前循環(huán)動脈瘤個案護(hù)理一、前言前循環(huán)動脈瘤是神經(jīng)外科常見且具有較高危險性的疾病。它的破裂出血可能導(dǎo)致嚴(yán)重的神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙，甚至危及患者生命。因此，對于前循環(huán)動脈瘤患者的護(hù)理至關(guān)重要。通過全面、細(xì)致的護(hù)理評估，準(zhǔn)確的護(hù)理診斷，制定合理有效的護(hù)理目標(biāo)與措施，并密切觀察并發(fā)癥及給予針對性護(hù)理，同時加強(qiáng)健康教育，能提高患者的治療效果，促進(jìn)康復(fù)，減少并發(fā)癥的發(fā)生，提高患者的生活質(zhì)量。下面就以一位前循環(huán)動脈瘤患者為例，詳細(xì)闡述護(hù)理過程。二、病例介紹患者李某，男性，52歲。因突發(fā)頭痛、嘔吐伴意識障礙2小時入院?；颊呷朐呵盁o明顯誘因出現(xiàn)劇烈頭痛，呈炸裂樣，隨即嘔吐胃內(nèi)容物多次，隨后出現(xiàn)意識不清。急診頭顱CT檢查提示：前交通動脈瘤破裂出血，蛛網(wǎng)膜下腔出血。遂以“前交通動脈瘤破裂出血”收入我科?；颊呒韧w健，無高血壓、糖尿病等慢性病史。入院時患者昏迷，格拉斯哥昏迷評分（GCS）為7分，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射遲鈍。體溫36.5℃，脈搏88次/分，呼吸20次/分，血壓160/100mmHg。三、護(hù)理評估1.意識狀態(tài)：患者處于昏迷狀態(tài)，GCS評分7分，通過定時呼喚、疼痛刺激等方式密切觀察意識變化，以判斷病情進(jìn)展。2.生命體征：持續(xù)監(jiān)測體溫、脈搏、呼吸、血壓。血壓波動較大，需警惕再出血的可能。體溫正常，暫未發(fā)現(xiàn)發(fā)熱相關(guān)的感染跡象。3.瞳孔變化：雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射遲鈍，但需每15-30分鐘觀察一次，及時發(fā)現(xiàn)瞳孔異常變化，如瞳孔大小不等、對光反射消失等，提示可能存在腦疝。4.肢體活動：患者肢體無自主活動，通過被動活動肢體，檢查肌張力、關(guān)節(jié)活動度等，評估有無肢體偏癱、肌力下降等情況。5.頭痛、嘔吐情況：頭痛為持續(xù)性劇烈頭痛，嘔吐頻繁，呈噴射性。注意觀察頭痛的部位、性質(zhì)、程度變化以及嘔吐的次數(shù)、嘔吐物的性質(zhì)等，判斷顱內(nèi)壓變化。6.心理狀態(tài)：患者昏迷，無法表達(dá)自身感受，但家屬因患者病情嚴(yán)重，表現(xiàn)出焦慮、恐懼等情緒，需要關(guān)注并給予心理支持。四、護(hù)理診斷1.意識障礙與前交通動脈瘤破裂出血導(dǎo)致腦損傷有關(guān)2.潛在并發(fā)癥：腦疝與顱內(nèi)壓增高有關(guān)3.營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與昏迷不能正常進(jìn)食有關(guān)4.有皮膚完整性受損的危險與長期臥床、意識障礙有關(guān)5.焦慮與患者病情嚴(yán)重、預(yù)后不明有關(guān)（家屬）五、護(hù)理目標(biāo)與措施1.意識障礙-護(hù)理目標(biāo)：患者意識逐漸恢復(fù)，GCS評分提高。-護(hù)理措施：-保持呼吸道通暢，頭偏向一側(cè)，防止嘔吐物誤吸。定時吸痰，必要時行氣管插管或氣管切開。-維持有效的循環(huán)血量，遵醫(yī)囑快速靜脈滴注甘露醇等脫水劑，降低顱內(nèi)壓，減輕腦水腫，改善腦灌注。-給予持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，密切觀察生命體征變化，及時發(fā)現(xiàn)異常并報告醫(yī)生處理。