附錄A監(jiān)理單位常用表

總監(jiān)理工程師任命告知書應采用表A.0.1的格式。

表A.0.1總監(jiān)理工程師任命告知書

編號：___________

致：（建設單位）

根據協議文獻規(guī)定，茲任命（身份證號：,

執(zhí)業(yè)資格證書號：）為我企業(yè)承監(jiān)時（項目名稱，應與施工監(jiān)理協議

的工程名稱一致）項目總監(jiān)理工程師,代表我企業(yè)履行施工監(jiān)理協議，全面主持項目監(jiān)

理機構工作。

附件：

1.身份證復印件；

2.執(zhí)業(yè)資格證書復印件；

3.協議規(guī)定日勺其他證件復印件。

監(jiān)理單位（蓋章）：

法定代表人（簽字）：日期：

抄送

注：本表由監(jiān)理單位簽發(fā)，一式四份，建設單位、監(jiān)理單位各一份，抄送項目質量監(jiān)督機構、施工單位

各一份,

工程動工令應采用表A.0.2日勺格式。

表工程動工令

工程名稱：編號：

致：_________（施工單位）____________

我方已對你方報送的工程動工報審表（編號：—）進行了審查，本工程已具有施

工協議約定的動工條件，現同意你方開始施工，動工日期為：年—月—日。

總監(jiān)理工程師（簽字）：日期：

抄送

注：本表由總監(jiān)理工程師簽發(fā)，一式三份，監(jiān)理、施工單位各一份，抄送建設單位一份。

監(jiān)理告知單應采用表A.0.3日勺格式。

表A.0.3監(jiān)理告知單

工程名稱：編號：

致：__________（施工單位）___________

事由：__________________________________

詳細內容如下：

總監(jiān)理工程師（簽字）：日期：

抄送

注：本表由總監(jiān)理工程師簽發(fā)，一式三份，監(jiān)理、施工單位各一份，抄送建設單位一份。

旁站登記表應采用表A.0.5日勺格式。

表A.0.5旁站登記表

工程名稱：編號：

日期天氣狀況

施工區(qū)段

旁站部位或工序

旁站開始時間旁站結束時間

施工狀況簡述

監(jiān)理工作簡述

重要數據記錄

問題及處理狀況

旁站監(jiān)理人員審閱

（簽字）（簽字）

注：本表由旁站監(jiān)理人員填寫，主管專業(yè)監(jiān)理工程師審閱,

工程暫停令應采用表A.0.6日勺格式。

表A.0.6工程暫停令

工程名稱：編號：

致：_________（施工單位）

由于______________________________________________________________________

的原因，現規(guī)定你方必須于年—月—日一時起，對本工程口勺（單位、分部、分

項工程或部位、工序）實行暫停施工,并應做好下列工作：

總監(jiān)理工程師（簽字）：日期：

抄送

注：本表由總監(jiān)理工程師簽發(fā)，一式三份，監(jiān)理、施工單位各一份，抄送建設單位一份.

