天津市北辰醫(yī)院心內(nèi)科

風(fēng)險管理支配

澳新風(fēng)險管理標(biāo)準(zhǔn)AS/NZS4360是澳大利亞、新西蘭兩國聯(lián)合制定的世界上第

1個國家風(fēng)險管理標(biāo)準(zhǔn)，它的特點是把風(fēng)險管理看作一個過程，并給出了這個過

程的一般定義，即通過溝通與協(xié)商、建立風(fēng)險管理環(huán)境、風(fēng)險識別、風(fēng)險分析、

風(fēng)險評價、風(fēng)險處理、風(fēng)險監(jiān)控與回顧7個程序，將風(fēng)險避開或限制在可接受

范圍；采納風(fēng)險發(fā)生5級概率（確定發(fā)生的、很可能的、可能的、不太可能的、

極少的）和風(fēng)險發(fā)生后5級損害程度（最大的、較大的、中等的、較小的、微

乎其微的）進(jìn)行風(fēng)險的大小分析評價，并通過紅、黃、綠色標(biāo)識劃分高、中、低

風(fēng)險和可否被接受的風(fēng)險程度，把風(fēng)險和企業(yè)的目標(biāo)緊密結(jié)合起來I1近年來，

國外將此標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)用于醫(yī)療風(fēng)險限制取得了良好效果，應(yīng)用到我國醫(yī)院風(fēng)險限制的

實證不多。結(jié)合澳新風(fēng)險管理標(biāo)準(zhǔn)（AS-NZS4360）以及HSMT9007A課程的學(xué)習(xí)，

制定天津市北辰醫(yī)院心內(nèi)科風(fēng)險管理支配。

1.組織環(huán)境

天津市北辰醫(yī)院是一所二級甲等醫(yī)院,是北辰區(qū)唯一一所綜合性醫(yī)院，心內(nèi)

科是醫(yī)院重點科室?？剖掖参?0張，其中CCU病床10張。醫(yī)生12人，護(hù)理人

員18人?？剖抑饕獡?dān)當(dāng)憂絞痛、急性心肌梗死、心功能不全、高血壓、心律失

常及先天性心臟病等疾病的診治工作及心血管危重的救治。每年收治的心臟病患

者約3000余人次，CCU每年收治急性心肌梗死420余人，心力衰竭病人8co余

人次。心內(nèi)科的患者有起病急驟、病情改變快、且患者年齡偏高等特點，在醫(yī)療

平安上存在著風(fēng)險因素。同時，由于人事體制問題，臨床醫(yī)護(hù)人員嚴(yán)峻缺編，且

年資較輕，加班工作導(dǎo)致體力疲乏，工作效率下降，發(fā)生重大差錯和平安事故。

在外部方面，主要是：醫(yī)療不良事務(wù)頻發(fā)，已成為世界性的問題。各國為此付出

巨額代價，中國醫(yī)療質(zhì)量與患者平安面臨的挑戰(zhàn)，主要表現(xiàn)在醫(yī)療衛(wèi)生體制改革

明顯滯后于其他行業(yè)；相關(guān)的法律規(guī)章和制度不健全；對高新技術(shù)及新材料的臨

床應(yīng)用缺乏有效的規(guī)范化管理和準(zhǔn)入制度；大部分醫(yī)院都沒有醫(yī)療風(fēng)險管理的職

能機(jī)構(gòu)，在實際的運作中僅靠風(fēng)險管理委員會或者院領(lǐng)導(dǎo)分管下的職能部門負(fù)責(zé)

制，通過每月一次、二次的會議形式開展工作，往往不能解決日常運行中的實際

問題，比照澳新風(fēng)險管理標(biāo)準(zhǔn)AS/NZS4360標(biāo)準(zhǔn)，我科室的風(fēng)險管理工作還存在

不少問題和不足，例如：職工的風(fēng)險管理意識不強，風(fēng)險管理尚未納入管理工作

的全過程，很多的風(fēng)險或隱患還沒有被發(fā)覺；針對現(xiàn)有風(fēng)險的限制措施落實不充

分，監(jiān)控和信息溝通機(jī)制不夠完善，等等。為了降低醫(yī)療不良事務(wù)的發(fā)生，提高

醫(yī)療質(zhì)量與保證患者平安，應(yīng)用科學(xué)的方法強化科室風(fēng)險管理是必要的。澳新風(fēng)

