖，痰多，舌苔濁膩，脈滑。治法通陽泄?jié)幔硖瞪⒔Y。方用溫膽湯加味（半

夏、陳皮、茯苓、甘草、枳實、竹茹、黨參、括樓、萩白。痰郁化熱加貝母、黃

連、竺黃）。

3.心血瘀阻胸部刺痛，固定不移，入夜更甚，心悸不寧，舌質紫暗，林象

沉澀。治法活血化瘀，通絡止痛。方用血府逐瘀湯加減（當歸、赤芍、川司、紅

花、桃仁、柴胡、枳殼、丹參、檀香、砂仁。胸痛甚者加降香、三七、延胡索）。

4.氣陰兩虛胸部隱痛，時發(fā)時止，心悸短氣，倦怠懶言，面色少華，頭暈

目眩，舌質偏紅，苔少或無，脈細弱。治法益氣養(yǎng)陰，活血通絡。方用生脈教加

味（人參、麥冬、五味子、黃黃、白術、熟地黃、白芍、丹參、炙甘草）。胸悶

加郁金、簍皮。心動悸、脈結代用新加復脈湯。

（三）心肌梗塞發(fā)作期本期為危急重癥，病死率高，故一出現(xiàn)急性心肌梗

塞早期癥狀，即刻就診當?shù)蒯t(yī)院治療搶救。要盡快給病者吸氧，根據(jù)舌苔白黃使

用寒證或熱證氣霧劑，舌苔白用寒證氣霧劑，舌苔黃用熱證氣霧劑，連按3次閥

門，噴于舌下。注射劑用復方丹參針2-4摩,加入50%葡萄糖40nli靜脈滴注，1

日2次，或麗參注射液2-4ml,加入50%葡萄糖注ml靜脈滴注。或8T6ml加入

50%葡萄糖500ml靜脈滴注。并含服速效救心丸、蘇冰滴丸、冠心蘇合香丸、麝

香保心丸等?？筛鶕?jù)病情選用1-2種，當即含服或嚼服。此外，針刺可刺心痛穴

（兩乳頭連線中點旁開1寸）、內關（雙），針刺向上，針感向上至腋下，持續(xù)