重大安全、質量隱患書面匯報應采用表A.0.7的）格式。

表A.0.7重大安全/質量隱患匯報書

工程名稱：編號：

致：（建設單位或有關主管部門）

由（施工單位）施工的工程,存在下列重大安全/質量隱患：

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________O

我單位已于—年_月一日簽發(fā)監(jiān)理告知單（編號:一）/工程暫停令（編號:—）

規(guī)定施工單位整改，但施工單位拒不執(zhí)行監(jiān)理指令。

特此匯報。

總監(jiān)理工程師（簽字）：日期：

抄送

注：本表由總監(jiān)理工程師簽發(fā)，一式多份，建設單位或有關主管部門、監(jiān)理單位各一份，并抄送施工單

位、有關單位各一份。

工程復工令應采用表A.0.8日勺格式。

表A.0.8工程復工令

工程名稱：編號：

致：（施工單位）

鑒于工程暫停令（編號：）中所述的停工原因已經消除，現告知你方于

年一月一日一時起，可對工程恢復施工。

附件：工程復工報審表。

總監(jiān)理工程師（簽字）：日期：

抄送

注：本表由總監(jiān)理工程師簽發(fā)，一式三份，監(jiān)理、施工單位各一份，抄送建設單位一份。

工程款支付證書應采用表的格式。

表A.0.9工程款支付證書

工程名稱：編號：

致：（施工單位）

根據施工協議約定，經審核工程款支付報審表（編號：）,扣除有關款

項后，同意支付該款項合計：

（大寫）：；

（小寫）：0

詳細款項如下：

附件：工程款支付報審表及附件。

總監(jiān)理工程師（簽字）：日期：

抄送

注：本表由總監(jiān)理工程師簽發(fā)，一式三份，監(jiān)理、施工單位各i份，抄送建設單位一份。

施工現場安全生產管理體系檢查登記表應采用表A.0.10歐J格式。

表A.0.10施工現場安全生產管理體系檢查登記表

工程名稱：編號：

序

檢查項目檢查狀況

號

安全生產許可證，施工單位的重要負責人、項目負責人、專

1

職安全生產管理人員證書和專職安全生產管理人員配置數量

2特種作業(yè)人員資格證書

3項目施工安全生產管理機構

安全生產責任制度和安全生產教育培訓制度及安全生產技術

4

交底制度

5安全生產規(guī)章制度和操作規(guī)程

6施工現場消防安全責任制度

安全技術措施和施工現場臨時用電方案，危險性較大的工程

7

專題施工方案

施工起重機械和整體提高式腳手架、滑模爬模、架橋機等自

8

行式架設設施的驗收登記

9安全防護設施、安全防護用品和服裝

10意外傷害保險

11生產安全事故應急預案

12其他

檢查結論：

總監(jiān)理工程師（簽字）：________________日期:__________

安全監(jiān)理日志應采用表AOU的I格式。

表A.0.U安全監(jiān)理日志

工程名稱：編號：

日期天氣狀況

施工安全管理狀況

此處重要填寫：

1.安全技術措施或專題施工方案審查狀況；

2.安全生產教育培訓、安全技術交底檢查狀況；

3.遵守安全法律、法規(guī)和安全制度及措施貫徹的檢查狀況；

4.執(zhí)行政府主管部門或建設單位口勺安全生產指令的檢查狀況；

安全監(jiān)理工作狀況

5.安全防護用品、機械設備、施工機具和配件、消防、施工用電、危險性較大的

工程等安全面的巡視狀況

問題及處理狀況

安全監(jiān)理

審閱（簽字）

工程師（簽字）

注：本表由安全監(jiān)理工程師填寫，按月裝訂成冊，總監(jiān)理工程師或總監(jiān)理工程師代表審閱。

施工環(huán)境保護管理體系檢查登記表應采用表A.0.12的格式。

表A.0.12施工環(huán)境保護管理體系檢查登記表

工程名稱：編號：

序

檢查項目檢查狀況

號

1施工環(huán)境保護負責人到崗狀況

2施工環(huán)境保護組織機構及人員崗位職責

3施工環(huán)境保護管理制度

4施工環(huán)境保護教育培訓記錄及交底記錄

5施工組織設計及施工環(huán)境保護方案

6施工環(huán)境保護措施貫徹狀況

7具他

檢查結論：

總監(jiān)理工程師（簽字）：________________日期:____________

費用索賠確認書應采用表A.0.I3日勺格式。

表A.0.13費用索賠確認書

工程名稱：編號：

施工單位通過（費用索賠報審表及編號）向建設單位提出的費用索賠,項目監(jiān)理機構已根據協

議有關條款對施工單位提出的索賠進行了審核，經與建設單位、施工單位充足協商，建設單位和施

工單位就最終索賠金額達到一致，該索賠金額確定為：

（大寫）：_________________元；

（小寫）：_________________元。

附件：

1.根據的協議條款；

2.確定的索賠金額及根據。