險管理標(biāo)準(zhǔn)AS/NZS4360如下圖所示：

Riskmanagementprocess

AS/NZS4360:2004-Riskmanagement

EstablishContext

二

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TreatRisks

2.風(fēng)險管理

2.1建立環(huán)境

2.L1建立風(fēng)險管理組織成立心內(nèi)科風(fēng)險管理小組，由心內(nèi)科主任、護(hù)士長、

心內(nèi)科主診醫(yī)師共同組成，負(fù)責(zé)風(fēng)險管理工作的組織領(lǐng)導(dǎo)和重要決策。

2.1.2明確風(fēng)險管理責(zé)任和獎懲措施建立風(fēng)險管理責(zé)任體系，風(fēng)險管理小組成

員依據(jù)工作性質(zhì)進(jìn)行分工，分別負(fù)責(zé)組織開展本事域的風(fēng)險管理日常工作。例如:

2

護(hù)士長負(fù)責(zé)護(hù)理方面風(fēng)險管理，主診醫(yī)師負(fù)責(zé)醫(yī)院應(yīng)急風(fēng)險管理等，一般職工擔(dān)

當(dāng)本崗位的風(fēng)險防范工作。依據(jù)責(zé)任到人的原則，全體干部職工都要依據(jù)職責(zé)開

展風(fēng)險管理工作，并對發(fā)生的事故負(fù)責(zé)。一般員工對本崗位的風(fēng)險防范和所發(fā)生

的事故負(fù)干脆責(zé)任，分管負(fù)責(zé)人對所負(fù)責(zé)的風(fēng)險防范和所發(fā)生的事故負(fù)干脆責(zé)

任，主任負(fù)管理責(zé)任。對于在風(fēng)險防范過程中做出貢獻(xiàn)的，依據(jù)所擔(dān)當(dāng)責(zé)任的大

小相應(yīng)賜予精神、物質(zhì)、晉職等嘉獎，反之，對于導(dǎo)致發(fā)生事故的，相應(yīng)賜予通

報、減薪、調(diào)離、等懲罰。

2.L3制定風(fēng)險評價標(biāo)準(zhǔn)和識別關(guān)鍵元素依據(jù)《醫(yī)療事故處理條例》、《執(zhí)業(yè)

醫(yī)師法》《醫(yī)療質(zhì)量平安管理制度》等相關(guān)法律法規(guī)，制定各種管理制度及質(zhì)量

標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)用風(fēng)險列舉法和流程圖法，通過頭腦風(fēng)暴、小組探討等方式，對工作環(huán)

境、工作過程、工作標(biāo)準(zhǔn)、工作流程和既往已發(fā)生的醫(yī)療缺陷、投訴事務(wù)、糾紛

賠償事務(wù)，以及患者滿足度調(diào)查進(jìn)行分析，發(fā)覺存在的和潛在的風(fēng)險.依據(jù)風(fēng)險發(fā)

生的可能性和后果的嚴(yán)峻性，將風(fēng)險分為低風(fēng)險、中等風(fēng)險、重大風(fēng)險3個等級,

以及可接受、可降低和不行接受3大類。確定制度、人員、儀器設(shè)備、操作流程、

消防設(shè)施、計算機(jī)及網(wǎng)絡(luò)、等一系列關(guān)鍵識別元素。

將心內(nèi)科的風(fēng)險主要劃分為：患者平安風(fēng)險、環(huán)境風(fēng)險、管理風(fēng)險、醫(yī)療糾

紛風(fēng)險、人力資源風(fēng)險、法律風(fēng)險以及聲譽風(fēng)險等7種，并在此基礎(chǔ)上，進(jìn)一步

深化識別、分析和處置風(fēng)險。依據(jù)科室各病種特點，制定各種管理制度及質(zhì)量標(biāo)

