犬咬傷診療規(guī)范

犬咬傷是動物致傷中最為常見的類型。犬咬傷是指犬齒咬合、切割

人體組織導(dǎo)致的皮膚破損、組織撕裂、出血和感染等損傷。除了非特異

性感染外，還可引起狂犬病、破傷風(fēng)、氣性壞疽等特殊感染。犬咬傷是

急診外科常見的問題，正確的早期傷口處理、污染傷口預(yù)防性抗生素應(yīng)用、

根據(jù)需要及免疫史進(jìn)行狂犬病、破傷風(fēng)等疾病的預(yù)防是犬咬傷處理基本

原則。

流行病學(xué)

全世界每年有近億人次被犬咬傷。我國是世界上犬只數(shù)量最多的國

家，2012年就達(dá)到1.3億只，每年咬傷人數(shù)超過1200萬。犬咬傷是狂

犬病病毒最主要的傳播方式，狂犬病的病死率幾乎是100%。從世界范圍

看，每年因狂犬病死亡人數(shù)約5.9萬人，99%的人狂犬病病例是由犬只

傳播的，小部分是通過野生動物傳播(如狐貍、狼、豺狼、蝙蝠、浣熊、

臭鼬或貓鼬等)。雖然近年來我國人狂犬病病例逐年下降，但仍然是世界

衛(wèi)生組織(WorldHealthOrganization,WHO)認(rèn)定的狂犬病高風(fēng)險(xiǎn)國家之一，

犬咬傷不僅可以導(dǎo)致復(fù)雜、嚴(yán)重的傷口和并發(fā)癥，還可以導(dǎo)致機(jī)體組織、

器官損毀、身體殘疾甚至死亡。近幾年狂犬病一直居我國37種法定報(bào)

告?zhèn)魅静∷劳鰯?shù)前列，對我國人民群眾的身心健康和社會安定造成了危

害。

二、犬咬傷評估和管理

犬咬后生命體征評估。犬咬傷軟組織損傷嚴(yán)重、合并癥多，傷情復(fù)雜，

嚴(yán)重者可危及生命。對危及生命的患者，首先要穩(wěn)定生命體征，關(guān)鍵在

于維持氣道通暢、給予呼吸支持、穩(wěn)定血流動力學(xué)，控制出血。

氣道管理。根據(jù)患者情況選擇合適的氣道管理方式，如立即清除口

腔及氣道分泌物或異物，采取手法開放氣道、呼吸球囊或氣管插管保證

氣道通暢，緊急情況下可采用環(huán)甲膜穿刺通氣，必要時行氣管切開通氣

支持。

呼吸支持。如果在開放氣道的前提下，患者仍呼吸窘迫，如呼吸頻

率小于10次/分或大于30次/分，或仍有明顯的呼吸困難，應(yīng)及時采用

呼吸支持，并給予氧氣吸入。

循環(huán)支持。對于血流動力學(xué)不穩(wěn)定的患者，應(yīng)立即開通靜脈通路,

首選的擴(kuò)容液為平衡液，必要時使用相關(guān)血制品。如果擴(kuò)容效果不佳,

可選用血管活性藥物。

出血控制。對于活動性外出血，首選直接壓迫止血，如果壓迫止血

無效，對于四肢的出血，建議使用止血帶進(jìn)行止血。

鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜：根據(jù)咬傷部位，結(jié)合疼痛分級評估，給予適當(dāng)鎮(zhèn)痛治療，

對于出現(xiàn)謔妄躁動，以及因可疑診斷破傷風(fēng)而出現(xiàn)肌肉強(qiáng)直性收縮等情

況，可行鎮(zhèn)靜治療。

三、犬咬傷臨床表現(xiàn)

犬咬傷可導(dǎo)致多種組織損傷，如：劃傷、穿刺傷、撕裂傷等。大型

犬的咬合可產(chǎn)生強(qiáng)大力量并伴有撕扯，可導(dǎo)致嚴(yán)重?fù)p傷。致死性的損傷

通常發(fā)生在幼兒的頭部和頸部，或見于幼兒重要器官的直接貫穿傷。當(dāng)

