老年人能力評(píng)估規(guī)范

Specificationforabilityassessmentofolderadults

目次

1范圍...................................................................................1

2規(guī)范性引用文件.........................................................................1

3術(shù)語和定義.............................................................................1

4評(píng)估指標(biāo)與評(píng)分.........................................................................1

5組織實(shí)施...............................................................................6

5.1評(píng)估環(huán)境...........................................................................6

5.2評(píng)估主體...........................................................................6

5.3評(píng)估流程...........................................................................6

6評(píng)估結(jié)果...............................................................................7

6.1指標(biāo)得分...........................................................................7

6.2老年人能力等級(jí)劃分................................................................7

6.3評(píng)估結(jié)果報(bào)告......................................................................7

附錄A（規(guī)范性）老年人能力評(píng)估基本信息表...............................................8

A.1評(píng)估信息表.........................................................................8

A.2評(píng)估對(duì)象基本信息表................................................................8

A.3信息提供者及聯(lián)系人信息表..........................................................9

A.4疾病診斷和用藥情況................................................................9

A.5健康相關(guān)問題......................................................................9

附錄B（規(guī)范性）老年人能力評(píng)估..........................................................11

B.1老年人能力評(píng)估表..................................................................11

B.2基礎(chǔ)運(yùn)動(dòng)能力評(píng)估表................................................................12

B.3精神狀態(tài)評(píng)估表....................................................................13

B.4感知覺與社會(huì)參與評(píng)估表............................................................15

B.5老年人能力總得分..................................................................16

附錄C（規(guī)范性）老年人能力評(píng)估報(bào)告......................................................17

老年人能力評(píng)估規(guī)范

1范圍

本文件規(guī)定了老年人能力評(píng)估的指標(biāo)與評(píng)分、組織實(shí)施及評(píng)估結(jié)果°

本文件適用于開展老年人能力的評(píng)估。

2規(guī)范性引用文件

本文件沒有規(guī)范性引用文件。

3術(shù)語和定義

下列術(shù)語和定義適用于本文件O

3.1

能力ability

個(gè)體順利完成某一活動(dòng)所必需的自身?xiàng)l件。

4評(píng)估指標(biāo)與評(píng)分

4.1按照表1的指標(biāo)要求，一級(jí)指標(biāo)共4個(gè)，包括自理能力、基礎(chǔ)運(yùn)動(dòng)能力、精神狀態(tài)、感知覺與社會(huì)參

與；二級(jí)指標(biāo)共26個(gè)，包括自理能力8個(gè)二級(jí)指標(biāo)，基礎(chǔ)運(yùn)動(dòng)能力4個(gè)二級(jí)指標(biāo)，精神狀態(tài)9個(gè)二級(jí)指

標(biāo)，感知覺與社會(huì)參與5個(gè)二級(jí)指標(biāo)。

表1老年人能力評(píng)估指標(biāo)

一級(jí)指標(biāo)二級(jí)揩標(biāo)

自理能力進(jìn)食、修飾、洗澡、穿/脫上衣、穿/脫褲子不嗨秣、小便控制、大便控制、如廁

基礎(chǔ)運(yùn)動(dòng)能力床上體位轉(zhuǎn)移、床椅轉(zhuǎn)移、平地行走、上下樓梯

精神狀態(tài)時(shí)間定向、空間定向、人物定向、記憶、理解能力、表達(dá)能力、攻擊行為、抑郁癥狀、意識(shí)水平

感知覺與社會(huì)參與視力、聽力、執(zhí)行日常事務(wù)、使用交通工具外出、社會(huì)交往能力

4.2各項(xiàng)指標(biāo)和評(píng)分按照表2~表5的規(guī)定。

表2自理能力指標(biāo)和評(píng)分

序號(hào)自理能力指標(biāo)指標(biāo)說明評(píng)分及說明

4分：獨(dú)立使用器具將食物送進(jìn)口中并咽下，沒有嗆咳

分：在他人指導(dǎo)或提示下完成，或獨(dú)立使用輔具，沒有嗆咳

使用適當(dāng)?shù)钠骶邔?