捻針，至舌根部有異物感或自動咽唾液為止。并可選用間使、合谷、鳩尾、擅中

（橫刺）等。本病病情危重，可用中西兩法搶救。

（四）心肌梗塞緩解期本期特點是疼痛多以緩解，多是正虛邪實，常分

下列4型論治。

1.心腎亡陽胸痛暈厥，冷汗淋漓，面色蒼白，短氣驚厥，膻中窒悶，胸腐

刺痛，惡心嘔吐，舌紫胖嫩，苔白膩潤，脈沉遲澀或結代。治法回陽固脫，溫補

心腎。方用四逆加人參湯加味（人參、附子、干姜、炙甘草、黃精、黃黃、桂枝、

龍骨）。陰陽兩虛加麥冬、五味子。心腎陽虛用真武湯。

2.心腎亡陰膻中突痛，或在胸膺，暈厥心悸，心煩躁擾，面色潮紅，手足

心熱，潮熱盜汗，腰膝酸軟，舌尖邊紅，無苔少苔，或紅干瘦，脈象細數(shù)或細微

欲絕。治法益氣養(yǎng)陰，復脈固脫。方用生脈散加味（人參、麥冬、五味子、熟地、

山萸肉、淮山藥、茯苓、甘草）。胸痛重者加丹參、郁金。陰虛陽亢加鉤藤、石

決明。

3.氣虛血瘀胸部劇痛，唇面隱灰，伸疲短氣，懶言聲低，心悸喘促，舌質

紫暗或有瘀斑，舌苔厚膩，脈澀結代。治法益氣活血或理氣活血。方用參及加丹

參、川茸、琥珀、炙甘草、郁金、田七、理白。陽虛加附子、干姜。陰虛加麥冬、

黃精。痰濕加半夏、枯簍。

4.寒凝痰濕猝然胸痛，受寒加重，心悸氣短，心胸痞悶，納呆腹脹，惡心

欲吐或嘔，甚則昏厥，舌淡胖嫩，苔膩潤滑，脈沉遲或弦滑。治法芳香溫通，除

痰通絡。方用括簍蓮白半夏湯合蘇合香丸。若寒重用烏頭赤石脂丸。

三、常見合并癥

急性心肌梗塞最常見并發(fā)心源性休克、急性左心衰竭和心律失常，是死亡主

要原因，應積極搶救。

（一）心源性休克本病伴見面色蒼白，四肢皮膚濕冷，口唇紫暗，煩躁不

安，神情淡漠，反應遲鈍，意識模糊，甚至澹妄、昏迷，尿量減少，脈微欲絕，

血壓下降（收縮壓下降至11.5kPa以下。如原為高血壓患者，血壓數(shù)值下降20%

以上），稱“厥脫”、“亡陰”、“亡陽”。除西醫(yī)搶救措施外，中藥湯藥可以

生脈散為基礎，加黃黃、附子、干姜、炙甘草、肉桂、山萸肉。并常用生脈數(shù)注

射液（每10ml含紅參1克、五味子1.56克、麥冬3.12克）或參麥注射液（每

10nli含紅參、麥冬各1克），每次40-100ml用10%葡萄糖稀釋靜注，視血壓回

升情況，每15-20分鐘重復一次。血壓穩(wěn)定后改口服（適用于氣陰兩虛）。參附

青注射液（紅參、附子、青皮）每次100ml加入5%葡萄糖鹽水（或葡萄糖）500ml

靜脈滴注，起滴速度宜快，后酌情減慢，至陽回為止?；蛩哪鏈⑸湟海ǜ阶印?/p>

干姜、甘草），先用10-20ml稀釋后靜脈推注，血壓回升后改為靜脈滴注（適用

于陽氣暴脫）。

（-）急性左心衰竭心肌梗塞發(fā)病后突然發(fā)生氣短，紫絹，端坐呼吸，心

率增快至100次/分以上，肺部有小水泡音，即為并發(fā)急性左心衰表現(xiàn)，中衛(wèi)認

為系屬心陽虛衰，水氣凌心，常用真武湯、五苓散加減，藥用附片、茯苓、白術、

人參、桂枝、丹參、赤芍、桃仁、澤瀉等。靜脈注射用鈴蘭毒忒注射液，每日1

次，每次0.05-lml,加25%葡萄糖20ml靜注,一般10分鐘見效，卜2小時達最

大效果，可維持1-2天?；蛴命S花夾竹桃提取物黃夾式，又名強心靈，每片。.25

毫克，每日3次，3天后每天1次，每次1片（維持量），酌情使用，作用與地

戈辛相同。

（三）心律失常早搏用炙甘草湯治療，竇房結功能低下者用麻黃附子細辛

湯。常需辯證用藥，如氣陰兩虛者用生脈散、炙甘草湯；心陽（氣）虛者，常用

人參湯、保元湯加減；氣血兩虛者，常用歸脾湯加減。本并發(fā)癥常見虛實夾雜，

論治上宜攻補兼施。

此外，心絞痛、心肌梗塞發(fā)生疼痛時便積極采取止痛措施，以免病情惡化。

在疼痛早期（梗塞前狀態(tài)）要盡量止痛，防止梗塞的發(fā)生，并盡量就地住院治療,

臥床休息，盡量少活動，一般無并發(fā)癥臥床2-3周，有并發(fā)癥仍需延長，飲食宜

清淡，切忌過飽，尤忌肥甘厚味。有吸煙嗜好者，要勸其堅決戒煙。避免過強精

神刺激，注意不要生氣憂愁，或大喜過望，亦是促使惡化原因之一。大便干燥者,

不要用力大便，曾見一病者因大便秘結，猛然用力大便而死在廁所里，尸檢發(fā)現(xiàn)