大齡兒童或成人被犬咬傷時，四肢（尤其是優(yōu)勢手）是最易受傷的部位。

咬傷傷口感染的臨床表現(xiàn)包括發(fā)熱、紅腫、壓痛、膿性分泌物和淋

巴管炎，并發(fā)癥包括皮下膿腫、掌深間隙感染、骨髓炎、化膿性關(guān)節(jié)炎

和菌血癥。感染的全身體征包括發(fā)熱和淋巴結(jié)腫大等。局部蜂窩織炎可

亞急性發(fā)作，損傷后24s72小時開始出現(xiàn)；不到20%的患者會發(fā)生全

身性感染，但可能累及骨、關(guān)節(jié)、血液和腦膜。咬傷后治療延遲是導(dǎo)致

犬咬傷后感染發(fā)生率高的重要因素之一。受傷后超過24小時才就診的

患者很可能已經(jīng)出現(xiàn)感染，并且就診的原因往往是因?yàn)楦腥拘园Y狀或體

征。

四、實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)檢查

對于有感染的咬傷傷口和全身性感染體征的患者，需要在抗生素治

療前進(jìn)行需氧和厭氧血培養(yǎng)。發(fā)生了蜂窩織炎、關(guān)節(jié)感染、骨髓炎或膿

毒癥的患者，全血白細(xì)胞計(jì)數(shù)、C反應(yīng)蛋白和紅細(xì)胞沉降率可能增高，

但這些指標(biāo)正常不能排除上述感染。

傷口分泌物培養(yǎng)。因傷口培養(yǎng)結(jié)果可能與感染發(fā)生無關(guān)，臨床未發(fā)

生感染的咬傷傷口不需要進(jìn)行傷口分泌物培養(yǎng)。

影像學(xué)檢查。超聲檢查可有助于識別感染傷口的膿腫形成以及定位

傷口內(nèi)的異物。關(guān)節(jié)附近的深部咬傷有必要行X線平片和（或）計(jì)算機(jī)

斷層（ComputedtomographyCT）掃描檢查,以評估骨或關(guān)節(jié)破壞以及異

物（如嵌入的牙齒）證據(jù)。對于明顯感染的傷口，需要影像學(xué)檢查判斷

骨和軟組織損傷及骨髓炎相關(guān)的改變。頭部的犬咬傷偶爾會穿透顱骨,

也可導(dǎo)致凹陷性顱骨骨折、局部感染和（或）腦膿腫。因此，對于深及

頭皮的犬咬傷（包括刺傷）患者，需要進(jìn)行頭部CT和（或）MRI檢查,

尤其是對于2歲以內(nèi)的嬰兒。CT掃描顯示顱骨骨折、刺穿顱骨外板、顱

內(nèi)積氣則表明穿透傷的存在。

犬咬傷傷口可見于全身各個部位，成人以四肢，尤其上肢、手部最

常見,咬傷位于四肢約占54%-85%（其中手部為18%-68%），其次為

頭頸部約占15%~27%。兒童以頭、面、頸部最常見，4歲以下者約2/3

位于頭、面、頸部，仁齡越小，頭、面、頸部和會陰部咬傷的比例越高。

犬的咬合力根據(jù)犬只大小和品種而不同，約為310KPa至31790KPa（相

當(dāng)于3.162Kg/cm2~324.258Kg/cm2）,由于大強(qiáng)大的咬合力和撕扯力，所

致的嚴(yán)重咬傷軟組織損傷嚴(yán)重，傷情復(fù)雜。即便表面看起來并不引人注

目的穿刺傷，也可能并發(fā)重要的神經(jīng)、血管、肌腱、韌帶甚至是骨骼損

傷。因此，所有的犬咬傷創(chuàng)口均需進(jìn)行仔細(xì)的探查，避免遺漏嚴(yán)重的合

并損傷。

五、預(yù)防破傷風(fēng)

犬咬傷傷口屬污染傷口，感染破傷風(fēng)幾率較高，應(yīng)根據(jù)《非新生兒

破傷風(fēng)診療規(guī)范（2019年版）》中附件1《外傷后破傷風(fēng)疫苗和被動免

疫制劑使用指南》進(jìn)行破傷風(fēng)預(yù)防。

六、預(yù)防狂犬病

犬咬傷是狂犬病發(fā)生的主要途徑，可能感染發(fā)病，應(yīng)根據(jù)現(xiàn)行的狂

犬病暴露預(yù)防處置的規(guī)范、指南進(jìn)行狂犬病預(yù)防。

七、傷口處理

對于有活動性出血的傷口應(yīng)給予直接壓迫止血，并應(yīng)在傷口遠(yuǎn)端區(qū)