-做好基礎(chǔ)護(hù)理，包括口腔護(hù)理、皮膚護(hù)理、眼部護(hù)理等，防止并發(fā)癥發(fā)生?？谇蛔o(hù)理每日2-3次，保持口腔清潔濕潤；眼部護(hù)理每日用生理鹽水擦拭雙眼，涂紅霉素眼膏，防止角膜潰瘍；定時翻身、拍背，預(yù)防壓瘡。-給予適當(dāng)?shù)拇碳?，如聽覺、觸覺刺激等，促進(jìn)患者意識恢復(fù)。可在患者耳邊輕聲呼喚，輕柔按摩四肢關(guān)節(jié)等。2.潛在并發(fā)癥：腦疝-護(hù)理目標(biāo)：及時發(fā)現(xiàn)腦疝前驅(qū)癥狀，防止腦疝發(fā)生。-護(hù)理措施：-密切觀察病情變化，重點(diǎn)觀察意識、瞳孔、生命體征及肢體活動情況。如發(fā)現(xiàn)患者意識障礙進(jìn)行性加重、瞳孔大小不等、血壓升高、脈搏緩慢、呼吸不規(guī)則等腦疝前驅(qū)癥狀，立即報告醫(yī)生并做好搶救準(zhǔn)備。-嚴(yán)格控制液體入量和速度，避免加重腦水腫。遵醫(yī)囑準(zhǔn)確使用脫水劑，保證脫水效果。-保持病房安靜，避免各種刺激，減少患者躁動，防止顱內(nèi)壓進(jìn)一步升高。-若患者出現(xiàn)躁動不安，切勿強(qiáng)行約束，以免加重顱內(nèi)壓升高，可遵醫(yī)囑適當(dāng)使用鎮(zhèn)靜劑。3.營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量-護(hù)理目標(biāo)：保證患者攝入足夠的營養(yǎng)，維持水電解質(zhì)平衡。-護(hù)理措施：-患者昏迷不能經(jīng)口進(jìn)食，遵醫(yī)囑給予鼻飼飲食。鼻飼液選擇營養(yǎng)豐富、易消化的流食，如牛奶、豆?jié){、米湯等，溫度保持在38-40℃。-鼻飼量從少量開始，逐漸增加，每次不超過200ml，間隔2-3小時。鼻飼后保持半臥位30-60分鐘，防止食物反流。-定期評估患者營養(yǎng)狀況，監(jiān)測血清蛋白、血紅蛋白等指標(biāo)。根據(jù)評估結(jié)果調(diào)整鼻飼飲食的種類和量，必要時遵醫(yī)囑給予靜脈營養(yǎng)支持。-注意觀察患者有無腹脹、腹瀉、便秘等消化功能紊亂情況，及時調(diào)整鼻飼飲食配方。4.有皮膚完整性受損的危險-護(hù)理目標(biāo)：患者皮膚保持完整，無壓瘡發(fā)生。-護(hù)理措施：-建立床頭翻身卡，每2小時翻身一次，避免局部皮膚長期受壓。翻身時動作輕柔，避免拖、拉、拽等動作，防止皮膚擦傷。-保持皮膚清潔干燥，及時清理大小便，更換污染的床單、衣物。-對骨隆突處如骶尾部、足跟、肘部等部位，可使用減壓貼、氣墊床等減壓措施，減輕局部壓力。-觀察受壓部位皮膚情況，如有無發(fā)紅、腫脹、破損等，發(fā)現(xiàn)異常及時處理。5.焦慮（家屬）-護(hù)理目標(biāo)：家屬焦慮情緒減輕，能積極配合治療和護(hù)理。-護(hù)理措施：-主動與家屬溝通，耐心傾聽他們的擔(dān)憂和訴求，給予心理支持和安慰。向家屬介紹患者的病情、治療方案及預(yù)后，增加他們對疾病的了解，減輕恐懼心理。-邀請康復(fù)較好的患者家屬分享經(jīng)驗(yàn)，增強(qiáng)家屬對患者康復(fù)的信心。-鼓勵家屬參與患者的護(hù)理，如協(xié)助翻身、按摩等，讓他們感受到自己對患者康復(fù)的作用，緩解焦慮情緒。六、并發(fā)癥的觀察及護(hù)理1.再出血-觀察要點(diǎn)：密切觀察患者頭痛、嘔吐情況，若頭痛加劇、嘔吐頻繁，或再次出現(xiàn)意識障礙、血壓波動等，應(yīng)警惕再出血的可能。同時，觀察患者的生命體征變化，尤其是血壓變化，若血壓突然升高，也需考慮再出血。