心臟破裂，故大便干燥者，在飲食上調整外，可用麻仁潤腸丸或番瀉葉3克，開

水浸泡代茶，分2次喝完，以保持大便通暢。

【專方專藥】

在70年代以前，中醫(yī)治療冠心病的報道，尚不多見。1971年，北京協(xié)作組

率先報道用冠心II號方（丹參、赤芍、川苜、降香、紅花）治療冠心病心絞痛

600例，有效率為83%-86樂心電圖有效率為45M46%。其后，有關本病專方專

藥報道漸多，認識不斷深化，大量有效方藥涌現(xiàn)。到目前為止，差不多每個地方

都有自己設計并用于臨床觀察的冠心病方藥，不少方藥還通過了省市級以上鑒定

并正式投生產(chǎn)，何者療效最佳，何者欠佳，何者天佳，有待實踐總結，現(xiàn)選出臨

床常用且療效可靠的介紹如下：

一、片劑

（一）速效救心丸（川茸、冰片等），每E3次，每次4-6粒含服，急性

發(fā)作時每次10-15粒。功效活血理氣，增加冠脈流量，緩解心絞痛。

（二）蘇冰滴丸（蘇合香、冰片），含服，每次2-4粒，每日3次。功效芳

香開竅，理氣止痛。

（三）蘇合香丸（《太平惠民和劑局方》），每服『4丸，疼痛時用。功

效芳香溫通，理氣止痛。

（四）冠心蘇合香丸（蘇合香、冰片、朱砂、木香、檀香），每服1丸。功

效芳香開竅，理氣止痛。

（五）麝香保心丸（麝香、蟾酥、人參等），每次含服或吞服1-2粒。功效

芳香溫通，益氣強心。

（六）活心丸（人參、靈芝、麝香、熊膽等），每次吞服卜2粒。功效養(yǎng)心

活血。

（七）山海丹膠囊（人參、黃黃、山羊血、當歸、三七、川號、丹參、蒲黃、

海藻、靈芝），每次5粒，每日3次，療程1個月。功效益氣活血。

（八）復方丹參滴丸（丹參、三七、冰片），每次10粒，每日3次。功效

活血開竅。

二、口服液

（一）補心氣口服液（黃芭、人參等），每次10ml,每日2次。功效補氣

養(yǎng)心止痛。

（二）滋心陰口服液（麥冬、沙參等），每次10ml,每日2次。功效養(yǎng)陰

和血止痛。

三、注射液

（一）復方丹參注射液（每ml含丹參、降香各1.0g）,10-20ml加入5%-10%

葡萄糖液250ml靜脈滴注，每日1次，10次為一療程。功效活血養(yǎng)血，行氣止

痛。

（二）川號嗪注射液（每ml含川茸嗪40mg）,801nl-120ml加入5%葡萄糖

液250ml靜脈滴注，每日一次，10日為一療程，休息2天可進行第2療程，功

效行氣活血，祛風止痛。

四、噴霧劑

（一）寒性心痛氣霧劑（肉桂、香附等），每次舌下噴霧1-2次。功效溫經(jīng)

散寒，理氣止痛。用于心痛舌淡苔白者。

（二）熱性心痛氣霧劑（丹皮、川穹等），每次舌下噴霧1-2次。功效涼血

清熱，活血止痛。用于心痛舌紅苔黃者。

五、外用藥

心絞痛寧膏（丹參、紅花等）敷貼心前區(qū)或痛處。功效芳香開竅，活血化瘀。

三、名中醫(yī)治療經(jīng)驗

對本病的辯證論治，全國各地名中醫(yī)積累了很多寶貴經(jīng)驗，歸納起來，在于

如何運用好通補兩法。

（一）趙錫武名中醫(yī)治療本病以補為通，以通為補，通補兼施，治法用宣痹

通陽、心腎同治、扶陽益陰、補氣益血、活血利水等法。方用括菱雍白半夏湯、

當歸芍藥散、真武湯及活血劑，（當歸、桃仁、川紅花、藕節(jié)）等隨證加減。

（二）郭士魁名中醫(yī)治療冠心病用活血化淤，行氣豁痰為主，并認為補虛者

應區(qū)別滋陰溫陽，務求溫而不燥，補而不膩，通而不傷其正，正復而淤除，方用

丹參飲。失笑散、補陽還五湯等，及活血通淤煎、人參湯、炙甘草湯、括簍建白

半夏湯等方化裁。

（三）蒲輔周名中醫(yī)治療本病重在活血順氣，反對破血攻氣，推崇通補兼施，

常用兩和湯（人參、丹參、沒藥、琥珀粉、石莒蒲、雞血藤、遠志、血竭或紅花、

香附、茯苓）。

（四）鄧鐵濤名中醫(yī)特別強調補腎除痰，心陽虛者用溫膽湯加黨參，心歸虛

者用生脈散加味，陰陽兩虛者用溫膽湯合生脈散加減，淤痰閉阻以淤為主，失笑

散加冰片：以痰為主者溫膽湯加倍用量。

（五）岳美中名中醫(yī)主張用陽藥及通藥廓清陰邪，不可摻雜陰柔滋斂之品，

因證選方，強調辯證論治，常用括簍萩白桂枝湯、血府逐淤湯、蘇合香丸等.

（六）冉雪峰名中醫(yī)治療本病主張先通后補，常用利竅通絡消痛i散結法（括

樓、半夏、枳實、黃連、制乳沒、歸須、石菖蒲、川郁金、琥珀末、制鱉甲）。

后期好轉加丹參、當歸、益母草等。

（七）任應秋名中醫(yī)治療本病側重益氣扶陽，養(yǎng)營和血，宣弊滌痰，通竅寧

神等治法，強調扶陽通營，常用方法是：心氣不足折用黃黃五物湯；陰虛陽竭者

用烏頭赤石脂丸；營陰失調者用人參養(yǎng)營湯；陰虛陽亢者用如柏地黃丸；心悸脈

數(shù)者用酸棗仁湯加減；痰飲瓜萎癱白半夏湯、苓桂術甘湯。二陳湯等。

（八）李斯熾名中醫(yī)治療本病心痛以扶正為主，強調整體治療，組方原則是

“補陰固陽、補陽扶陰”，補中兼通，通而勿耗。

（九）張伯萸名中醫(yī)治療心肌梗塞在辨證論治上主張抓住“陰”、“陽”、

“痰”、“瘀”4字及“心脈痹阻”、“心臟虛弱”、“胸陽不振”等病機,在

論治上處理好補和通的關系，做到祛邪通脈不傷正，扶正補虛不礙邪，以及防“厥”