準(zhǔn)，組織護(hù)士深化學(xué)習(xí)，熟記在心，成立以護(hù)士長為組長的病區(qū)管理小組，以主

診為組長的醫(yī)生管理小組。

2.2風(fēng)險識別

依據(jù)2.1.3中所確定的風(fēng)險種類和識別關(guān)鍵元素，通過審計檢查、頭腦風(fēng)暴、

座談、分組探討等方式，結(jié)合歷史資料以及投訴記錄、事故報告和崗位職責(zé)等資

料，識別己經(jīng)存在的和可能發(fā)生的風(fēng)險，并查找緣由。

2.3風(fēng)險分析

依據(jù)風(fēng)險量化矩陣(表1),對風(fēng)險的后果(表2、表3)可以依據(jù)對事態(tài)

嚴(yán)峻性、代價及進(jìn)度等關(guān)鍵因素的潛在影響來考慮，分為不重要

(Insignificant)、較微(Minor)、中度(Moderate)、重大(Major)>極

端(Extreme)5種，分別用分值1-5衡量等級；對風(fēng)險的可能性(表4)也就是

3

1幾乎不行能（Remote）極特別狀況下才會發(fā)生

2.4風(fēng)險評價

依據(jù)2.3分析出來的風(fēng)險與2.1.3開發(fā)的風(fēng)險評價準(zhǔn)則進(jìn)行比較,

綜合考慮代價、資金和后果等因素，推斷風(fēng)險是否可接受或須要實行

其它措施處置。對低風(fēng)險或可接受的風(fēng)險進(jìn)行最小程度的處理，同時,

進(jìn)行監(jiān)控和定期檢查；對不行接受風(fēng)險，實行降低風(fēng)險或回避風(fēng)險等

處置措施。在此基礎(chǔ)上，建立風(fēng)險登記簿（表4）o表5是導(dǎo)致這些

風(fēng)險的內(nèi)在和外在因素分析

5

Figure4RiskRegister

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RiskTypeRiskDescription'Potential'qiisk

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1患者平安風(fēng)險護(hù)士未仔細(xì)確認(rèn)患者、未仔細(xì)核對醫(yī)掘，發(fā)錯藥品、輸錯液體，造成醫(yī)療事故.A54201

臨床值班及交接班制度不良，致值夜班醫(yī)師對病人病情評估不足，致主診醫(yī)師不

2患者平安風(fēng)險A43121

在病房期間醫(yī)療時厥難以解決

3患者平安風(fēng)險部分醫(yī)護(hù)人協(xié)工作中，未嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，增加醫(yī)院感染。P54201

年青醫(yī)如不留意心內(nèi)科常用藥物副作用，導(dǎo)致患者Hi現(xiàn)藥物不良反應(yīng)，不能剛好

4患者平安風(fēng)險A3391

發(fā)覺及處理。

5患者平安風(fēng)險醫(yī)肺搶救危重癥病人水平不一樣，導(dǎo)致?lián)尵葎倮什桓?。p53151

未能執(zhí)行術(shù)前探討制度，導(dǎo)致介入忠省?術(shù)前評估不足，不能預(yù)料可能出現(xiàn)的手術(shù)

6患者平安風(fēng)險A44161

風(fēng)險

定期設(shè)備維護(hù)工作不足，管理制度落實不良，致設(shè)備壞損后方修理，，壞損率高，

7設(shè)備故障風(fēng)險P3393

鋤用大.影響正常運用

8醫(yī)療糾紛風(fēng)險部分醫(yī)護(hù)人員缺乏與患者及家屬良好溝通，出現(xiàn)醫(yī)療糾紛。p55251

9人力資源風(fēng)險醫(yī)護(hù)人員數(shù)成不足.工作量大.疲憊工作.影響醫(yī)療質(zhì)埴及本人身體健康A(chǔ)43122

10患者平安風(fēng)險搶救設(shè)備及藥品不齊備，導(dǎo)致?lián)尵妊诱`.P53151

7

ManagementFactorsTeamFactorsTechnologyFactors

Figure5-SystemFactorsContributingAdverse

8

2.5風(fēng)險處置

對■于可接受和可降低的風(fēng)險，綜合考慮措施的可行性、資金和代價等因素，在明確措施、責(zé)任、進(jìn)度、預(yù)期結(jié)