1進(jìn)食食物送入口中并2分：進(jìn)食中需要少量接觸式協(xié)助，偶爾（每月一次及以上）嗆咳

咽下1分：在進(jìn)食中需要大量接觸式協(xié)助，經(jīng)常（每周一次及以上）嗆咳

0分：完全依賴他人協(xié)助進(jìn)食，或吞咽困難，或留置營(yíng)養(yǎng)管

表2自理能力指標(biāo)和評(píng)分（續(xù)）

序號(hào)自理能力指標(biāo)指標(biāo)說明評(píng)分及說明

4分：獨(dú)立完成，不需要協(xié)助

3分：在他人指導(dǎo)或提示下完成

播、刷牙、梳頭、刮

2修飾2分：需要他人協(xié)助，但以自身完成為主

臉、剪指（趾）甲等

1分：主要依苑他人協(xié)助，自身能給予配合

。分：完全依賴他人協(xié)助，且不能給予配合

4分：獨(dú)立完成，不需要協(xié)助

3分：在他人指導(dǎo)或提示下完成

3洗澡清洗和擦二身體2分：需要他人協(xié)助，但以自身完成為主

1分：主要依靠他人協(xié)助，自身能給予配合

。分：完全依賴他人協(xié)助，且不能給予配合

4分：獨(dú)立完成，不需要他人協(xié)助

3分?在他人指導(dǎo)或提示下完成

穿/脫上身衣服、系

4穿/脫上衣2分：需要他人協(xié)助，但以自身完成為主

扣、拉拉賭

1分：主要依靠他人協(xié)助，自身能給予配合

0分：完全依賴他人協(xié)助，且不能給予配合

4分：獨(dú)立完成，不需要他人協(xié)助

3分：在他人指導(dǎo)或提示下完成

穿/脫褲子和

5穿/脫褲子、鞋襪等2分：需要他人協(xié)助，但以自身完成為主

鞋襪

1分：主要依靠他人協(xié)助，自身能給予配合

。分：完全依賴他人協(xié)助，且不能給予配合

4分：可自行控制排尿，排尿次數(shù)、排尿控制均正常

3分：白天可自行控制排尿次數(shù)液間出現(xiàn)排尿次數(shù)增多、排尿控制

較差，或自行使用尿布、尿墊等輔助用物

2分：白天大部分時(shí)間可自行控制徘尿，偶出現(xiàn)（每天＜1次，但每

控制和排出尿液的

6小便控制周＞1次）尿失禁，夜間控制排尿較差，或他人少量協(xié)助使用尿布、尿

能力

墊等輔助用物

1分：白天大部分時(shí)間不能控制徘尿（每天之1次，但尚非完全失

控），夜間出現(xiàn)尿失禁，或他人大量協(xié)助使用尿布、尿墊等輔助用物

0分：小便失禁，完全不能控制排尿，或留置導(dǎo)尿管

4分：可正常自行控制大便排出

3分：有時(shí)出現(xiàn)（每周＜1次）便秘或大便失禁，或自行使用開塞露、

控制和排出糞便的

7大便控制尿墊等輔助用物

能力

2分：經(jīng)常出現(xiàn)（每天＜1次，但每周＞1次）便秘或大便失禁，或他人

少量協(xié)助使用開塞露、尿墊等輔助用物

2

表2自理能力指標(biāo)和評(píng)分（續(xù)）

序號(hào)自理能力指標(biāo)指標(biāo)說明評(píng)分及說明

1分：大部分時(shí)間均出現(xiàn)（每天之1次）便秘或大便失禁，但尚非完全

失控，或他人大最協(xié)助使用開塞露、尿墊等輔助用物

控制和排出糞便的

7大便控制

能力

