老年人健康管理服務(wù)規(guī)范

一、服務(wù)對(duì)象

轄區(qū)內(nèi)65歲及以上常住居民.

二、服務(wù)內(nèi)容

每年為老年人提供1次健康管瓚員務(wù)，包括生活方式和健康狀況評(píng)估、體格檢查、輔助

檢查和健康指導(dǎo).

（一）生活方式和健康狀況評(píng)估.通過問診及老年人健康狀態(tài)自評(píng)了解其基本健康狀

況、體育鍛煉、飲食、吸煙、飲酒、慢性疾病常見癥狀、既往所患疾病、治療及目前用藥

和生活自理能力等情況。

（二）體格檢查.包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、腰圍、皮膚、淺表淋巴結(jié)、

心臟、月稔B、腹部等常規(guī)體格檢查，并對(duì)口腔、視力、聽力和運(yùn)動(dòng)功能等進(jìn)行粗測(cè)判斷。

（三）輔助檢查。包括血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功能（血清谷草轉(zhuǎn)氨酶、血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶和總

膽紅素）、腎功能（血清肌酊和血尿素氮）、空腹血糖、血脂和心電圖檢測(cè).

（四）蛔旨導(dǎo)。酰體檢結(jié)果并進(jìn)行相應(yīng)獻(xiàn)指導(dǎo)。

1.對(duì)發(fā)現(xiàn)已確診的原發(fā)性高血壓和2型糖尿病等患者納入相應(yīng)的慢性病患者健康管理。

對(duì)體檢中發(fā)現(xiàn)有異常的老年人建議定期復(fù)查。

20

3.進(jìn)行健康生活方式以及疫苗接種、骨質(zhì)疏松預(yù)防、防跌倒措施、意夕的害預(yù)防和自

救等健康指導(dǎo)。

4.告知或者預(yù)約下一次健康管理服務(wù)的時(shí)間。

三、服務(wù)流程

四、服務(wù)要求

（一）開展老年人健康管理服務(wù)的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心應(yīng)當(dāng)具備服務(wù)內(nèi)容

所需的基本設(shè)備和條件.

（二）加強(qiáng)與村（居）委會(huì)、派出所等相關(guān)部門的聯(lián)系，掌握轄區(qū)內(nèi)老年人口信息變化。

加強(qiáng)宣傳,告知服務(wù)內(nèi)容，使更多的老年人愿意接受服務(wù).

（三）每次健康檢查后及時(shí)將相關(guān)信息記入健康檔案。具體內(nèi)容詳見《城鄉(xiāng)居民健康

檔案管I野艮務(wù)規(guī)范》健康體檢表。對(duì)于已納入相應(yīng)慢病健康管理的老年人,本次健康管理

服務(wù)可作為一次隨訪服務(wù)。

（四）積極應(yīng)用中醫(yī)藥方法為老年人提供養(yǎng)生保健、疾病防治等健康指導(dǎo)

五、考核指標(biāo)

（一）老年人健康管理率二接受健康管理人數(shù)/年內(nèi)轄區(qū)內(nèi)65歲及以上常住居民數(shù)X

100%。

(二)健康體檢表完整率二抽查填寫完整的健康體檢表數(shù)/抽查的健康體檢表數(shù)X100%.

六、附件

老年人生活自理能力評(píng)估表

老年人生活自理能力評(píng)估表

該表為自評(píng)表，根據(jù)下表中5個(gè)方面進(jìn)行評(píng)估，將各方面判斷評(píng)分匯總后，0~3分者為可自理；4~

8分用§為輕度依賴；9~18分,皆為中度依賴；219分者為不能自理.

程度等級(jí)

評(píng)估事項(xiàng)、內(nèi)容與評(píng)分可自理輕度依賴中度依賴不能自理判斷

評(píng)分

(1)進(jìn)餐：使用餐具將獨(dú)立完成需要協(xié)助，如徹底需要幫

飯菜送入口、咀嚼、吞切碎、攪拌食助

咽等活動(dòng)物等

評(píng)分0035

(2)梳洗：梳頭、洗臉、獨(dú)立完成能獨(dú)立地洗在協(xié)助下和適徹底需要幫

刷牙、剃須洗澡等活動(dòng)頭、洗當(dāng)?shù)臅r(shí)間內(nèi)，助

臉、屈闿、剃能完成部份梳

須等；洗澡需洗活動(dòng)

要協(xié)助

評(píng)分0137

(3)穿衣:穿衣褲、襪子、獨(dú)立完成需要協(xié)助，在徹底需要幫

鞋子等活動(dòng)適當(dāng)?shù)臅r(shí)間內(nèi)助

完成部份穿衣

評(píng)分0035

(4)如廁：小便、大便不需協(xié)偶爾矮，但時(shí)常失禁，在徹底,

等活動(dòng)及自控助，可自基本上能如不少提示和協(xié)徹底需要幫

控廁或者使用便助下尚能如廁助

具或者使用便具

評(píng)分01510

(5)活動(dòng)：站立、室內(nèi)獨(dú)立完成借助較小的借助較大的外臥床不起，

行走、上下樓梯、戶外所有活動(dòng)外力或者輔助力才干完成站活動(dòng)徹底需

活動(dòng)裝置能完成立、行走，不要匡助

站立、行走、能上下樓梯

上下樓梯等

評(píng)分01510

總評(píng)分

老年人中醫(yī)藥健康管理服務(wù)

