老年人能力評(píng)估根本信息表

一、根本情況

單位：區(qū)街道（鎮(zhèn)）社區(qū)（村）

老年優(yōu)固話

身份

待

證號(hào)手機(jī)

證號(hào)

□1年以下

文化戶籍居住常住

□1-3年

程度地址地址時(shí)間

□3年以上

聯(lián)系人

對(duì)象與老人關(guān)系聯(lián)系方式是否有老人手機(jī)

聯(lián)系人1

（直系親口有口無

屬）

聯(lián)系人2口有口無

聯(lián)系人3口有口無

二、社會(huì)生活環(huán)境參數(shù)

原職業(yè)口公務(wù)員口教師口軍人口事業(yè)職工□企業(yè)職工口農(nóng)民口商人口無固定職業(yè)

人員類別口離休口退休□低保戶□城市三無□農(nóng)村五保□供養(yǎng)人員口其他

特殊對(duì)象口高齡老人口失獨(dú)老年人口三無老人口重點(diǎn)優(yōu)撫對(duì)象口低收入老人

□機(jī)關(guān)事業(yè)單位離休金□機(jī)關(guān)事業(yè)單位退休金□養(yǎng)老金口三無下放人員補(bǔ)貼

收入來源口城鄉(xiāng)居民養(yǎng)老保險(xiǎn)□供養(yǎng)人員補(bǔ)貼□低保金□拆遷補(bǔ)助（元/月）

口失地農(nóng)民補(bǔ)助；口其他

□有子女口無子醫(yī)療類口公費(fèi)□職工醫(yī)保□居民醫(yī)?！跣罗r(nóng)合口自費(fèi)

子女狀況

女別

口獨(dú)居住房性口有產(chǎn)權(quán)口一居口二居

居住狀況居室

□空巢質(zhì)□無產(chǎn)權(quán)口三居口其他

居住樓層（樓層無電梯

樓層電梯：室內(nèi)廁所室內(nèi)洗浴設(shè)備

居住條件的）：

□有口無□有□無□有口無

口一層□二層口三層以上

□自我照料□配偶照顧口子女照顧□自購家政效勞□送餐效勞口主動(dòng)關(guān)心

原照料情況政府購置居家養(yǎng)老效勞：□居家照料□精神慰藉口老年人意外傷害保險(xiǎn)口其

他

口家務(wù)料理□助購物品口康復(fù)保健□緊急呼叫□主動(dòng)關(guān)心□法律咨詢□文

效勞需求化娛樂

口助餐口陪聊口助醫(yī)口助浴□陪旅游口日托□入住老年人福利機(jī)構(gòu)；其他：

□身體安康

重?。骸鯋盒阅[瘤口尿毒癥透析口器官移植（含手術(shù)后的抗排異治療〕□

白血病。

身體狀況

口急性心肌堵塞□腦中風(fēng)口急性壞死性胰腺炎□腦外傷口主動(dòng)脈手術(shù)

口冠狀動(dòng)脈旁路手術(shù)口慢性腎功能性衰竭□急慢性重癥肝炎□危及生命的良

性腦瘤

口重癥糖尿病口消化道出血口系統(tǒng)性紅斑狼瘡口慢性再生障礙性貧血□血

友病口重癥精神病。

慢性?。骸醺哐獕骸豕谛牟】谇傲邢僭錾跆悄虿∑渌?

心理狀況口正?！跖紶栍泄陋?dú)感口經(jīng)常覺得很孤獨(dú)

社會(huì)活動(dòng)情口經(jīng)常口偶爾社會(huì)活動(dòng)類型：□文藝類□教育類□健身類□慈善類口

況口從不經(jīng)濟(jì)類DXX類口其他

三、日常生活活動(dòng)

項(xiàng)目描述正常半失能失能重度失能

吃飯能完成入口、咽嚼、吞咽等步驟

完成取衣、穿衣、系帶、扣扣子

穿衣

等

能完成洗腳、洗臉、上下床等步

上下床

如廁如廁、便后能自理及整理衣褲

室內(nèi)走動(dòng)外出、上下樓正常

洗澡能完成洗澡的全部過程

控制大小便能控制大小便

四、認(rèn)知能力

項(xiàng)目描述正常半失能失能重度失能

近期記憶能回想近期發(fā)生的事情

程序記憶完成洗衣、做飯、做菜等

定向記憶外出、回家不迷路

判斷能力對(duì)日常事物的判斷不違背常理

五、情緒行為

項(xiàng)目描述正常半失能失能重度失能

情緒與人和睦相處，不偏激

行為動(dòng)作行為表現(xiàn)是否異常

溝通在交流中能否互相理解

六、視、聽覺

項(xiàng)目描述正常半失能失能重度失能

視覺