最新社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)院感染管理服務(wù)能力評價指南2023

3.5醫(yī)院感染管理

3.5.1醫(yī)院感染管理組織

[C-1]健全醫(yī)院感染管理組織體系，合理配備專（兼）職人員承擔(dān)醫(yī)院

感染管理和業(yè)務(wù)技術(shù)咨詢、指導(dǎo)工作。

機(jī)構(gòu)有醫(yī)院感染管理組織體系，實行中心主任負(fù)責(zé)制，成員由各科室主要

負(fù)責(zé)人組成，配備專（兼）職人員承擔(dān)醫(yī)院感染管理和業(yè)務(wù)技術(shù)咨詢、指

導(dǎo)工作。

評價方式方法：現(xiàn)場查看相關(guān)文件。

[C-2]制定符合本機(jī)構(gòu)實際的醫(yī)院感染管理規(guī)章制度，相關(guān)人員知曉本

部門、本崗位在醫(yī)院感染管理方面的職責(zé)并履行。

制定符合機(jī)構(gòu)實際的醫(yī)院感染管理規(guī)章制度，包括清潔消毒與滅菌、隔離、

手衛(wèi)生、醫(yī)源性感蜘防與控制措施、醫(yī)源性感染監(jiān)測、醫(yī)源性感染暴發(fā)

報告制度、一次性使用無菌醫(yī)療器械管理、醫(yī)務(wù)人員職業(yè)衛(wèi)生安全防護(hù)、

醫(yī)療廢物管理等。

評價方式方法：現(xiàn)場查看規(guī)章制度并訪談。

[C-3]將醫(yī)院感染管理納入本機(jī)構(gòu)工作計劃和質(zhì)量與安全管理目標(biāo)。

評價方式方法：現(xiàn)場杳看資料。

[C-4]針對各級各類人員制定醫(yī)院感染管理培訓(xùn)計劃。

有針對各級各類人員制定的醫(yī)院感染管理培訓(xùn)計劃，培訓(xùn)內(nèi)容包含醫(yī)院感

染相關(guān)法律法規(guī)、醫(yī)院感染管理相關(guān)工作規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)、專業(yè)技術(shù)知識等。

評價方式方法：現(xiàn)場查看相關(guān)材料。

[B-1]有院科兩級醫(yī)院感染管理工作制度和督查記錄，每月召開專題會。

實行院科兩級管理，定期對各科室（部門）進(jìn)行監(jiān)督檢查，有檢查記錄；

每月召開院感防控專題會，及時反饋整改落實情況。

評價方式方法：現(xiàn)場查看督查記錄和會議記錄。

[B-2]及時整改上級部門檢查發(fā)現(xiàn)的問題，并及時調(diào)整、完善工作計劃

和內(nèi)容。

評價方式方法：現(xiàn)場查看整改措施。

[A-1]職能部門對醫(yī)院感染管理定期評估，對存在問題有反饋和改進(jìn)措

施，持續(xù)改進(jìn)。

評價方式方法：現(xiàn)場查看評估報告。

3.5.2醫(yī)院感染相關(guān)監(jiān)測

[C-1]機(jī)構(gòu)配備醫(yī)院感染管理專（兼）職人員，監(jiān)測設(shè)施配備符合要求。

評價方式方法：現(xiàn)場查看。

[C-2]有符合本機(jī)構(gòu)實際的醫(yī)院感染監(jiān)測計劃、監(jiān)測的目錄/清單,開展

感染發(fā)病率監(jiān)測，符合《醫(yī)院感染監(jiān)測標(biāo)準(zhǔn)》（WS/T312-2023）、醫(yī)療

機(jī)構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范（WS/T367-2012\

評價方式方法：現(xiàn)場查看監(jiān)測計劃和報告。

【03】有針對本機(jī)構(gòu)重點環(huán)節(jié)、重點人群和高危險因素管理與監(jiān)測計劃，

并落實。

評價方式方法：現(xiàn)場查看落實情況。

顯。

有資料或數(shù)據(jù)顯示開展醫(yī)院感染監(jiān)測工作對提高本機(jī)構(gòu)醫(yī)院感染管理水

平成效明顯。

評價方式方法：現(xiàn)場查看資料。

3.5.3手衛(wèi)生管理

[C-1]定期開展手衛(wèi)生知識宣傳與技能的培訓(xùn)、考核，并有記錄。

每年至少開展兩次手衛(wèi)生知識宣傳與技能的培訓(xùn)和考核，并做好記錄。

評價方式方法：現(xiàn)場查看工作記錄。

[C-2]手衛(wèi)生設(shè)施種類、數(shù)量、安置位置、手衛(wèi)生用品等符合醫(yī)務(wù)人員

手衛(wèi)生規(guī)范（WS/T313-20191

機(jī)構(gòu)按照要求配備相應(yīng)數(shù)量的手衛(wèi)生設(shè)施，放置合理、符合規(guī)范。手衛(wèi)生

設(shè)施種類包括洗手流程圖、洗手池、非手觸式水龍頭、流動水、醫(yī)用洗手

液、干手用品、手消毒劑、帶蓋生活垃圾桶等。

評價方式方法：現(xiàn)場查看相關(guān)設(shè)施。

[C-3]醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生知識知曉率100%。

手衛(wèi)生知曉率=知曉手衛(wèi)生知識人數(shù)/調(diào)查人數(shù)X100%。

評價方式方法：現(xiàn)場調(diào)查。

[B-1]有院科兩級對手衛(wèi)生規(guī)范執(zhí)行情況的監(jiān)督檢查記錄，并有整改措

施。

院科兩級每季度對醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生進(jìn)行督導(dǎo)檢查，并有記錄。針對存在的