一、服務(wù)對(duì)象

轄區(qū)內(nèi)65歲及以上常住居民。

二、服務(wù)內(nèi)容

每年為老年人提供1次中醫(yī)藥健康管理服務(wù)，內(nèi)容包括中醫(yī)體質(zhì)辨識(shí)

和中醫(yī)藥保健指導(dǎo)。

（一）中醫(yī)體質(zhì)辨識(shí)。按照老年人中醫(yī)藥健康管理服務(wù)記錄表前33項(xiàng)

問題采集信息，根據(jù)體質(zhì)判定標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行體質(zhì)辨識(shí)，并將辨識(shí)結(jié)果告知服務(wù)對(duì)象.

（二）中醫(yī)藥保健指導(dǎo).根據(jù)不同體質(zhì)從情志調(diào)攝、飲食調(diào)養(yǎng)、起居調(diào)

攝、運(yùn)動(dòng)保健、穴位保健等方面進(jìn)行相應(yīng)的中醫(yī)藥保健指導(dǎo)。

三、服務(wù)流程

四、服務(wù)要求

（一）開展老年人中醫(yī)藥健康管理服務(wù)可結(jié)合老年人健康體檢和慢病管

理及日常診療時(shí)間。

（二）開展老年人中醫(yī)藥健康管理服務(wù)的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室和社區(qū)

衛(wèi)生服務(wù)中心（站）應(yīng)當(dāng)具備相應(yīng)的設(shè)備和條件。有條件的地區(qū)應(yīng)利用信息化手

段開展老年人中醫(yī)藥健康管理服務(wù)。

（三）開展老年人中醫(yī)體質(zhì)辨識(shí)工作的人員應(yīng)當(dāng)為接受過老年人中醫(yī)

藥知識(shí)和技能培訓(xùn)的衛(wèi)生技術(shù)人員。開展老年人中醫(yī)藥保健指導(dǎo)工作的人員應(yīng)

當(dāng)為中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師或者接受過中醫(yī)藥知識(shí)和技能專門培訓(xùn)能夠提

供上述服務(wù)的其他類別醫(yī)師（含鄉(xiāng)村醫(yī)生）。

（四）服務(wù)機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)與村（居）委會(huì)、派出所等相關(guān)部門的聯(lián)系，掌

握轄區(qū)內(nèi)老年人口信息變化。

（五）服務(wù)機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)宣傳，告知服務(wù)內(nèi)容，使更多的老年人愿意接受

服務(wù).

（六）每次服務(wù)后要及時(shí)、完整記錄相關(guān)信息，納入老年人健康檔案。

五、考核指標(biāo)

（一）老年人中醫(yī)藥健康管理服務(wù)率=接受中醫(yī)藥健康管理服務(wù)65

歲及以上居民數(shù)/年內(nèi)轄區(qū)內(nèi)65歲及以上常住居民數(shù)x100%。

（二）老年人中醫(yī)藥健康管理服務(wù)記錄表完整率二抽查填寫完整的中醫(yī)

藥健康管理服務(wù)記錄表/抽查的中醫(yī)藥健康管理服務(wù)記錄表x100%.

六、附件L老年人中醫(yī)藥健康管理服務(wù)記錄表

2。體質(zhì)判定標(biāo)準(zhǔn)表

附件1

老年人中醫(yī)藥健康管理服務(wù)記錄表

姓名：編號(hào)：°0°.

沒有有時(shí)

彳眇總是

請(qǐng)根據(jù)近一年的體驗(yàn)和感覺，回答以下問題.(根本不/從(有因少數(shù)(相當(dāng)多數(shù)

有一點(diǎn)/偶爾)俳常/每天)

來沒有)時(shí)間)時(shí)百)

(1)您精力充沛嗎？(指精神頭足，樂于做事)12345

(2)您容易疲憊嗎？(指體力如何，是否稍微活動(dòng)一下或者做一點(diǎn)

家務(wù)勞動(dòng)就感到累)12345

(3)您容易氣短，呼吸短促,接不上氣嗎？12345

(4)您說話聲音低弱無力嗎？(指說話沒有力氣)12345

(5)您感到悶悶不樂、情緒低沉嗎？(指心皆不偷快，情緒低落)12345

(6)您容易精神緊張、焦慮不安嗎？(指遇事是否心情緊張)12345

(7)您因?yàn)樯顮顟B(tài)改變而感到孤傲、失落嗎？12345

(8)您容易感到膽怯或者受到驚嚇嗎？12345

234

(9)您感到身體超重不輕松嗎？(感覺身體沉重)15

(24<BMI<(25SBMIV(26<BMI<

[BMI指數(shù)=體重(kg)/身高2(m)](BMI<24)(BMI>28)