-護(hù)理措施：一旦懷疑再出血，立即報告醫(yī)生，做好搶救準(zhǔn)備。保持患者絕對臥床休息，避免情緒激動、用力排便等誘發(fā)因素。遵醫(yī)囑給予止血藥物治療，密切觀察病情變化，必要時再次行頭顱CT檢查明確診斷。2.腦血管痙攣-觀察要點(diǎn)：觀察患者有無頭痛加重、意識障礙加深、偏癱、失語等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，以及有無癲癇發(fā)作。同時，監(jiān)測經(jīng)顱多普勒超聲（TCD）等檢查結(jié)果，了解腦血管情況。-護(hù)理措施：遵醫(yī)囑使用尼莫地平等藥物預(yù)防和治療腦血管痙攣，嚴(yán)格控制藥物劑量和滴速。保持患者安靜，避免情緒波動。若患者出現(xiàn)癲癇發(fā)作，立即將患者頭偏向一側(cè)，解開衣領(lǐng)，防止窒息，遵醫(yī)囑給予抗癲癇藥物治療。3.肺部感染-觀察要點(diǎn)：密切觀察患者體溫變化，有無咳嗽、咳痰等癥狀，痰液的顏色、性狀、量等。聽診肺部呼吸音，判斷有無啰音。-護(hù)理措施：加強(qiáng)呼吸道護(hù)理，定時翻身、拍背、吸痰，鼓勵患者咳嗽、咳痰。保持病房空氣清新，溫度、濕度適宜。對于痰液黏稠不易咳出者，可遵醫(yī)囑給予霧化吸入。若發(fā)生肺部感染，遵醫(yī)囑使用敏感抗生素治療，定期復(fù)查血常規(guī)、痰培養(yǎng)等檢查，觀察治療效果。4.消化道應(yīng)激性潰瘍-觀察要點(diǎn)：觀察患者有無嘔血、黑便等情況，監(jiān)測胃液pH值。若胃液pH值小于4，提示有發(fā)生消化道應(yīng)激性潰瘍的可能。-護(hù)理措施：遵醫(yī)囑給予質(zhì)子泵抑制劑等藥物預(yù)防消化道應(yīng)激性潰瘍。鼻飼飲食時注意溫度適宜，避免過冷過熱刺激胃黏膜。觀察患者大便顏色、性狀，如有異常及時報告醫(yī)生處理。七、健康教育1.疾病知識教育：向患者及家屬詳細(xì)介紹前循環(huán)動脈瘤的病因、發(fā)病機(jī)制、治療方法及預(yù)后，讓他們對疾病有全面的了解，提高自我保健意識。2.康復(fù)指導(dǎo)：待患者病情穩(wěn)定后，指導(dǎo)患者進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，如肢體功能鍛煉、語言訓(xùn)練等。鼓勵患者循序漸進(jìn)，持之以恒，促進(jìn)功能恢復(fù)。3.生活方式指導(dǎo)：指導(dǎo)患者保持規(guī)律的生活作息，避免勞累、情緒激動、劇烈運(yùn)動等。飲食上給予高蛋白、高維生素、易消化的食物，保持大便通暢，避免用力排便。4.定期復(fù)查：告知患者及家屬定期復(fù)查的重要性，按照醫(yī)囑定期到醫(yī)院進(jìn)行頭顱CT、腦血管造影等檢查，及時了解病情變化，調(diào)整治療方案。八、總結(jié)通過對這位前循環(huán)動脈瘤患者的護(hù)理，我們深刻體會到全面、細(xì)致的護(hù)理對于患者康復(fù)的重要性。從入院時的緊急搶救到病情穩(wěn)定后的康復(fù)護(hù)理，每一個環(huán)節(jié)都需要醫(yī)護(hù)人員密切配合，精心護(hù)理。通過準(zhǔn)確的護(hù)理評估，制定針對性的護(hù)理措施，有效地預(yù)防和處理了各種并發(fā)癥，促進(jìn)了患者的意識恢復(fù)和身體功能康復(fù)。同時，對患者家屬的心理支持也幫助他們更好地應(yīng)對疾病，積極配合治療。在今后的工作中，我們將繼續(xù)積累經(jīng)驗(yàn)，不斷提高護(hù)理質(zhì)量，為更多的前循環(huán)動脈瘤患者提供優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)，幫助他們早日康復(fù)，回歸正常生活。