建設單位（蓋章）：施工單位（蓋章）：項目監(jiān)理機構：

建設單位代表（簽字）：______項目負責人（簽字）：______總監(jiān)理工程師（簽字）：______

日期：_________日期：__________日期：__________

注：本表由項目監(jiān)理機構填寫，一式三份，建設、監(jiān)理、施工單位各一份。

監(jiān)理工作聯絡單應采用表A.0.14日勺格式。

表4監(jiān)理工作聯絡單

工程名稱：編號：

致：（施工單位或建設單位）

事由：______________________________

詳細內容如下：

總監(jiān)理工程師：日期：

抄送

注；本表山總監(jiān)理工程師簽發(fā)，一式多份，施工單位或建設單位、監(jiān)理單位各一份，抄送有關單位一份。

附錄B施工單位常用表

施工單位項目組織機構及人員資格報審表應采用表B.0.1的格式。

表B.0.1施工單位項目組織機構及人員資格報審表

工程名稱：編號：

致：（項目監(jiān)理機構、建設單位）

根據施_L招投標文獻及施工協議文獻，我方現場重要管理人員已進場，施工項目組織機構已組

建完畢，現把項目組織機構及人員資格狀況上報，請予以審批。

附件：

1.項目組織機構及項目負責人任命函；

2.項目組織機構框圖；

3.現場重要管理人員分工；

4.有關人員資格證明材料復卬件。

施工單位（蓋章）：

項目負責人（簽字）：日期：

項目監(jiān)理機構審核意見：

總監(jiān)理工程師（簽字）：日期：

建設單位審批意見：

建設單位代表（簽字）：日期：

注：本表一式三份，建設、監(jiān)理、施工單位各一份。

施工組織設計、施工方案報審表應采用表B.0.2日勺格式。

表B.0.2施工組織設計/施工方案報審表

工程名稱：編號：

致：（項目監(jiān)理機構、建i殳單位）

我方已完畢______________________________________工程施工組織設計/施工方案的編制,

并按規(guī)定完畢了我方有關審批手續(xù)，請予以審批。

附件：

1.施工組織設計份；

2.施工方案份。

施工單位（蓋章）：

項目負責人（簽字）：日期：

項目監(jiān)理機構審核意見：

總監(jiān)理工程師（簽字）：日期：

建設單位審批意見：

建設單位代表（簽字）：日期：

注：本表一式三份，建設、監(jiān)理、施工單位各一份。

分包單位資格報審表應采用表B.0.3的格式。

表B.0.3分包單位資格報審表

工程名稱：編號：

致：（項目監(jiān)理機構、建設單位）

經審查，我方認為擬選擇的________（分包單位）____________________具有承擔卜列，.程的

資質和能力，可以保證工程按協議文獻的有關規(guī)定執(zhí)行。分包后，我方仍承擔本工程承包協議的

所有責任，請予以審批。分包工程的詳細狀況如下表所示：

分包工程名稱擬分包工程協議額（萬元）占工程總承包協議額的比例（％）

合計

附件：（在“口”內畫“J”確認，否則畫“X”）

1.分包單位資質證明：營業(yè)執(zhí)照復印件；口

企業(yè)資質證書；口

有關許可證?？?/p>

2.分包單位業(yè)績考察材料：企業(yè)簡介；口

近石年承接重要工程簡介：口

企業(yè)重要人員履歷表：口

項目負責人履歷表及有關證明。口

3.總承包單位對分包單位口勺管理制度。口

施工單位（蓋章）：

項目負責人（簽字）：________日期：_______

項目監(jiān)理機構審核意見：

總監(jiān)理工程師（簽字）：_________日期：_____

建設單位審批意見：

建設單位代表（簽字）：_________日期：_____

注：本表一式三份，建設、監(jiān)理、施工單位各一份。

工程動工報審表應采用表B.0.4日勺格式。

表B.0.4工程動工報審表

工程名稱：編號：

致：（項目監(jiān)理機構、建設單位）

我方承擔的________________________工程，已完畢有關準備工作，具有了動工條件，申請于

年一月一日動工，請予以審批。

附件：證明文獻。

施工單位（蓋章）：

項目負責人（簽字）：日期：

項目監(jiān)理機構審核意見：

經審核，申請動工的工程（在“口”內畫“J”確認，否則畫“X”）

1.設計交底和圖紙會審已完畢；口

2.施工組織設計已審批；口

3.測量控制網、施工基線和水準點已核驗合格；口

4.施工單位現場管理人員已到位，設備、施工人員等已按需進場，必要的工程材料已貫徹；口

5.進場道路及水、電、通信等已滿足動」.規(guī)定；口

6.現場質量、安全生產和施工環(huán)境保護管理體系已通過項目監(jiān)理機構審核；口

7.已獲得有關主管部門的施工許可?？?/p>

其他事項如下：

總監(jiān)理工程師（簽字）：日期：

建設單位審批意見:

建設單位代表（簽字）：日期：

注：本表用于協議工程的動工審批，一式三份，建設、監(jiān)理、施工單位各一份。

分項工程動工報審表應采用表B.0.5的格式。

表B.0.5分項工程動工報審表

工程名稱：編號：

致：（項目監(jiān)理機構）

我方承擔的分項工程，已完畢有關準備工作，具有了動工條件，申請

于年_月_日動工，請予以審批。

附件：證明文獻。

施工單位（蓋章）：

項目負責人（簽字）：日期：

經審核，申請動工的分項工程（在“口”內畫“確認，否則畫“義”）

1.施工方案或專題施工方案已審核簽認；口

2.管理人員已到位；□

3.勞動力按計劃已進場；口

4.船舶、機械設備及儀器已準備齊全；口

5.必要時施工材料己備齊；口

6.上道工序已驗收合格?！?/p>

其他事項如下：

專業(yè)監(jiān)理工程師（簽字）：日期：

項H監(jiān)理機構審批意見：

總監(jiān)理工程師（簽字）：日期：

注：本表一式二份，監(jiān)理、施工單位各一份。

施工控制測量成果報驗表應采用表日勺格式。

表B.0.6施工控制測量成果報驗表

工程名稱：編號：

致：（項目監(jiān)理機構）

我方已完畢的施工控制測量，經自檢合格，請予以審查。

附件：

1.施工控制測量根據資料；

2.施工控制測量成果匯報（重要內容應包括：內業(yè)計算書、測量儀器的J檢定證明材料、

測量人員崗位資格證明材料）；

3.施工控制測量時驗收資料。

施工單位（蓋章）；

技術負責人（簽字）：日期：

項目監(jiān)理機構審查意見：

專業(yè)監(jiān)理工程師（簽字）：日期：

注：本表一式二份，監(jiān)理、施工單位各一份。

材料、構配件和設備報驗表應采用表歐I格式。

表B.0.7材料/構配件/設備報驗表

工程名稱：編號：

致：（項目監(jiān)理機構）

下表所列工程材料/構配;牛/設備經檢查，符合設計及有關規(guī)范規(guī)定，請同意使用。

名稱規(guī)格單位數量生產廠家復試單/檢查單編號

附件：

1.出廠合格證一份；

2.復試/檢查單一份；

3.其他_____份。

施工單位（蓋章）：

技術負責人（簽字）：_____________日期：______

項目監(jiān)理機構審批意見：

專業(yè)監(jiān)理工程師（簽字）：___________日期：______

注：本表一式二份，監(jiān)理、施工單位各一份。

監(jiān)理告知答復單應采用表B.0.8日勺格式。

表B.0.8監(jiān)理告知答復單

工程名稱：編號：

致：（項目監(jiān)理機構）

我方在接到監(jiān)理告知單（編號：）后，已按規(guī)定完畢有關工作，請予以復查。詳

細狀況闡明如下：

施工單位（蓋章）：

項目負責人（簽字）：日期：

項目監(jiān)理機構復查意見：

專業(yè)監(jiān)理工程師（簽字）：日期：

總監(jiān)理工程師（簽字）：日期：

抄送

注：本表一式三份，監(jiān)理、施工單位各一份，抄送建設單位一份。

工程復工報審表應采用表的格式。

表B.0.9工程復工報審表

工程名稱：編號：

致：（項目監(jiān)理機構、建設單位）

根據工程暫停令（編號：）規(guī)定，我方暫停了施工，并已按

工程暫停令的規(guī)定完畢了各項整改工作，自查符合規(guī)定，現已滿足復工條件，我方申請于年一月