0分嚴(yán)重便秘或者完全大便失禁，需要依賴他人協(xié)助排便或清潔

皮膚

4分：獨(dú)立完成，不需要他人協(xié)助

3分：在他人指導(dǎo)或提示下完成

上廁所徘泄大小

8如廁2分：需要他人協(xié)助，但以自身完成為主

便，并清潔身體,

1分：主要依靠他人協(xié)助，自身能給予配合

0分：完全依賴他人協(xié)助，且不能給予配合

11評(píng)估中強(qiáng)調(diào)排泄前解開褲子、完成排泄后清潔身體、穿上褲子。

表3基礎(chǔ)運(yùn)動(dòng)能力指標(biāo)和評(píng)分

序號(hào)基礎(chǔ)運(yùn)動(dòng)能力指標(biāo)指標(biāo)說明評(píng)分及說明

4分：獨(dú)立完成，不需要他人協(xié)助

3分：在他人指導(dǎo)或提示下完成

9床上體位轉(zhuǎn)移臥床翻身及坐起躺下2分：需要他人協(xié)助，但以自身完成為主

1分：主要依靠他人協(xié)助，自身能給予配合

0分：完全依賴他人協(xié)助，且不能給予配合

4分：獨(dú)立完成，不需要他人協(xié)助

3分：在他人指導(dǎo)或提示下完成

從任位到站位，再?gòu)恼?/p>

10床椅轉(zhuǎn)移2分：需要他人協(xié)助，但以自身完成為主

位到坐位的轉(zhuǎn)換過程

1分：主要依靠他人協(xié)助，自身能給予配合

0分：完全依賴他人協(xié)助，目不能給予配合

4分：獨(dú)立平地步行50m左右，不需要協(xié)助，無摔倒風(fēng)險(xiǎn)

3分：能平地步行50m左右，存在摔倒風(fēng)險(xiǎn)，需要也人監(jiān)護(hù)或

雙腳交互的方式在地指導(dǎo)，或使用拐杖、助行器等輔助工具

11平地行走面行動(dòng)，總是一只腳

2分：在步行時(shí)需要他人少量扶持協(xié)助

在刖"

1分：在步行時(shí)需要他人大量扶持協(xié)助

0分：完全不能步行

3分：可獨(dú)立上下樓梯（連續(xù)上下10個(gè)~15個(gè)臺(tái)階），不需要

協(xié)助

雙腳交替完成樓梯臺(tái)2分：在他人指導(dǎo)或提示下完成

12上下樓梯

階連續(xù)的上下移動(dòng)1分：需要他人協(xié)助，但以自身完成為主

。分:主要依靠他人協(xié)助，自身能給予配合；或者完全依賴他

人協(xié)助，且不能給予配合

4包括他人輔助和使用輔助具的步行。

3

表4精神狀態(tài)指標(biāo)和評(píng)分

序號(hào)精神狀態(tài)指標(biāo)指標(biāo)說明評(píng)分及說明

4分：時(shí)間觀念（年、月）清楚，日期（或星期幾）可相差一天

3分：時(shí)間觀念有些下降怎、月、日（或星期幾）不能全部分清（相差兩

天或以上）

知道并確認(rèn)時(shí)間的

13時(shí)間定向

能力2分：時(shí)間觀念較差，年、月、日不清楚，可知上半年或下半年或季節(jié)

1分：時(shí)間觀念很差，年、月、日不清造，可知上午、下午或白天、夜間

。分：無時(shí)間觀念

4分：能在日常生活范圍內(nèi)單獨(dú)外出，如在日常居住小區(qū)內(nèi)獨(dú)自外出購(gòu)