域進(jìn)行神經(jīng)血管評估。深至重要結(jié)構(gòu)的傷口應(yīng)作為嚴(yán)重穿透傷處理。傷

口的處理不僅有利于重要解剖結(jié)構(gòu)及功能恢復(fù)，同時是預(yù)防傷口感染,

預(yù)防破傷風(fēng)、狂犬病的重要措施，臨床必須給與傷口處置足夠的重視,

避免不必要的并發(fā)癥的出現(xiàn)。

傷口沖洗和清洗。用肥皂水（或其他弱堿性清洗劑）和一定壓力的

流動清水交替清洗所有咬傷處約15分鐘，然后用無菌紗布或脫脂棉將

傷口處殘留液吸盡，若清洗時疼痛劇烈，可給予局部麻醉，如條件允許，

可以使用專業(yè)的清洗設(shè)備對傷口內(nèi)部進(jìn)行沖洗，以確保達(dá)到有效沖洗,

最后用生理鹽水沖洗傷口，避免在傷口處殘留肥皂水或其他清洗劑。有

證據(jù)表明，即使在沒有使用狂犬病被動免疫制劑的情況下，通過有效的

傷口清洗加立即接種狂犬病疫苗并完成暴露后預(yù)防程序，99%以，的患

者

可以存活。

消毒處理。徹底沖洗后用稀碘優(yōu)或其他具有滅活病毒能力的醫(yī)用制

劑涂擦或清洗傷口內(nèi)部，可以滅活傷口局部殘存的狂犬病病毒。

清創(chuàng)及擴(kuò)創(chuàng)。犬咬傷傷口尤其撕裂傷清創(chuàng)去除壞死組織，必要時行

擴(kuò)創(chuàng)術(shù)，穿刺傷傷口可以進(jìn)行必要擴(kuò)創(chuàng)確保清創(chuàng)效果。

傷口閉合的方法因咬傷類型不同而在一定程度上有差異，劃傷及簡

單穿刺傷不需要I期閉合。單純撕裂傷傷口，臨床醫(yī)生可采取I期傷口

閉合。如果美觀需要時，如面部撕裂傷，臨床醫(yī)生也可以對這類傷口選

擇I期修復(fù)。給予恰當(dāng)?shù)膫谔幚韺τ诮邮躀期傷口閉合患者的預(yù)后和

降低感染風(fēng)險(xiǎn)極為重要。縫合咬傷傷口時，需要進(jìn)行充分的沖洗、清創(chuàng)，

避免深部縫合（如果可能），預(yù)防性抗生素治療以及密切隨訪。

延遲閉合。6小時以上的傷口、易感染患者（如免疫受損、無脾或

脾功能障礙、靜脈淤滯、成人糖尿病）的傷口不建議進(jìn)行I期傷口閉合。

早期治療中進(jìn)行傷口清潔和失活組織清創(chuàng)，將咬傷傷口開放引流，定時

更換敷料，至受傷72小時以后可視傷口情況行延遲閉合。

八、感染的預(yù)防和處置

對于以下高危傷口，建議預(yù)防性應(yīng)用抗生素。如深部刺傷;擠壓傷相

關(guān)的中度到重度傷口；在有靜脈和（或）淋巴受損區(qū)域的傷口；手部、

生殖器、面部、靠近骨或關(guān)節(jié)（尤其是手和人工關(guān)節(jié)）等部位需要閉合

的傷口；發(fā)生在缺乏抵抗力的宿主的咬傷（如免疫功能受損、無脾或脾

功能障礙及成人糖尿病患者）。

臨床醫(yī)生應(yīng)密切觀察傷口情況，早期識別感染征像，并注意可能的

病原體。如果咬傷傷口疑似被感染，應(yīng)采取以下措施:在應(yīng)用抗生素前,

取傷口分泌物和血液做需氧及厭氧菌培養(yǎng)；如果已經(jīng)形成膿腫或懷疑存

在骨、關(guān)節(jié)或其他重要深部結(jié)構(gòu)的感染，可能需進(jìn)行手術(shù)探查和清創(chuàng)術(shù),

引流物應(yīng)送需氧及厭氧菌培養(yǎng)；對接受了口服抗生素治療療效不佳，有

全身感染癥狀或感染有進(jìn)展的患者應(yīng)根據(jù)藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果更換敏感

抗生素或更改為靜脈給藥。

九、心理干預(yù)

對于犬咬傷患者及其家屬，部分患者會出現(xiàn)恐懼、害怕犬類；家屬

出現(xiàn)自責(zé)、擔(dān)心傷口愈合不良等心理問題，甚至出現(xiàn)創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙綜

合征(Post-traumaticstressdisorder,PTSD)，對于PTSD的患兒如果沒有給

予積極恰當(dāng)?shù)母深A(yù)，可能會