醫(yī)保服務(wù)下沉管理辦法總則目的與依據(jù)為進(jìn)一步提升醫(yī)保服務(wù)的可及性和便捷性，推動醫(yī)保服務(wù)資源向基層延伸，切實增強(qiáng)人民群眾的獲得感和幸福感，根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》等相關(guān)法律法規(guī)以及國家和地方有關(guān)醫(yī)保服務(wù)的政策要求，結(jié)合本地區(qū)實際情況，特制定本管理辦法。適用范圍本辦法適用于本行政區(qū)域內(nèi)開展醫(yī)保服務(wù)下沉工作的各級醫(yī)保部門、定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)以及參與醫(yī)保服務(wù)下沉的相關(guān)工作人員。基本原則1.便民利民：以人民為中心，將醫(yī)保服務(wù)下沉到基層，方便群眾就近辦理醫(yī)保業(yè)務(wù)，減少群眾跑腿次數(shù)，提高服務(wù)效率。2.統(tǒng)籌規(guī)劃：堅持整體謀劃、科學(xué)布局，合理配置醫(yī)保服務(wù)資源，確保醫(yī)保服務(wù)下沉工作與基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)相協(xié)調(diào)。3.規(guī)范管理：嚴(yán)格遵循醫(yī)保政策和業(yè)務(wù)流程，加強(qiáng)對醫(yī)保服務(wù)下沉工作的監(jiān)督和管理，確保醫(yī)?；鸢踩⒑侠硎褂?。4.協(xié)同推進(jìn)：加強(qiáng)醫(yī)保部門、定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、基層政府等各方之間的協(xié)作配合，形成工作合力，共同推進(jìn)醫(yī)保服務(wù)下沉工作。組織管理管理機(jī)構(gòu)成立醫(yī)保服務(wù)下沉工作領(lǐng)導(dǎo)小組，由醫(yī)保部門主要負(fù)責(zé)人任組長，相關(guān)部門負(fù)責(zé)人為成員，負(fù)責(zé)統(tǒng)籌協(xié)調(diào)醫(yī)保服務(wù)下沉工作的重大事項，研究解決工作中存在的問題。領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)辦公室，設(shè)在醫(yī)保部門，負(fù)責(zé)具體組織實施和日常管理工作。職責(zé)分工1.醫(yī)保部門制定醫(yī)保服務(wù)下沉工作的政策措施和實施方案，明確工作目標(biāo)、任務(wù)和要求。加強(qiáng)對定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的協(xié)議管理，規(guī)范醫(yī)保服務(wù)行為，確保醫(yī)保政策的貫徹落實。組織開展醫(yī)保業(yè)務(wù)培訓(xùn)和指導(dǎo)，提高基層醫(yī)保服務(wù)人員的業(yè)務(wù)水平和服務(wù)能力。建立健全醫(yī)保服務(wù)下沉工作的監(jiān)督考核機(jī)制，加強(qiáng)對工作進(jìn)展情況的跟蹤評估和監(jiān)督檢查。2.定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)按照醫(yī)保部門的要求，積極參與醫(yī)保服務(wù)下沉工作，提供優(yōu)質(zhì)、高效的醫(yī)保服務(wù)。加強(qiáng)內(nèi)部管理，規(guī)范醫(yī)保服務(wù)流程，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保政策和協(xié)議規(guī)定，確保醫(yī)?；鸢踩Ｅ鋫浔匾尼t(yī)保服務(wù)設(shè)施和人員，為群眾提供便捷的醫(yī)保服務(wù)環(huán)境。及時向醫(yī)保部門反饋醫(yī)保服務(wù)下沉工作中存在的問題和建議，配合醫(yī)保部門做好相關(guān)工作。3.基層政府協(xié)助醫(yī)保部門做好醫(yī)保服務(wù)下沉工作的宣傳發(fā)動和組織協(xié)調(diào)工作，提高群眾對醫(yī)保政策的知曉率和參與度。加強(qiáng)對基層醫(yī)保服務(wù)站點的建設(shè)和管理，提供必要的場地和辦公條件。配合醫(yī)保部門做好醫(yī)保服務(wù)下沉工作的監(jiān)督檢查，維護(hù)醫(yī)保服務(wù)秩序。服務(wù)內(nèi)容與方式服務(wù)內(nèi)容1.醫(yī)保參保登記：為群眾辦理城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保登記、信息變更、停保續(xù)保等業(yè)務(wù)。2.