物等

知道并確認(rèn)空間的3分：不能單獨(dú)外出，但能準(zhǔn)確知道自己日常生活所在地的地址信息

14空間定向

能力2分：不能單獨(dú)外出，但知道較多有關(guān)自己日常生活的地址信息

1分：不能單獨(dú)外出，但知道較少自己居住或生活所在地的地址信息

。分?不能單獨(dú)外出，無空間觀念

4分：認(rèn)識(shí)長(zhǎng)期共同一起生活的人，能稱呼并知道關(guān)系

3分：能認(rèn)識(shí)大部分共同生活居住的人，能稱呼或知道關(guān)系

知道并確認(rèn)人物的

15人物定向2分：能認(rèn)識(shí)部分日常同住的親人或照護(hù)者等，能稱呼或知道關(guān)系等

能力

1分：只認(rèn)識(shí)自己或極少數(shù)日常同住的親人或照護(hù)者等

0分：不認(rèn)識(shí)任何人（包括自己）

4分：總是能保持與社會(huì)、年齡所適應(yīng)的記憶能力，能完整的叵憶

3分：出現(xiàn)輕度的記憶紊亂或回憶不能（不能回憶即時(shí)信息，3個(gè)詞語

經(jīng)過5分鐘后僅能回憶。個(gè)~1個(gè)）

短時(shí)、近期和遠(yuǎn)期記2分：出現(xiàn)中度的記憶紊亂或回憶不能（不能回憶近期記憶，不記得上

16記憶

憶能力一頓飯吃了什么）

1分：出現(xiàn)重度的記憶紊亂或回憶不能（不能回憶遠(yuǎn)期記憶，不記得自

己的老朋友）

0分：記憶完全紊亂或者完全不能對(duì)既往事物進(jìn)行正確的回憶

4分：能正常理解他人的話

理解語言信息和非

3分：能理解他人的話，但需要增加時(shí)間

語言信息的能力（可

17理解能力借助平時(shí)使用助聽2分：理解有困難，害頻繁重存或簡(jiǎn)化口頭表認(rèn)

設(shè)備等），即理解別1分：理解有嚴(yán)重困難，需要大量他人幫助

人的話

0分：完全不能理解他人的話

4分：能正常表達(dá)自己的想法

表達(dá)信息能力，包括3分：能表達(dá)自己的需要，但需要增加時(shí)間

口頭的和非口頭

18表達(dá)能力2分：表達(dá)需要有困難，需頻繁重復(fù)或簡(jiǎn)化口頭表達(dá)

的，即表達(dá)自己的

分：表達(dá)有嚴(yán)重困難，需要大量他人幫助

想法1

0分：完全不能表達(dá)需要

4

表4精神狀態(tài)指標(biāo)和評(píng)分（續(xù)）

序號(hào)精神狀態(tài)指標(biāo)指標(biāo)說明評(píng)分及說明

身體攻擊行為（如

1分：未出現(xiàn)

打/踢/推/咬/抓/摔

19攻擊行為東西）和語百攻擊行

為（如罵人、語言威

0分：近一個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)過攻擊行為

脅、尖叫）3

存在情緒低落、興趣

1分：未出現(xiàn)

減退、活力減退等癥

20抑郁癥狀狀，縣全出現(xiàn)妄想、

幻覺、自殺念頭或自

0分：近一個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)過負(fù)性情緒

殺行為b

2分：神志清醒，對(duì)周圍環(huán)境能做出正瑞反應(yīng)

1分：嗜睡，表現(xiàn)為睡眠狀態(tài)過度延長(zhǎng).當(dāng)呼喚或推動(dòng)老年人的肢體時(shí)

機(jī)體對(duì)自身和周圍

可喚醒,并能進(jìn)行正確的交談或執(zhí)行指令，停止刺激后又繼續(xù)入晦；意

環(huán)境的刺激做出應(yīng)

識(shí)模糊，注意力渙散，對(duì)外界刺激不能清晰的認(rèn)識(shí)，空間和時(shí)間定向力

21意識(shí)水平答反應(yīng)的能力程

障礙，理解力遲鈍，記憶力模糊和不連貫

度，包括清醒和持續(xù)

的覺醒狀態(tài)。。分：昏睡，一般的外界刺激不能使其覺醒，給予較強(qiáng)烈的剌激時(shí)可有

短時(shí)的意識(shí)清醒，醒后可簡(jiǎn)短回答提問，當(dāng)刺激減弱后又很快進(jìn)入睡

眠狀態(tài)；或者昏迷：意識(shí)喪失，隨意運(yùn)動(dòng)喪失，對(duì)一股刺激全無反應(yīng)

3長(zhǎng)期的行為狀態(tài).

b長(zhǎng)期的負(fù)性情緒.

