麻醉科神經(jīng)外科手術(shù)的麻醉常規(guī)

一、麻醉訪視和評估：

除常規(guī)訪視內(nèi)容外還需重點了解

1.明確診斷和外科手術(shù)方式

2.氣道和飽胃評估，以助決定誘導(dǎo)方案

3.神經(jīng)系統(tǒng)功能的評估，以助判斷術(shù)后思者術(shù)后短期蘇醒的可能。

預(yù)測術(shù)后蘇醒延遲需要通氣支持的因素

(1)GlasgowComaScale(GCS)<8

(2)1CP升高

(3)腫瘤較大或腫瘤位置較深

4.了解術(shù)前神經(jīng)系統(tǒng)用藥，如脫水劑，抗驚厥劑，皮質(zhì)醇激素等，保

證用藥連續(xù)性

二、麻醉處理：

神經(jīng)外科手術(shù)麻醉的主要目標(biāo)——保證腦組織灌注

1.控制顱內(nèi)壓維持穩(wěn)定的顱內(nèi)壓，通過物理和藥物的手段降低

已經(jīng)升高的顱內(nèi)壓。

2.已經(jīng)存在顱內(nèi)高壓的情況下，應(yīng)在開顱減壓前避免血壓過渡降低，

可通過血管活性藥物維持血壓基礎(chǔ)水平

3.有條件情況下可同時監(jiān)測顱內(nèi)壓和有創(chuàng)血壓，目標(biāo)：MAP-

ICP>60mmHg

神經(jīng)外科麻醉的基本要求

1.確保病人處于良好的麻醉狀態(tài)，在顱內(nèi)操作過程中絕對避免嗆

咳反應(yīng)

2.通常采用“平衡麻醉”技術(shù)，通常采月較為短效的吸入麻醉藥和

靜脈藥物，從藥代學(xué)角度確?；颊叩目焖偬K醒。但應(yīng)避免使用笑氣,

對術(shù)前以存在顱內(nèi)高壓者應(yīng)視為禁忌。

3.保障良好的通氣，避免高CCh引起的腦組織腫脹

麻醉的誘導(dǎo)

除氯胺酮外目前臨床常用的靜脈全麻藥均可安全用于麻醉誘導(dǎo)，

如患者系飽胃急診患者仍應(yīng)考慮快速序貫誘導(dǎo)，不必過多顧忌琥珀酰

膽堿對顱內(nèi)壓的影響，如患者系顱內(nèi)動脈瘤破裂，強烈建議放置直接

動脈測壓后進行誘導(dǎo)，配合使用。受體阻滯劑和血管活性藥物確保誘

導(dǎo)過程血壓的絕對平穩(wěn)（波動<15%）

麻醉維持

TIVA和吸入均可選擇，吸入地氟醴或七氟醵，地氟醒為神經(jīng)外

科的首選吸入全麻藥，可間斷使用中長效阿片制劑，亦可持續(xù)輸注雷

米芬太尼控制疼痛，間斷或持續(xù)使用肌肉松弛劑，控制患者術(shù)中

T0F<2個顫搐，在某些精細深部操作步驟，可額外補充肌肉松弛劑，

使TOF無顫搐，PTC<6次，確保無嗆咳。

術(shù)中監(jiān)測：

除常規(guī)監(jiān)測外，絕大部分神經(jīng)外科手術(shù)比較冗長，建議放置動脈

導(dǎo)管直接測壓，部分手術(shù)如須術(shù)中實施爆發(fā)性抑制，還需放置腦電監(jiān)

測，一般選用針型電極，并妥善固定。

術(shù)中“緊張腦”的處理：

術(shù)中腦緊張是陸腦外科手術(shù)中腦組織突然溢出切口的現(xiàn)象，如不

及時處理可能造成災(zāi)難性結(jié)果

原因

(1)低氧血癥和二氧化碳潴留

(2)麻醉過淺

(3)頸靜脈回流受阻

(4)血管擴張

(5)氣道不通暢

(6)輸血、補液過多

(7)腦內(nèi)出血、巨大腫瘤、嚴重的腦外傷等

處理

(1)糾正潛在的原因

(2)過度通氣

(3)增加麻醉深度

(4)利尿治療

(5)抬高頭部，改善靜脈回流

(6)外科減壓，如腦室引流等

神經(jīng)外科手術(shù)麻醉的特殊問題:

(3)出血多，術(shù)畢血流動力不穩(wěn)定

(4)手術(shù)中出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥，如空氣栓塞、低血容量等

(5)手術(shù)無法解決顱內(nèi)高壓者

如預(yù)計能夠蘇醒但蘇醒延遲1小時以上無法用麻醉藥物解釋或

術(shù)畢觀察期間出現(xiàn)瞳孔不對稱變化，應(yīng)立即通知神經(jīng)外科醫(yī)生，已排

查神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，必要時應(yīng)協(xié)助送往CT診斷

二、腦血管疾病的麻醉

(一)動脈硬化性出血

1.術(shù)前情況為高血壓病人，有腦出血，表現(xiàn)為昏迷、肢體偏

癱、高熱等C手術(shù)目的是清除血腫，解除顱內(nèi)壓增高，防止腦

疝形成或解除腦疝。

2.麻醉前準(zhǔn)備了解既往病史和高血壓治療情況，術(shù)前作心電

圖、血氣分析和電解質(zhì)檢查。

3.麻醉誘導(dǎo)和維持

誘導(dǎo)

