醫(yī)療基金監(jiān)測(cè)管理辦法總則目的與依據(jù)為了加強(qiáng)醫(yī)療基金的監(jiān)測(cè)管理，保障醫(yī)療基金的安全、合理、有效使用，維護(hù)參保人員的合法權(quán)益，根據(jù)《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》等相關(guān)法律法規(guī)，結(jié)合本地區(qū)實(shí)際情況，制定本辦法。適用范圍本辦法適用于本統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)醫(yī)療基金的監(jiān)測(cè)管理活動(dòng)，包括基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金、生育保險(xiǎn)基金等各類醫(yī)療保障基金。涉及醫(yī)療基金的征繳、支付、運(yùn)營(yíng)以及相關(guān)的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)服務(wù)行為等，均在本辦法監(jiān)測(cè)管理范圍內(nèi)?；驹瓌t醫(yī)療基金監(jiān)測(cè)管理遵循依法依規(guī)、科學(xué)精準(zhǔn)、公開透明、協(xié)同高效的原則。以法律法規(guī)為依據(jù)，運(yùn)用科學(xué)的監(jiān)測(cè)方法和技術(shù)手段，確保監(jiān)測(cè)結(jié)果準(zhǔn)確可靠。同時(shí)，及時(shí)公開監(jiān)測(cè)信息，加強(qiáng)部門間的協(xié)同合作，提高監(jiān)測(cè)管理的效率和效果。管理職責(zé)醫(yī)療保障行政部門負(fù)責(zé)統(tǒng)籌協(xié)調(diào)本地區(qū)醫(yī)療基金監(jiān)測(cè)管理工作，制定監(jiān)測(cè)管理政策和工作規(guī)劃，組織實(shí)施對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、參保人員等醫(yī)療基金使用行為的監(jiān)督檢查，依法查處違法違規(guī)行為。醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)具體承擔(dān)醫(yī)療基金的日常監(jiān)測(cè)工作，建立健全監(jiān)測(cè)指標(biāo)體系和信息系統(tǒng)，對(duì)醫(yī)療費(fèi)用數(shù)據(jù)進(jìn)行采集、分析和預(yù)警。負(fù)責(zé)與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議，按照協(xié)議約定進(jìn)行費(fèi)用結(jié)算和管理。定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療保障相關(guān)政策和服務(wù)協(xié)議，建立健全內(nèi)部管理制度，加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)行為的自我管理和約束。配合醫(yī)療保障部門開展監(jiān)測(cè)工作，如實(shí)提供相關(guān)資料和數(shù)據(jù)。參保人員有義務(wù)遵守醫(yī)療保障法律法規(guī)和政策規(guī)定，合理使用醫(yī)療基金。不得通過(guò)欺詐、偽造證明材料等手段騙取醫(yī)療基金。監(jiān)測(cè)內(nèi)容基金征繳監(jiān)測(cè)監(jiān)測(cè)用人單位和個(gè)人是否按照規(guī)定的基數(shù)、費(fèi)率和時(shí)間足額繳納醫(yī)療基金。檢查參保登記、申報(bào)繳費(fèi)等環(huán)節(jié)是否存在漏報(bào)、瞞報(bào)、少報(bào)等情況?；鹬Ц侗O(jiān)測(cè)1.醫(yī)療服務(wù)行為監(jiān)測(cè)：對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的診療服務(wù)、藥品和醫(yī)用耗材使用等行為進(jìn)行監(jiān)測(cè)，檢查是否存在過(guò)度檢查、過(guò)度治療、分解收費(fèi)、串換項(xiàng)目等違規(guī)行為。2.費(fèi)用結(jié)算監(jiān)測(cè)：監(jiān)測(cè)醫(yī)療費(fèi)用的結(jié)算情況，包括費(fèi)用的合理性、合規(guī)性以及與服務(wù)協(xié)議的匹配度。檢查是否存在虛報(bào)費(fèi)用、掛床住院等騙取醫(yī)療基金的行為。3.參保人員就醫(yī)行為監(jiān)測(cè)：關(guān)注參保人員的就醫(yī)頻次、費(fèi)用支出等情況，排查是否存在冒名就醫(yī)、重復(fù)報(bào)銷等違規(guī)行為?；疬\(yùn)營(yíng)監(jiān)測(cè)監(jiān)測(cè)醫(yī)療基金的存儲(chǔ)、投資等運(yùn)營(yíng)情況，確?；鸬陌踩捅Ｖ翟鲋?。檢查基金的收支平衡狀況，分析基金運(yùn)行的風(fēng)險(xiǎn)和趨勢(shì)。監(jiān)測(cè)方法日常監(jiān)測(cè)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)通過(guò)信息系統(tǒng)對(duì)醫(yī)療費(fèi)用數(shù)據(jù)進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)控，設(shè)置預(yù)警指標(biāo)，對(duì)異常數(shù)據(jù)進(jìn)行及時(shí)預(yù)警和分析。