C處于昏迷狀態(tài)者，直接評(píng)定為重度失能。

表5感知覺與社會(huì)參與指標(biāo)和評(píng)分

序號(hào)感知覺與社會(huì)參與指標(biāo)指標(biāo)說明評(píng)分及說明

感受存在的光線2分：視力正常

并感受物體的大

小、形狀的能力.分:能看清楚大字體，但看不清書報(bào)上的標(biāo)準(zhǔn)字體；視力有

22視力1

在個(gè)體的最好矯限，看不清報(bào)紙大標(biāo)題，但能辨認(rèn)物體

正視力下進(jìn)行

評(píng)估0分：只能看到光、顏色和形狀;完全失明

能辨別聲音的方2分：聽力正常

位、音調(diào)、音量和

1分：在輕聲說話或說話距離超過2米時(shí)聽不清；正常交流有些

23聽力音質(zhì)的有關(guān)能力

困難，需在安靜的環(huán)境或大聲說話才能聽到

（可借助平時(shí)使用

助聽設(shè)備等）。分：講話者大聲說話或說話很慢，才能部分聽見；完全失聰

5

表5感知覺與社會(huì)參與指標(biāo)和評(píng)分（續(xù)）

序號(hào)感知覺與社會(huì)參與指標(biāo)指標(biāo)說明評(píng)分及說明

4分：能完全獨(dú)立計(jì)劃、安徘和完成日常事務(wù)，無需協(xié)助

計(jì)劃、安排并完成

3分：在計(jì)劃、安排和完成日常事務(wù)時(shí)需要他人監(jiān)護(hù)或指導(dǎo)

日常事務(wù)，包括但

24執(zhí)行日常事務(wù)不限于洗衣服、小2分：在計(jì)劃、安排和完成日常事務(wù)時(shí)需要少量協(xié)助

金額購(gòu)物、服藥1分：在計(jì)劃、安排和完成日常事務(wù)時(shí)需要大量協(xié)助

管理

0分：完全依賴他人進(jìn)行日常事務(wù)

3分：能自己騎車或搭乘公共交通工具外出

2分：能自己搭乘出租車，但不會(huì)搭乘其他公共交通工具外出

25使用交通工具外出—1分：當(dāng)有人協(xié)助或陪伴，可搭乘公共交通工具外出

。分：只能在他人協(xié)助下搭乘出租車或私家車外出；完全不能出

門，或者外出完全需要協(xié)助

4分：參與社會(huì)，在社會(huì)環(huán)境有一定的適應(yīng)能力，待人接物恰當(dāng)

3分燒適應(yīng)單純環(huán)境，主動(dòng)接觸他入，初見面時(shí)難讓人發(fā)現(xiàn)智

力問題，不能理解隱喻語

26社會(huì)交往能力

—2分：脫離社會(huì)，可被動(dòng)接觸，不會(huì)主動(dòng)待他人，談話中很多不適

詞句，容易上當(dāng)受騙

1分：勉強(qiáng)可與他人接觸，談吐內(nèi)容不清楚，表情不恰當(dāng)

0分：不能與人交往

5組織實(shí)施

5.1評(píng)估環(huán)境

5.1.1評(píng)估環(huán)境應(yīng)清潔、安靜、光線充足、空氣清新、溫度適宜。

5.1.2社區(qū)老年人集中評(píng)估時(shí)，應(yīng)設(shè)立等候評(píng)估的空間，評(píng)估工作在相對(duì)獨(dú)立的評(píng)估室內(nèi)逐一進(jìn)行。

開展評(píng)估工作的機(jī)構(gòu)宜設(shè)立單獨(dú)的評(píng)估室O

5.1.3評(píng)估室內(nèi)物品滿足評(píng)估需要，不應(yīng)放置與評(píng)估無關(guān)的物品。評(píng)估室內(nèi)或室外有連續(xù)的臺(tái)階和帶

有扶手的通道，可供評(píng)估使用。樓梯、臺(tái)階各級(jí)踏步應(yīng)均勻一致、平整、防滑。

5.2評(píng)估主體

5.2.1開展評(píng)估工作的機(jī)構(gòu)應(yīng)為依法登記的企事業(yè)單位或社會(huì)組織。

5.2.2開展評(píng)估工作的機(jī)構(gòu)應(yīng)至少配置5名專/兼職評(píng)估人員。

5.2.3評(píng)估人員應(yīng)具有全日制高中或中專以上學(xué)歷，有5年以上從事醫(yī)療護(hù)理、健康管理、養(yǎng)老服務(wù)、

老年社會(huì)工作等實(shí)務(wù)經(jīng)歷并具有相關(guān)專業(yè)背景，理解評(píng)估指標(biāo)內(nèi)容，掌握評(píng)估要求.