(1)芬太尼

(2)硫噴妥鈉、依托咪酯或異丙酚

(3)肌松藥

(4)誘導(dǎo)過程應(yīng)注意避免反流、誤吸

維持

(1)維持用藥無特殊

(2)術(shù)中盡量避免血壓波動。顱內(nèi)高壓病人常伴有高血壓，但麻

醉時不應(yīng)做控制性降壓，以免造成腦缺血

(3)高熱病人可給予冬眠藥物和物理降溫

(4)術(shù)畢多數(shù)病人應(yīng)保留氣管導(dǎo)管或作氣管造口，機械通氣，待

病情好轉(zhuǎn)后拔管

(二)顱內(nèi)動脈瘤

1.術(shù)前情況

顱內(nèi)動脈瘤的病人常表現(xiàn)為

(1)蛛網(wǎng)膜下腔出血(SAH)

(2)動脈瘤壓迫鄰近的神經(jīng)組織，造成頭痛、神經(jīng)麻痹

(3)少數(shù)病人無臨床癥狀，僅在CT或腦血管造影時被發(fā)現(xiàn)

術(shù)中主要問題

(1)為預(yù)防術(shù)中動脈瘤破裂，應(yīng)采取控制性降壓措施

(2)如病人動脈瘤已經(jīng)破裂，應(yīng)控制血壓和顱內(nèi)壓，并且靜脈滴

注尼莫地平防止腦血管痙攣

術(shù)前評估

(1)中樞神經(jīng)系統(tǒng)

(2)循環(huán)系統(tǒng)高血壓和心電圖改變：高大和增寬的T波、QT

間期延長ST段壓低、高大U波、各種心律失常

(3)呼吸系統(tǒng)肺不張、肺部感染、墜積性肺炎、吸入性肺炎、

中樞性肺水腫等

(4)水電平衡

2.麻醉處理

動脈瘤夾閉時的主要處理措施

(1)預(yù)防再出血

(2)控制顱內(nèi)壓

(3)實施控制性降壓技術(shù)

(4)維持腦灌注

(5)如術(shù)中動脈瘤破裂，應(yīng)及時補充血容量

麻醉誘導(dǎo)和維持

誘導(dǎo)

(1)芬太尼

(2)硫噴妥鈉、依托咪酯或異丙酚

(3)最好使用非去極化肌松藥。除非估計病人插管困難或有飽胃

情況

維持無特殊。一般要求避免淺麻醉

麻醉處理

(1)術(shù)中應(yīng)監(jiān)測血壓、SpCh、PetCO2

(2)注意控制顱內(nèi)壓，常采用腦脊液引流

(3)預(yù)防顱內(nèi)動脈瘤破裂。病人入手術(shù)室后應(yīng)給予鎮(zhèn)靜藥物，避

免躁動；術(shù)中用硝普鈉+拉貝洛爾(或艾司洛爾)控制性降壓

(4)液體治療c由于病人術(shù)前一般存在血容量不足，因此術(shù)中應(yīng)

補足血容量。常規(guī)補充乳酸鈉林格液和血制品

(5)術(shù)畢停止控制性降壓，使血壓保持正?；蜉p度升高(血壓升

高<20%)

三、顱內(nèi)高壓病人麻醉和圍手術(shù)期處理

正常顱內(nèi)壓為0.93~1.6kPa

1.顱內(nèi)高壓的危害

(1)腦缺血

(2)腦疝

(3)腦內(nèi)臟綜合征心臟、胃腸功能紊亂、肺水腫等

2.圍手術(shù)期處理

麻醉藥的選擇

(1)靜脈全麻藥硫噴妥鈉、依托咪酯、異丙酚和芬太尼均能

減少腦血流量、降低顱內(nèi)壓，降低腦代謝率

(2)揮發(fā)性麻醉藥異氟醒、安氟酰和氟烷低濃度時均可以降

低腦代謝，減少腦血流，但高濃度時則可以擴張血管，增加腦血流量。

用0可以增加腦血流、腦代謝率和顱內(nèi)壓，應(yīng)避免使用

(3)肌松藥顱內(nèi)高壓病人最好避免使用去極化肌松藥

圍手術(shù)期輸液

術(shù)前和術(shù)中應(yīng)糾正低血容量，維持水電解質(zhì)平衡

(1)輸晶體液維持血流動力的穩(wěn)定及血容量并不引起ICP增加

(2)膠體液可以引起高血容量，增加腦灌注壓和顱內(nèi)壓，惡化腦

水腫。若病人有失血，應(yīng)補充血制品，必要時輸白蛋白等

(3)避免使用含糖溶液

誘導(dǎo)期ICP控制

(1)過度通氣

(2)按時配合用藥

(3)注意吸入全麻藥的影響

(4)控制血壓在術(shù)前水平

圍手術(shù)期“緊張腦”的處理

見前。

附錄

glasgowcomascale

ResponsePoints

Spontaneous,openwithblinkingatbaseline4

Openstoverbalcommand,speech,orshout3

Openstopain,notappliedtoface2

Noresponse1

Orientedconversation5

Disoriented,confusedconversation,ableto4

answerquestions

Inappropriateresponses,wordsdiscernible3

Incomprehensiblespeech2

Noresponse1

IntubatedIT

Obevscommandsformovement6

Purposefulmov