臨床高鉀血癥、代謝性酸中毒、急性心力衰

竭、高血壓和低血壓處理要點

高鉀血癥處理

1）需除外血液采樣、送檢等操作不當導致的假性高鉀血癥，必

要時重復送檢以明確診斷。

2）去除誘因，糾正酸中毒，停用可導致高鉀的藥物或食物：如

ACEI/ARB類藥物、保鉀利尿劑、鉀攝入過多等。

3）高鉀血癥急癥治療

?對抗鉀離子心肌毒性

首先判斷是否有心電圖的異常，如有心電圖異?；虺霈F(xiàn)心律失常

時，首先給予10%葡萄糖酸鈣稀釋后靜推。葡萄糖酸鈣雖然不能降

鉀，但能拮抗高鉀對心臟的抑制作用。對已經(jīng)使用洋地黃類藥物（如

地高辛、西地蘭等）時，不宜使用鈣劑。鈣劑對心臟的作用數(shù)分鐘起

效，可維持1小時；

?促進鉀離子轉(zhuǎn)移至細胞內(nèi)

50%葡萄糖50~100mL或10%葡萄糖250~500mL,加胰

島素6~12U靜脈輸注（葡萄糖與胰島素比值：4?6:1）；伴

代謝性酸中毒者，補充碳酸氫鈉糾酸；

?促進鉀離子從體內(nèi)排出

降鉀樹脂、利尿劑、急診透析（對于內(nèi)科治療不能糾正的嚴重高

鉀血癥，血鉀〉6.5mmol/L,應(yīng)及時給予血液透析治療）。其中，

根據(jù)說明書，環(huán)硅酸錯鈉散不建議用于高鉀血癥急癥。利尿劑需要在

排除低血容量/低血壓的情況下使用，避免因血容量降低導致的醫(yī)源

性腎損害。

代謝性酸中毒處理

1）主要為碳酸氫鈉，輕、中度患者主要為口服治療，重度患者

靜脈輸入（5%碳酸氫鈉125?250mL靜滴），建議分次給藥。對于

有明顯心力衰竭的患者，需控制碳酸氫鈉輸入量及輸液速度，以免心

臟負荷加重。

2）對于嚴重酸中毒的情況（靜脈血HC03-<12mmol/L或動

脈血pH<7.15?7.20時），藥物糾酸的同時緊急透析治療。

急性心力衰竭處理

1）體位：半臥位或端坐位，以減少靜脈回流；

2）吸氧：高流量鼻導管給氧，嚴重者可采用無創(chuàng)呼吸機持續(xù)加

壓或雙水平氣道正壓給氧；

3）開放靜脈通道、留置導尿管、心電監(jiān)護、監(jiān)測血氧飽和度；

4）藥物治療

?嗎啡：嗎啡3?5mg靜脈注射，必要時每間隔15min重復

1次，共2?3次，老年患者可減量或肌內(nèi)注射；

?快速利尿：吠塞米20?40mg靜脈注射；

?血管擴張劑：需監(jiān)測血壓變化，如硝普鈉、硝酸酯類如異舒

吉和硝酸甘油等。需要注意的是，對于腎功能不全合并心功能不全，

對利尿劑、洋地黃類藥物反應(yīng)較差，藥物治療以擴血管減輕心臟前負

荷為主；

5）嚴重心功能不全，予以透析超濾脫水，糾正容量負荷過重導

致的心衰癥狀。

高血壓和低血壓處理

高血壓的處理

1）一般非透析患者應(yīng)控制血壓130/80mmHg以下，維持性透析

患者血壓不超過140/90mmHgo可應(yīng)用ACEI、ARB、CCB、祥利尿劑、

B受體拮抗劑、血管擴張劑（如硝普鈉、硝酸甘油等）。對于高血

壓急癥，宜靜脈途徑給藥。

?硝普鈉：起效迅速，停止滴注后作用僅維持3-5min,開始

以10ug/min靜脈泵入，臨床常用最大劑量為200ug/min,可用

于各種高血壓急癥；

?硝酸甘油：起效迅速，停藥后數(shù)分鐘作用消失，開始以5?

10ug/min速度靜脈滴注，可用至100?200ug/min,主要用于高

血壓急癥伴急性心力衰竭或急性冠脈綜合征；

?尼卡地平：作用迅速，持續(xù)時間較短，開始以0.5ug/kg/min

靜脈滴注，可增加劑量至10ug/kg/min,主要用于高血壓急癥合并

急性腦血管病或其他高血壓急癥；

O拉貝洛爾：起效迅速（5?10min）,持續(xù)時間較長（3?6小

時），開始時緩慢靜脈注射20-100mg,以0.5?2mg/min速度靜

脈滴注，總劑量不超過300mg,主要用于高血壓急癥合并妊娠或腎

功能不全的患者。

2）對于高血壓急癥，如果不合并心力衰竭、高血壓腦病、主動

脈夾層等表現(xiàn)，可在2?6小時內(nèi)通過靜脈使用降壓藥物將血壓緩慢

降至160?170/100?110mmHg,或平均動脈壓在120?130mmHg,

或血壓下降最大幅度<治療前血壓的20%?25虬切忌降壓過快過

猛，以免誘發(fā)心、腦、腎等重要器官缺血。當合并心力衰竭、高血壓

腦病、主動脈夾層等表現(xiàn)時，則應(yīng)快速將血壓降至安全水平。

3）降壓治療期間，應(yīng)密切觀察患者有無心、腦、腎缺血的癥狀

和體征。待血壓穩(wěn)定后逐漸加用口服藥物并調(diào)整藥物劑量，切忌在加

用口服藥物后立即停用靜脈藥物，以免血壓反彈。

低血壓的處理

1）對于非透析患者，其原因包括有效血容量不足、自主神經(jīng)病

變、服用降壓藥物、心源性低血壓（如心律失常、心包積液、心肌缺

血等）、嚴重貧血、感染等；對于透析患者，除上述原因外，還包括

超濾過多過快、透析中進食、透析膜反應(yīng)等。

2）處理措施：頭低腳高位、吸氧