5.2.4應(yīng)保護(hù)被評(píng)估人員和評(píng)估人員的尊嚴(yán)、安全和個(gè)人隱私’

5.3評(píng)估流程

5.3.1首次評(píng)估應(yīng)由老年人本人或其代理人申請(qǐng)，受理申請(qǐng)后，由評(píng)估機(jī)構(gòu)采取集中或入戶等形式實(shí)

施評(píng)估。

6

5.3.2每次評(píng)估應(yīng)有2名評(píng)估人員同時(shí)在場(chǎng)，至少一人具有醫(yī)護(hù)專業(yè)背景。評(píng)估時(shí)，老年人身體發(fā)生

不適，或者精神出現(xiàn)問題，應(yīng)終止評(píng)估O

5.3.3評(píng)估人員應(yīng)通過詢問老年人本人及照顧者，或者查詢相關(guān)信息，填寫附錄A中表A.l-表A.5

的內(nèi)容，并簽字。

5.3.4評(píng)估人員按照表2~表5進(jìn)行逐項(xiàng)評(píng)估，填寫附錄B中表B.l-表B.5每個(gè)項(xiàng)目得分，確定一級(jí)

指標(biāo)得分和老年人能力評(píng)估總得分。

5.3.5評(píng)估人員根據(jù)4個(gè)一級(jí)指標(biāo)的得分，依據(jù)表6確定老年人能力等級(jí)，并填寫附錄C的老年人能

力評(píng)估報(bào)告，經(jīng)2名評(píng)估人員確認(rèn)并簽字，同時(shí)請(qǐng)信息提供者簽字o

表6老年人能力等級(jí)劃分

能力等級(jí)等級(jí)名稱等級(jí)劃分

0能力完好總分90

1能力輕度受損（輕度失能）總分66-89

2能力中度受損（中度失能）總分46-65

3能力重度受損（重度失能）總分30-45

4能力完全喪失（完全失能）總分0~29

說明1：處于昏迷狀態(tài)者，直接評(píng)定為能力完全喪失（完全失能）.若意識(shí)狀態(tài)改變，應(yīng)重新進(jìn)行評(píng)估.

說明2：有以下情況之一者，在原有能力級(jí)別上應(yīng)提高一個(gè)級(jí)別：①確診為癡呆（FOO~FO3）；②精神科專科醫(yī)生診

斷的其他精神和行為障礙疾?。‵04~F99）；③近30天內(nèi)發(fā)生過2次及以上照護(hù)風(fēng)險(xiǎn)事件（如跌倒、噎食、

自殺、自傷、走失等）。

注：說明2中F00-F99BKD-10（國(guó)際疾病分類第10次修訂本）精神和行為障礙診斷編碼號(hào)。

5.3.6形成老年人能力評(píng)估報(bào)告后，評(píng)估結(jié)果應(yīng)告知申請(qǐng)人。老年人能力評(píng)估應(yīng)為動(dòng)態(tài)評(píng)估，在首次

評(píng)估后，若無特殊變化，至少每12個(gè)月評(píng)估一次，程序與首次評(píng)估相同；出現(xiàn)特殊情況導(dǎo)致能力發(fā)生變

化時(shí)，宜申請(qǐng)即時(shí)評(píng)估。

6評(píng)估結(jié)果

6.1指標(biāo)得分

6.1.1自理能力包括8個(gè)二級(jí)指標(biāo)的評(píng)定，將其得分相加得到分量表總分，應(yīng)填寫表B.lo

6.1.2基礎(chǔ)運(yùn)動(dòng)能力包括4個(gè)二級(jí)指標(biāo)的評(píng)定，將其得分相加得到分量表總分，應(yīng)填寫表B.2o

6.1.3精神狀態(tài)包括9個(gè)二級(jí)指標(biāo)的評(píng)定，將其得分相加得到分量表總分，應(yīng)填寫表B.3。

6.1.4感知覺與社會(huì)參與包括5個(gè)二級(jí)指標(biāo)的評(píng)定，將其得分相加得到分量表總分，應(yīng)埴寫表B.4.

6.1.5將上述4個(gè)分量表得分相加得到老年人能力評(píng)估的總得分，應(yīng)填寫表B.5.