問題，落實整改。

評價方式方法：現(xiàn)場查看監(jiān)督檢查記錄。

【B-2】隨機(jī)抽查醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性達(dá)到70%以上，洗手方法正確率

達(dá)到70%以上。

手衛(wèi)生依從性=實做次數(shù)/應(yīng)做次數(shù)*100%o

洗手方法正確率二正確的洗手次數(shù)/實際進(jìn)行的洗手次數(shù)x100%。

評價方式方法：現(xiàn)場隨機(jī)調(diào)查。

【A-1】隨機(jī)抽查醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性達(dá)到80%以上，洗手方法正確率

達(dá)到80%以上。

評價方式方法：現(xiàn)場隨機(jī)調(diào)查。

354消毒及滅菌工作管理

[C-1]有滿足消毒要求的消毒設(shè)備、設(shè)施與消毒劑（可依托有資質(zhì)的第

三方機(jī)構(gòu)I

機(jī)構(gòu)消毒供應(yīng)室分區(qū)明確、布局流程合理、標(biāo)識清楚，清洗消毒和滅菌設(shè)

備齊全。依托有資質(zhì)的第三方機(jī)構(gòu)的，應(yīng)有委托協(xié)議書，且應(yīng)設(shè)有污染物

品收集暫存間和滅菌物品交接發(fā)放間。

評價方式方法：現(xiàn)場查看設(shè)施設(shè)備或委托協(xié)議書。

[C-2]定期對有關(guān)設(shè)備設(shè)施進(jìn)行檢測、對消毒劑的濃度和有效性等進(jìn)行

監(jiān)測。

評價方式方法：現(xiàn)場查看監(jiān)測記錄。

[C-3]有本機(jī)構(gòu)重點部門消毒與隔離工作制度和措施，并執(zhí)行。

評價方式方法：現(xiàn)場查看落實情況。

[C-4]有消毒供應(yīng)室的，應(yīng)有清洗消毒及滅菌技術(shù)操作規(guī)范，有清洗消

毒及滅菌監(jiān)測程序、規(guī)范及判定標(biāo)準(zhǔn)。

評價方式方法：現(xiàn)場查看相關(guān)規(guī)范、程序和標(biāo)準(zhǔn)。

[B-1]職能部門對醫(yī)用耗材、消毒隔離相關(guān)產(chǎn)品的采購質(zhì)量有監(jiān)管，對

設(shè)備設(shè)施及消毒劑檢測結(jié)果定期進(jìn)行分析、總結(jié)、反饋，及時整改。

職能部門每季度開展督導(dǎo)檢查,有反饋和改進(jìn)記錄。

評價方式方法：現(xiàn)場查看資料。

[A-1]職能部門對持續(xù)改進(jìn)情況進(jìn)行追蹤和成效評價，并有記錄。

評價方式方法：現(xiàn)場查看成效評價報告。

3.6醫(yī)療廢物管理

3.6.1醫(yī)療廢物和污水處理管理

[C-1]有本機(jī)構(gòu)的醫(yī)療廢物管理和污水處理管理規(guī)章制度和崗位職責(zé)，

并及時更新。

評價方式方法：現(xiàn)場查看相關(guān)制度和崗位職責(zé)。

[C-2]有專（兼）職人員負(fù)責(zé)醫(yī)療廢物和污水處理工作，上崗前經(jīng)過培

訓(xùn)。

評價方式方法：現(xiàn)場查看人員培訓(xùn)情況。

[C-3]專（兼）職人員定期對本機(jī)構(gòu)開展相關(guān)培訓(xùn)，并指導(dǎo)轄區(qū)衛(wèi)生站

工作，有記錄。

評價方式方法：現(xiàn)場查看督導(dǎo)記錄。

[C-4]相關(guān)工作人員熟悉并遵循上述制度和工作流程。

評價方式方法：現(xiàn)場訪談。

[B-1]職能部門對落實制度和崗位職責(zé)情況進(jìn)行監(jiān)管，持續(xù)改進(jìn)。

職能部門定期對醫(yī)療廢物的收集、運送、貯存、轉(zhuǎn)運、處置和污水處理相

關(guān)制度落實情況進(jìn)行督查，提出改進(jìn)措施，落實整改。

評價方式方法：現(xiàn)場查看工作記錄。

[A-1]根據(jù)監(jiān)管情況，職能部門對醫(yī)療廢物和污水處理管理工作開展成

效評價，并有記錄。

評價方式方法：現(xiàn)場查看成效評價記錄。

3.6.2醫(yī)療廢物處置和污水處理

[C-1]醫(yī)療廢物分類收集，并與生活垃圾分開存放，醫(yī)療廢物的處理符

合《醫(yī)療廢物處理條例》要求，有運行日志。

評價方式方法：現(xiàn)場查看醫(yī)療廢物暫存設(shè)施建設(shè)情況、產(chǎn)生醫(yī)療廢物的科

室對醫(yī)療廢物的分類情況、醫(yī)療廢物登記記錄、暫存設(shè)施消毒登記等相關(guān)

記錄。

[C-2]建有污水處理設(shè)施并運轉(zhuǎn)正常，有運行日志與監(jiān)測的原始記錄。

評價方式方法：現(xiàn)場查看污水處理設(shè)施運行和日常監(jiān)測記錄。

[C-3]醫(yī)療廢物處理符合環(huán)保要求，無環(huán)保安全事故發(fā)生。

機(jī)構(gòu)醫(yī)療廢物處理符合環(huán)保部門的要求，無因醫(yī)療廢物違規(guī)處置而被處罰

（行政處罰和刑事處罰）的記錄。

評價方式方法：現(xiàn)場查看相關(guān)資料。

[B-1]定期開展醫(yī)療廢物處置和污水處理的培訓(xùn)，并有記錄。

評價方