醫(yī)保繳費(fèi)：提供城鄉(xiāng)居民醫(yī)保繳費(fèi)渠道和指導(dǎo)，協(xié)助群眾完成醫(yī)保繳費(fèi)工作。3.醫(yī)保待遇審核：對參保群眾的門診、住院等醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行審核，確定醫(yī)保待遇支付范圍和標(biāo)準(zhǔn)。4.醫(yī)保報銷結(jié)算：為參保群眾辦理醫(yī)療費(fèi)用報銷結(jié)算業(yè)務(wù)，實現(xiàn)即時結(jié)算或手工報銷。5.醫(yī)保政策咨詢：為群眾提供醫(yī)保政策咨詢服務(wù)，解答群眾關(guān)心的醫(yī)保問題。6.其他醫(yī)保服務(wù)：根據(jù)群眾需求和醫(yī)保工作實際，提供其他相關(guān)的醫(yī)保服務(wù)。服務(wù)方式1.設(shè)立基層醫(yī)保服務(wù)站點：在鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）、村（社區(qū)）設(shè)立醫(yī)保服務(wù)站點，配備必要的辦公設(shè)備和人員，為群眾提供一站式醫(yī)保服務(wù)。2.委托定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)代辦：委托符合條件的定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)代辦部分醫(yī)保業(yè)務(wù)，方便群眾在就醫(yī)的同時辦理醫(yī)保相關(guān)手續(xù)。3.開展線上服務(wù)：利用互聯(lián)網(wǎng)、移動終端等技術(shù)手段，搭建醫(yī)保服務(wù)平臺，為群眾提供線上參保登記、繳費(fèi)、查詢、報銷等服務(wù)，實現(xiàn)醫(yī)保服務(wù)的便捷化和智能化。4.開展上門服務(wù)：對于行動不便、年老體弱等特殊群體，提供上門辦理醫(yī)保業(yè)務(wù)的服務(wù)，體現(xiàn)醫(yī)保服務(wù)的人文關(guān)懷。服務(wù)規(guī)范與標(biāo)準(zhǔn)服務(wù)場所建設(shè)1.基層醫(yī)保服務(wù)站點應(yīng)設(shè)置在交通便利、位置明顯、方便群眾辦事的地方，面積應(yīng)根據(jù)服務(wù)需求和業(yè)務(wù)量合理確定，一般不小于[X]平方米。2.服務(wù)場所應(yīng)布局合理，設(shè)置業(yè)務(wù)辦理區(qū)、咨詢服務(wù)區(qū)、休息等候區(qū)等功能區(qū)域，配備必要的辦公桌椅、電腦、打印機(jī)、復(fù)印機(jī)、檔案柜等設(shè)備設(shè)施，為群眾提供舒適、便捷的服務(wù)環(huán)境。3.服務(wù)場所應(yīng)懸掛統(tǒng)一的醫(yī)保服務(wù)標(biāo)識，公示醫(yī)保服務(wù)項目、辦事流程、辦理時限、收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)等信息，方便群眾了解和監(jiān)督。服務(wù)人員管理1.醫(yī)保服務(wù)下沉工作人員應(yīng)具備良好的政治素質(zhì)、職業(yè)道德和業(yè)務(wù)能力，熟悉醫(yī)保政策和業(yè)務(wù)流程，經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)并考核合格后上崗。2.服務(wù)人員應(yīng)著裝整齊、舉止文明、態(tài)度熱情、服務(wù)周到，使用文明用語，耐心解答群眾的疑問，不得推諉、刁難群眾。3.服務(wù)人員應(yīng)嚴(yán)格遵守醫(yī)保政策和工作紀(jì)律，保守醫(yī)保信息秘密，不得泄露參保群眾的個人信息和醫(yī)療費(fèi)用等敏感信息。服務(wù)流程規(guī)范1.醫(yī)保服務(wù)下沉各項業(yè)務(wù)應(yīng)制定明確的辦事流程和操作規(guī)范，嚴(yán)格按照流程和規(guī)范辦理業(yè)務(wù)，確保業(yè)務(wù)辦理的準(zhǔn)確性和及時性。2.對于參保登記、繳費(fèi)、報銷等業(yè)務(wù)，應(yīng)實行限時辦結(jié)制度，一般業(yè)務(wù)應(yīng)在[X]個工作日內(nèi)辦結(jié)，復(fù)雜業(yè)務(wù)應(yīng)在[X]個工作日內(nèi)辦結(jié)，并及時向群眾反饋辦理結(jié)果。3.建立健全業(yè)務(wù)檔案管理制度，對醫(yī)保業(yè)務(wù)辦理過程中形成的各類文件、資料、記錄等進(jìn)行及時整理、歸檔和保管，確保檔案資料的完整性和安全性。監(jiān)督與考核監(jiān)督檢查1.