6.2老年人能力等級(jí)劃分

綜合自理能力、基礎(chǔ)運(yùn)動(dòng)能力、精神狀態(tài)、感知覺與社會(huì)參與4個(gè)一級(jí)指標(biāo)的總分，進(jìn)行能力分級(jí)。

能力分級(jí)應(yīng)符合表6的要求。

6.3評(píng)估結(jié)果報(bào)告

評(píng)估人員應(yīng)根據(jù)評(píng)估情況填寫附錄C,并簽字，形成老年人能力評(píng)估報(bào)告。

7

附錄A

（規(guī)范性）

老年人能力評(píng)估基本信息表

A.1評(píng)估信息表

表A.1規(guī)定了評(píng)估信息所需填寫的內(nèi)容。

表A.1評(píng)估信息表

A.1.1評(píng)估編號(hào)□□□□□□on

A.1.2評(píng)估基準(zhǔn)日期口口口口年口0月口口日

A.1.3評(píng)估原因□首次評(píng)估□常規(guī)評(píng)估□即時(shí)評(píng)估□因?qū)υu(píng)估結(jié)果有疑問進(jìn)行的復(fù)評(píng)□其他

A.2評(píng)估對(duì)象基本信息表

表A.2規(guī)定了評(píng)估對(duì)象所需填寫的基本信息的內(nèi)容。

表A.2評(píng)估對(duì)象基本信息表

A.2.1姓名

A.2.2性別□男□女

A.2.3出生日期□□□□年□□月□□日

A.2.4身高_(dá)______cm

A.2.5體重_______kg

A.2.6民族口漢族□少數(shù)民族：—族

A.2.7宗教信仰□無口有____

A.2.8公民身份號(hào)碼□□□□□□□□□□□□□□□□□a

A.2.9文化程度□文盲□小學(xué)□初中口高中/技校/中專口大學(xué)?？萍耙陨峡诓辉?/p>

口獨(dú)居口與配偶居住□與子女居住。與父母居住口與兄弟姐妹居住

A.2.10居住情況（多選）

口與其他親屬居住□與非親屬關(guān)系的人居住口養(yǎng)老機(jī)構(gòu)

A.2.U婚姻狀況□未婚口已婚口喪偶口離婚□未說明

A.2.12醫(yī)療費(fèi)用支付方式□城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保瞼□城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保瞼Q自費(fèi)□公務(wù)員補(bǔ)助

侈選）口企業(yè)補(bǔ)充保險(xiǎn)口公費(fèi)醫(yī)療及醫(yī)療照顧對(duì)象口醫(yī)療救助0大病保瞼

口退休金/養(yǎng)老金口子女補(bǔ)貼□親友資助□國(guó)家普惠型補(bǔ)貼□個(gè)人儲(chǔ)蓄

A.2.13經(jīng)濟(jì)來源（多選）

口其他補(bǔ)貼

A.2.14.1跌倒□無口發(fā)生過1次口發(fā)生過2次□發(fā)生過3次及以上

A.2.14

A.2.14.2走失口無□發(fā)生過1次口發(fā)生過2次□發(fā)生過3次及以上

近30天

內(nèi)照護(hù)A.2.14.3噎食口無口發(fā)生過1次0發(fā)生過2次口發(fā)生過3次及以上

風(fēng)險(xiǎn)A.2.14.4自殺、自傷口無□發(fā)生過1次口發(fā)生過2次□發(fā)生過3次及以上

事件

A.2.14.5其他口無口發(fā)生過1次□發(fā)生過2次□發(fā)生過3次及以上

8

A.3信息提供者及聯(lián)系人信息表

表A.3規(guī)定信息提供者及聯(lián)系人所需填寫的信息內(nèi)容。

表A3信息提供者及聯(lián)系人信息表

A.3.1信息提供者的姓名

A.3.2信息提供者與老年人的□本人口配偶。子女口其他親屬c雇傭照顧者□村（居）民委員會(huì)