果等要求的基礎(chǔ)上，制定治理支配（表6）。

Figure6TreatmentPlans

Residualrisk

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RiskII)RiskDescriptionImplementationofriskreductionstrategiesTimeTableResponMbilityIokin

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①嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)咽查對制度.三杳八對制度、識別患者

身份制度

護(hù)士未仔細(xì)確認(rèn)患者、未仔細(xì)核對

②每月培訓(xùn)一次，考核一次

1醫(yī)收,發(fā)錯藥品、輸錯液體,造成長期執(zhí)行護(hù)士長4281

③護(hù)士長不定期的下病區(qū)抽查落實狀況

醫(yī)療事故.

④思考實行腕帶管理，實行護(hù)士移動工作站

⑤建立獎懲制度，三個月總結(jié)一次

臨床值班及交接班制度執(zhí)行不夠,值①強化值班、交接班制度

夜班醫(yī)和對病人病情評估不足,致主②科主任不定期檢杳交接班記錄,抽查值夜班醫(yī)師執(zhí)

2長期執(zhí)行科主任2,

謬醫(yī)師不在病房期間醫(yī)療問即難以行狀況

解決③建立獎懲制度，三個月總結(jié)一次1

①落實《醫(yī)院膨染管理規(guī)葩3,加強手衛(wèi)生規(guī)范

部分醫(yī)護(hù)人員工作中，未嚴(yán)格執(zhí)行手

3②不定期考核醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生學(xué)問及洗手步驟長期執(zhí)行護(hù)士長2242

衛(wèi)生規(guī)范，增加醫(yī)院感染。

①加強心血管藥物學(xué)問培訓(xùn)、考核提高用藥平安

年年醫(yī)肺不留意心內(nèi)科常用藥物副

②加演病歷質(zhì)量，要求病歷中評估病人用藥風(fēng)險、有

4作用，導(dǎo)致忠占出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)，長期執(zhí)行主診醫(yī)酊1113

無不R反應(yīng)

不能剛好發(fā)覺及處理。

①強化危里患者搶救制度

醫(yī)師搶救危重癥病人水平不一樣,導(dǎo)②組織全體醫(yī)護(hù)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，熟知心血管危重癥的搶改

5長期執(zhí)行科主任4281

致?lián)尵葎倮什桓摺Ａ鞒?/p>

⑨三個月考核一次.進(jìn)行演練

未能執(zhí)行術(shù)前探討制度，導(dǎo)致介入患

①嚴(yán)格落實術(shù)前探討制度

6者術(shù)前評估不足，不能預(yù)料可能出現(xiàn)時刻執(zhí)行主診醫(yī)肺5152

②建立科內(nèi)制度，未進(jìn)行探討病人不能支配手術(shù)

的手術(shù)風(fēng)險

①實行設(shè)備維護(hù)專人管埋制度

設(shè)備維護(hù)工作不剛好，管理制度落實

②建立每E1檢查交接班登記制度

7不良,致設(shè)備壞損后方修理,壞損率長期執(zhí)行護(hù)士長2123

高，仍用大，影響正常運用。

10

①加或醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教化，增進(jìn)醫(yī)患溝通

②建立科內(nèi)評比機(jī)制，患者出院時給聯(lián)生護(hù)士進(jìn)行投

都分醫(yī)護(hù)人員缺乏與患者及家屬良

8票時刻執(zhí)行護(hù)士長2241

好沏通，出現(xiàn)醫(yī)療糾紛。