防“脫”、通便等。

任務二：冠心病的養(yǎng)生保健

【冠心病穩(wěn)定期的保健調護】

1.心理治療情志對疾病有雙向作用，既可促進疾病的康復，又可致病，大

多數(shù)冠心病患者存在焦慮、抑郁、緊張、恐懼等負性情緒，強烈持久的心理應激

反應和不良情緒可引起神經(jīng)內分泌功能失調及免疫功能紊亂，使心率加快、血壓

升高，心臟做功增加，耗氧增加，或引起冠狀動脈痙攣而容易誘發(fā)心絞痛，嚴重

者發(fā)生心梗。老年冠心病患者表現(xiàn)更為明顯，由于老年期身體機能的衰退,加之多

種疾病并存及家庭、經(jīng)濟等因素的綜合影響，這一群體往往受情志影響較大，避

免或減輕不良刺激包括自然環(huán)境、社會環(huán)境、家庭環(huán)境幫助提高自我心理調節(jié)

能力，必將對冠心病康復產(chǎn)生積極意義。因此，調暢情志，加強心理疏導也是促進

其康復的重要環(huán)節(jié)。

對住院和門診患者,全面了解患者的心理需求、心理狀態(tài)及心理問題，實行心

理干預有著重要的作用。門診患者由醫(yī)生完成心理狀態(tài)的評價和疏導。住院患者,

在心內科和心理治療師的指導下，可由專職護士從入院到出院心理護理干預,每

次20-30min,1次/d,其內容包括:①一般性心理治療:建立良好環(huán)境、語言親切、

態(tài)度和藹與患者交談，建立良好的護患關系，介紹冠心病的病因與誘因，患者目

前的診斷、用藥，了解患者的一般情況及內心世界,關心體貼患者，從語言、行動

和眼神上讓患者感到親切溫暖,取得患者的信任；②個別心理指導:對患者，護士

要有高度的同情心，敏銳的觀察和判斷能力,可以利用交流和觀察技巧，從生理、

心理、社會、文化等多層面，去了解和評估患者的病情和心理狀態(tài)，生活背景，

了解患者所面臨的困難和出現(xiàn)的心理問題，表現(xiàn)出對患者的關心、熱情，對患者

進行耐心科學的解釋，但解釋要簡潔明了。解除患者思想上的顧慮和負面情緒，

增強其治病信心，看到希望,從而促進患者的早日康復，達到身心健康的目的；③

身心放松訓練，囑其有順序地先自上而下收縮放松各組肌肉，最后全身肌肉松

弛。讓患者欣賞旋律舒緩、輕柔的小樂曲，或讓患者閱讀對其身心健康有幫助的

書籍,或者讀一些娛樂性的報刊，并與患者聊家常，引導其回憶、說出以前愉快的

事情，讓患者在輕松愉快的氛圍中得以治療，提高患者的康復質量和生存質量;

④集體心理干預:每周1?2次，組織患者進行小組討論，充分發(fā)揮患者的角色榜

樣作用，開展患者之間成功經(jīng)驗的交流減輕患者的挫折感，提高患者的自我功

效。糾正錯誤的認識，不良的行為模式和應對方式，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心；⑤家

庭及社會支持：協(xié)調與患者有矛盾的各種社會關系,優(yōu)化患者的支持網(wǎng)絡,幫助患

者與家人、朋友、及親戚之間建立和諧關系。向家屬講解家庭支持功能對疾病治

療及恢復健康的重要性，幫助家屬成員了解患者疾病信息及心理需求，鼓勵其

家人與患者多溝通，多陪伴關心患者，給予患者情感的支持，促進患者的早日康

復。

2.針灸治療方法

均在冠心病心絞痛緩解期接受治療，發(fā)作時按穩(wěn)定型心絞痛常規(guī)進行必要的

治療，如休息、吸氧及舌下含化、噴霧吸入硝酸制劑等。

溫針灸：主穴取厥陰俞、心俞、膈俞、膻中、內關，配穴取心血瘀阻證加血

海、地機，痰濁壅塞證加豐隆、陰陵泉，氣陰兩虛證加氣海、三陰交，心腎羽虛

證加腎俞、關元、太溪?；颊呷「┡P位或側臥位，用0.30mmX40mm毫針