25)26)倒

(10)您眼睛干澀嗎？12345

(11)您手腳發(fā)涼嗎？(不包含因周圍溫度優(yōu)或者穿的少導(dǎo)致的

手腳發(fā)冷)12345

(12)您胃脫部、背部或者股膝部怕冷嗎？(指上腹部、背部、

腰部或者膝關(guān)節(jié)等,有一處或者多處怕冷)12345

(13)您比普通人耐受不了寒冷嗎？(指比別人容易膽怯冬天或

者是夏天的冷空調(diào)、電扇等)12345

2345

1

(14)您容易患感冒嗎？(指每年感冒的次數(shù))一年感冒一年感冒一年8次以月都

一年＜2次

2T次5~6次上感冒

(15)然殳有感冒時(shí)也會(huì)鼻塞、流具海馬？12345

(16)您有口粘口膩，或者睡眠打鼾嗎？12345

5

(17)您容易過敏(對(duì)藥物、食物、氣味、花粉或者在季節(jié)交替、氣1234每次酹止

候變化時(shí))嗎？從來沒有T1、2次一年3、4次T5、6次述原g嘟過

敏

(18)您的皮膚容易起尊麻疹嗎？(包括風(fēng)團(tuán)、風(fēng)疹塊、風(fēng)疙瘩)12345

(19)您的店朕在不知不覺中會(huì)浮現(xiàn)青紫痛斑.皮下出血嗎?(指皮

膚在沒有夕附的情況下浮現(xiàn)青一塊紫一塊的情況)12345

(20)您的皮膚一抓就紅,并浮現(xiàn)抓痕嗎？(指被指甲或者鈍物劃過后

皮哪反應(yīng))12345

(21)您皮膚或者口唇干嘛？12345

(22)您有肢體麻木或者固定部位疼痛的感覺嗎？12345

(23)您面部或者鼻部有油膩感或者油亮發(fā)光嗎？(指臉上或者具12345

子「

12345

12345

儂皮肽麻、瘡后嗎？

)312345

(26)您感到口干咽燥、總想喝水嗎?

12345

(27)您感到口古或者嘴里有異味嗎？(指口己或者口臭)

4

123

（腹圍5

（腹圖（腹圍（腹圍

（28）您腹部肥大嗎？（指腹部脂肪肥厚）91-105cm,（B?>105an

<80cm，照80—85cm,86—90071,2,

2.71-3.15^<3。15

于2。4尺）

2.4255尺）56—2.7尺）尺）尺）

（29）您吃（喝）涼的東西會(huì)感到不舒暢或者怕吃（喝）涼的東西

11OqA

嗎？（指不喜歡吃涼的食物,或者吃了涼的食物后會(huì)不舒暢）O

OC

（30）您有大便黏滯不爽、解不盡的感覺嗎？（大便容易粘在馬

1oQA

桶或者便坑壁上）IOq

O

（31）您容易大便干燥嗎？1234

（32）您舌苔厚膩或者有舌苔厚厚的感覺嗎?（如果自我感覺不5

119■4T

清晰可由調(diào)查員觀察后填寫）C

3

（33）您舌下靜脈瘀紫或者增粗嗎？（可由調(diào)查員輔助觀察后填1234

寫廠5

濕熱質(zhì)血瘀質(zhì)氣郁質(zhì)特索質(zhì)

-

理1.得分1.酸1.彳盼1.得分

體麗1?得分1.得分1.得分1.得分2.是2.是2.是2.是1.得分

解.是.是.是.是

22223.傾向是3.傾向是3.傾向是3.傾向是2.是

拼j.傾向是.傾向是.傾向是.傾向是

33331.情志調(diào)攝1.情志調(diào)攝1.情志調(diào)攝1.情志調(diào)攝3.基本是

[.情志蹴[.情志礴[.情志調(diào)攝[.情志調(diào)攝2.飲食調(diào)養(yǎng)2.飲食調(diào)養(yǎng)2.飲食調(diào)養(yǎng)2.飲食調(diào)養(yǎng)[.蜴蟠

中醫(yī)2.飲食調(diào)養(yǎng)2.飲食調(diào)養(yǎng)2,飲食調(diào)養(yǎng)2.飲食調(diào)養(yǎng)3.場(chǎng)礴3.齷礴3.雇硒3.齦碘2.飲食調(diào)養(yǎng)

Xo3.起居調(diào)攝3.起居調(diào)攝3.起居蹴3.起居調(diào)攝

44.砌耦4.勒癱43

囂,骨艇.砌融.砌械

444.45.穴位獻(xiàn)5.穴位保健5.｛立保健5.穴位保健4.骨髓

魯日.穴位保健.穴位保健.穴位保健.穴位保健

55556.其他