關(guān)系工作人員“其他_____

A.3.3聯(lián)系人姓名

A.3.4聯(lián)系人電話

A.4疾病診斷和用藥情況

表A.4規(guī)定了疾病診斷和用藥情況所需填寫的內(nèi)容。

表A.4疾病診斷和用藥情況表

A.4.1疾病診斷（可多選）

口高血壓病110~1150冠心病1250糖尿病E10~E14。肺炎J12~J18□慢性阻塞性肺疾病J44

口腦出血160~162□腦梗塞153口尿路感染（30天內(nèi)）口帕金森綜合征G20~G22□慢性腎衰竭N18~N19

口肝硬化K74口消化性潰瘍K20~K31匚腫瘤C00~D48□截肢（6個(gè)月內(nèi)）口骨折（3個(gè)月內(nèi)）M84

□癲癇G40匚甲狀腺功能減退癥E01~E03口白內(nèi)障H25~H26口青光眼H40~H42

匚骨質(zhì)疏松癥M80-82□癡呆FOO-F03□其他精神和行為障礙F04~F99□其他（請(qǐng)補(bǔ)充）：____________

注：疾病診斷后面編碼根據(jù)ICD-10（國(guó)際疾病分類第10次修訂本）的診斷編碼號(hào).

A.4.2用藥情況（目前長(zhǎng)期服藥情況）

序號(hào)藥物名稱服藥方法用藥劑量用藥須率

1

2

3

4

A.5健康相關(guān)問題

表A.5給出了老年人健康相關(guān)問題的內(nèi)容。

表A.5健康相關(guān)問題

口無

□I期：皮膚完好，出現(xiàn)指壓不會(huì)變白的紅印

□口期：皮膚真皮層損失、暴露，出現(xiàn)水皰

□m期：全層皮膚缺失，可見脂肪、肉芽組織以及邊緣內(nèi)卷

A.5.1壓力性損傷

□IV期:全層皮膚、組織缺失，可見肌腱、肌肉、腱膜，以及邊緣內(nèi)卷，伴隨隧道、

潛行

口不可分期：全身皮膚、組織被腐肉、焦痂掩蓋，無法確認(rèn)組織缺失程度，去除腐

肉、焦痂才可判斷損傷程度

9

表A.5健康相關(guān)問題（續(xù)）

口無，沒有影響日常生活功能

A.5.2關(guān)節(jié)活動(dòng)度口是，影響日常生活功能，部位_____________________

□無法判斷

口無c擦傷0燒燙傷c術(shù)后傷口口糖尿病足潰瘍。血管性:貴瘍

A.5.3傷口情況（可多選）

□其他傷口

□無口胃管口尿管口氣管切開口胃/腸/膀胱造瘦口無創(chuàng)呼吸機(jī)

A.5.4特殊護(hù)理情況（可多選）

□透析口其他

A.5.5疼痛感口無疼痛口輕度疼痛口中度疼痛（尚可忍受的程度）

注：通過表情反應(yīng)和詢問來判斷?？谥囟忍弁矗o法忍受的程度）口不知道或無法判斷

口無缺損

口牙體缺損（如髓齒、楔狀缺損）

A.5.6牙齒缺失情況（可多選）

□牙列缺損：。非對(duì)位牙缺失。單側(cè)對(duì)位牙缺失。雙側(cè)對(duì)位牙缺失

□牙列缺失：。上頜牙缺失。下頜牙缺失。全口牙缺失

A.5.7義齒佩戴情況（可多選）。無義齒口固定義齒口可摘局部義齒口可摘全/半口義齒

O無

口抱怨吞咽困難或吞咽時(shí)會(huì)疼痛

A.5.8吞咽困難的情形和癥狀（可口吃東西或喝水的時(shí)出現(xiàn)咳嗽或嗆咳

多選）□用餐后嘴中仍含著食物或留有殘余食物

口當(dāng)喝或吃流質(zhì)或固體的食物時(shí)，食物會(huì)從嘴角邊流失

口有流口水的情況

A.5.9營(yíng)養(yǎng)不良：體質(zhì)指數(shù)（BMD

低于正常值口無口有

注：BMI=體重（kg）重身高（mH?。

A.5.10清理呼吸道無效口無口有

A.5.11昏迷口無口有

A.5.12其他（請(qǐng)補(bǔ)充）：

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附錄B

（規(guī)范性）

老年人能力評(píng)估

B.1老年人能力評(píng)估表

表B.1規(guī)定了老年人能力評(píng)估的內(nèi)容。

表B.1老年人能力評(píng)估表

B.1.1進(jìn)食：使用