醫(yī)保部門應(yīng)建立健全醫(yī)保服務(wù)下沉工作的監(jiān)督檢查機(jī)制，定期或不定期對基層醫(yī)保服務(wù)站點、定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的醫(yī)保服務(wù)情況進(jìn)行檢查，重點檢查醫(yī)保政策執(zhí)行情況、業(yè)務(wù)辦理流程、服務(wù)質(zhì)量和服務(wù)態(tài)度等方面。2.加強(qiáng)對醫(yī)保基金使用情況的監(jiān)督管理，建立健全醫(yī)保基金風(fēng)險預(yù)警機(jī)制，嚴(yán)厲打擊欺詐騙保等違法違規(guī)行為，確保醫(yī)?；鸢踩?.暢通群眾投訴舉報渠道，設(shè)立投訴舉報電話、郵箱等，及時受理群眾的投訴舉報，并對投訴舉報事項進(jìn)行調(diào)查處理，將處理結(jié)果及時反饋給投訴舉報人?？己嗽u估1.醫(yī)保部門應(yīng)制定醫(yī)保服務(wù)下沉工作的考核評估指標(biāo)體系，對基層醫(yī)保服務(wù)站點、定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的醫(yī)保服務(wù)工作進(jìn)行量化考核評估?？己嗽u估內(nèi)容包括服務(wù)質(zhì)量、服務(wù)效率、群眾滿意度等方面。2.考核評估工作應(yīng)定期開展，每年至少進(jìn)行一次?？己嗽u估結(jié)果分為優(yōu)秀、良好、合格、不合格四個等級，并與醫(yī)保定點協(xié)議續(xù)簽、醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算、財政補(bǔ)助等掛鉤。3.對考核評估結(jié)果優(yōu)秀的基層醫(yī)保服務(wù)站點和定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，給予表彰和獎勵；對考核評估結(jié)果不合格的，責(zé)令限期整改，整改仍不合格的，取消其醫(yī)保服務(wù)下沉資格。信息管理與安全信息系統(tǒng)建設(shè)1.醫(yī)保部門應(yīng)建立統(tǒng)一的醫(yī)保服務(wù)下沉信息管理系統(tǒng)，實現(xiàn)醫(yī)保業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)的集中管理和共享，為醫(yī)保服務(wù)下沉工作提供信息化支撐。2.信息管理系統(tǒng)應(yīng)具備參保登記、繳費(fèi)管理、待遇審核、報銷結(jié)算、信息查詢等功能，能夠與定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的信息系統(tǒng)實現(xiàn)對接，確保醫(yī)保業(yè)務(wù)的實時辦理和數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確傳輸。3.加強(qiáng)信息系統(tǒng)的維護(hù)和管理，定期進(jìn)行數(shù)據(jù)備份和安全檢測，確保信息系統(tǒng)的穩(wěn)定運(yùn)行和數(shù)據(jù)安全。信息安全保障1.建立健全醫(yī)保信息安全管理制度，明確信息安全管理職責(zé)，加強(qiáng)對醫(yī)保信息系統(tǒng)的安全防護(hù)，防止醫(yī)保信息泄露、篡改和丟失。2.加強(qiáng)對醫(yī)保服務(wù)下沉工作人員的信息安全培訓(xùn)，提高其信息安全意識和防范能力，嚴(yán)格遵守信息安全操作規(guī)程，不得擅自泄露、傳播醫(yī)保信息。3.對涉及醫(yī)保信息的設(shè)備、存儲介質(zhì)等應(yīng)進(jìn)行嚴(yán)格管理，定期進(jìn)行安全檢查和維護(hù)，確保醫(yī)保信息的物理安全。培訓(xùn)與宣傳業(yè)務(wù)培訓(xùn)1.醫(yī)保部門應(yīng)定期組織開展醫(yī)保服務(wù)下沉工作人員的業(yè)務(wù)培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容包括醫(yī)保政策法規(guī)、業(yè)務(wù)流程、操作規(guī)范、信息系統(tǒng)使用等方面，提高工作人員的業(yè)務(wù)水平和服務(wù)能力。2.培訓(xùn)方式可以采用集中授課、現(xiàn)場指導(dǎo)、線上學(xué)習(xí)等多種形式，確保培訓(xùn)效果。3.建立培訓(xùn)檔案，記錄工作人員的培訓(xùn)情況和考核成績，作為工作人員績效考核和晉升的重要依據(jù)。宣傳推廣1.醫(yī)保部門應(yīng)通過多種渠道廣泛宣傳醫(yī)保服務(wù)下沉工作的政策措施、服務(wù)內(nèi)容和辦理流程，提高群眾對醫(yī)保服務(wù)下沉工作的知曉率和認(rèn)可度。2.利用電視、報紙、廣播、互聯(lián)網(wǎng)、微信公眾號等媒體平臺，發(fā)布醫(yī)保服務(wù)下沉工作的相關(guān)信息