日復工，請予以審批。

附件：具有復工條件的材料。

施工單位（蓋章）：

項目負責人（簽字）：日期：

項目監(jiān)理機構審核意見：

總監(jiān)理工程師（簽字）：日期：

建設單位審批意見：

建設單位代表（簽字）：日期：

注：本表一式三份，建設、監(jiān)理、施工單位各一份。

隱蔽工程報驗表應采用表B.0.10日勺格式。

表B.0.10隱蔽工程報驗表

工程名稱：編號：

致：（項目監(jiān)理機構）

我方已完畢_______________一隱蔽工程，并經自檢合格，請于—_年—_月一日——時前

予以驗收。

附件：隱蔽工程驗收記錄—一份。

施工單位（蓋章）：

項目負責人（簽字）：__日期：_

項目監(jiān)理機構驗收意見：

專業(yè)監(jiān)理工程師（簽字）：______日期：_

注：本表一式二份，監(jiān)理、施工單位各一份。

檢查批、分項工程報驗表應采用表日勺格式。

表B.0.11檢查批/分項工程報驗表

工程名稱：編號：

致：（項目監(jiān)理機構）

我方已完畢檢查批/分項工程，并經自檢合格，報請驗收。

附件：

1.分項工程質量檢查登記表份；

2.檢查批質量檢查登記表份：

3.隱蔽工程驗收記錄份；

4.其他份。

施工單位（蓋章）：

項目負貢人（簽字）：日期：

項目監(jiān)理機構驗收意見：

專業(yè)監(jiān)理工程師（簽字）：日期：

注：本表一式二份，監(jiān)理、施工單位各一份。

分部工程報驗表應采用表B.0.12日勺格式。

表B.0.12分部工程報驗表

工程名稱:編號:

致：（項目監(jiān)理機構）

我方已完畢____________—分部工程，并經自檢合格，報請驗收。

附件：

1.分部工程質量檢查記錄_一份;

2.其他_____份0

施工單位（蓋章）：

項目負貢人（簽字）：_______―日期：_______

項目監(jiān)理機構驗收意見：

總監(jiān)理工程師（簽字）：__________日期：_______

注：本表一式二份，監(jiān)理、施工單位各一份。

工程交工驗收申請表應采用表B.0.13日勺格式。

表B.0.13工程交工驗收申請表

工程名稱：編號：

致：（項目監(jiān)理機構、建設單位）

我方已完畢____________________工程，經自檢，工程質量合格，具有交工驗收條件，現申請

組織交工驗收，請予以審批。

附件：

1.工程驗收與質量檢查記錄；

2.工程質量控制資料核查記錄；

3.工程觀感質量評價表；

4.工程安全和功能檢查資料核查及重要功能抽查記錄；

5.施工總結；

6.其他。

施工單位（蓋章）：

項目負責人（簽字）：日期：

項目監(jiān)理機構審核意見:

總監(jiān)理工程師（簽字）：日期：

建設單位審批意見:

建設單位代表（簽字）：日期：

注：本表一式三份，建設、監(jiān)理、施工單位各一份。

工程施工進度計劃或工程施工進度計劃調整報審表應采用表的格式。

表B.0.14施工進度計劃（調整）報審表

工程名稱：編號：

致：（項目監(jiān)理機構、建設單位）

我方已完畢工程施工進度計劃編制/調整，請予以審批。

附件：

1.施工進度計劃編制/調整闡明：

2.施工進度計劃表；

3.資金使用計劃；

4.形象進度示意圖.

施工單位（蓋章）：

項目負責人（簽字）：日期：

項目監(jiān)理機構審核意見：

專業(yè)監(jiān)理工程師（簽字）：日期：

總監(jiān)理工程師（簽字）：日期：

建設單位審批意見：

建設單位代表（簽字）：日期：

注：本表一式三份，建設、監(jiān)理、施工單位各一份。

工程款支付報審表應采用表B.0.15的格式。

表B.0.15工程款支付報審表

工程名稱：編號：

致：（項目監(jiān)理機構、建設單位）

我方已完畢工作，按施工協議的約定，建設單位應支付我方工程款合計

（大寫）：,（小寫）：元。

請予以審批，并開具工程款支付證書。

附件：

1.工程款支付申請表；

2.工程款計算文獻；

3.工程款計算根據文獻。

施工單位（蓋章）：

項目負責人（簽字）：______日期：____________

項目監(jiān)理機構審核意見：

經審核，應支付施工單位代|工程款合計（大寫）：____________

（小寫）：________元___。_

附件：

1.工程款支付審核表；

2.項目監(jiān)理機構審核記錄。

專業(yè)監(jiān)理工程師（簽字）：_____日期：___________

總監(jiān)理工程師（簽字）：_____日期：__________

建設單位審批意見：

建設單位代表（簽字）：______日期：___________

注：本表一式三份，建設、監(jiān)理、施工單位各一份。

工程變更費用報審表應采用表B.0.16日勺格式。

表B.0.16工程變更費用報審表

工程名稱：編號：

致：（項目監(jiān)理機構、建設單位）

根據（建設單位文獻、設計變更告知單及編號等）明確的工程變更項目內容，我方對實行該工

程變更報價如下，請予以審批。

附件：

I.報價闡明；

2.報價匯總表；

3.工程量計算資料；

4.單價分析表。

施工單位（蓋章）：

項目負責人（簽字）：_________日期：_________

項目監(jiān)理機構審核意見：

專業(yè)監(jiān)理工程師（簽字）：__________日期：____________

總監(jiān)理工程師（簽字）：________日期：____________

建設單位審批意見：

建設單位代表（簽字）：____________日期：____________

注：本表一式三份，建設、監(jiān)理、施工單位各一份。

大、中型施工機械和船舶設備進退場報審表應采用表B.0.17%|格式。

表B.0.17大、中型施工機械和船舶設備進/退場報審表

工程名稱：編號：

致：（項目監(jiān)理機構）

根據規(guī)定，我單位下表所列施工設備準備_____年—月一日開始進/退場，請予以審批。

序號設備名稱設備型號數量進/退場日期冬注

附件：

1.檢查合格證一份；2.準用證_份；

3.檢查匯報一份；4.其他一份。

施工單位〔蓋章）：

項目負責人（簽字）：_________日期：_______

項目監(jiān)理機構審批意見：

專業(yè)監(jiān)理工程師（簽字）：___________日期：________

總監(jiān)理工程師（簽字）：___________日期：________

注：本表一式二份，監(jiān)理、施工單位各一份。

工程業(yè)務聯絡單應采用表B.0.18日勺格式。

表B.0.18工程業(yè)務聯絡單

工程名稱：編號：

致：（項目監(jiān)理機構、設計單位、建設單位）

事由：______________________________________

詳細內容如下：

施工單位（蓋章）：

項目負責人（簽字）：口期：

項目監(jiān)理機構意見：

總監(jiān)理工程師（簽字）：日期：

設計單位意見：

項目負責人（簽字）：日期：

建設單位意見：

建設單位代表（簽字）：日期：

注：本表一式多份，有關單位各一份。

索賠意向告知應采用表B.0.19時格式。

表B.0.19索賠意向告知

工程名稱：編號：

致：（項目監(jiān)理機構、建設單位）

由于