定期對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)行為和費(fèi)用結(jié)算情況進(jìn)行抽查。專項(xiàng)監(jiān)測(cè)根據(jù)醫(yī)療保障工作的重點(diǎn)和實(shí)際需要，針對(duì)特定的問(wèn)題、人群或領(lǐng)域開展專項(xiàng)監(jiān)測(cè)。例如，對(duì)高值藥品、特殊治療項(xiàng)目等進(jìn)行專項(xiàng)監(jiān)測(cè)。智能監(jiān)測(cè)利用大數(shù)據(jù)、人工智能等技術(shù)手段，對(duì)醫(yī)療數(shù)據(jù)進(jìn)行深度挖掘和分析，提高監(jiān)測(cè)的精準(zhǔn)性和效率。建立智能監(jiān)控模型，自動(dòng)識(shí)別潛在的違規(guī)行為?，F(xiàn)場(chǎng)檢查醫(yī)療保障行政部門和經(jīng)辦機(jī)構(gòu)定期或不定期對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)檢查，查閱相關(guān)資料、病歷、財(cái)務(wù)賬目等，核實(shí)醫(yī)療服務(wù)行為和費(fèi)用的真實(shí)性、合規(guī)性。監(jiān)測(cè)流程數(shù)據(jù)采集醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)通過(guò)信息系統(tǒng)、業(yè)務(wù)經(jīng)辦等渠道，收集定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、參保人員的醫(yī)療費(fèi)用數(shù)據(jù)、服務(wù)記錄等相關(guān)信息。確保數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性、完整性和及時(shí)性。數(shù)據(jù)分析運(yùn)用統(tǒng)計(jì)學(xué)方法和數(shù)據(jù)分析工具，對(duì)采集到的數(shù)據(jù)進(jìn)行整理、分析和挖掘。通過(guò)對(duì)比分析、趨勢(shì)分析等方法，發(fā)現(xiàn)潛在的風(fēng)險(xiǎn)和問(wèn)題。風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警根據(jù)數(shù)據(jù)分析結(jié)果，設(shè)定風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警閾值。當(dāng)數(shù)據(jù)指標(biāo)超出預(yù)警閾值時(shí)，及時(shí)發(fā)出預(yù)警信號(hào)，提示相關(guān)人員進(jìn)行進(jìn)一步的調(diào)查和處理。調(diào)查核實(shí)對(duì)預(yù)警信息進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，采取現(xiàn)場(chǎng)檢查、詢問(wèn)相關(guān)人員、查閱資料等方式，查明問(wèn)題的性質(zhì)和原因。處理反饋根據(jù)調(diào)查核實(shí)結(jié)果，對(duì)存在的問(wèn)題依法依規(guī)進(jìn)行處理。將處理結(jié)果及時(shí)反饋給相關(guān)單位和人員，并跟蹤整改情況。信息管理信息系統(tǒng)建設(shè)建立完善的醫(yī)療基金監(jiān)測(cè)信息系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、稅務(wù)部門、銀行等相關(guān)部門的信息共享和互聯(lián)互通。確保信息系統(tǒng)的安全穩(wěn)定運(yùn)行，保障數(shù)據(jù)的保密性、完整性和可用性。數(shù)據(jù)安全管理制定嚴(yán)格的數(shù)據(jù)安全管理制度，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療基金監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)的保護(hù)。采取數(shù)據(jù)加密、訪問(wèn)控制、備份恢復(fù)等技術(shù)措施，防止數(shù)據(jù)泄露、篡改和丟失。信息公開按照規(guī)定及時(shí)、準(zhǔn)確地公開醫(yī)療基金監(jiān)測(cè)管理的相關(guān)信息，包括監(jiān)測(cè)結(jié)果、違規(guī)處理情況等。接受社會(huì)公眾的監(jiān)督，提高醫(yī)療基金管理的透明度。監(jiān)督與處罰內(nèi)部監(jiān)督醫(yī)療保障部門建立健全內(nèi)部監(jiān)督機(jī)制，加強(qiáng)對(duì)監(jiān)測(cè)管理工作的監(jiān)督檢查。定期對(duì)監(jiān)測(cè)工作的質(zhì)量和效果進(jìn)行評(píng)估，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和糾正存在的問(wèn)題。社會(huì)監(jiān)督鼓勵(lì)社會(huì)各界對(duì)醫(yī)療基金使用行為進(jìn)行監(jiān)督舉報(bào)。對(duì)舉報(bào)屬實(shí)的，按照規(guī)定給予舉報(bào)人獎(jiǎng)勵(lì)，并為舉報(bào)人保密。處罰措施1.對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)存在違規(guī)行為的，根據(jù)情節(jié)輕重，采取約談、警告、暫停或解除服務(wù)協(xié)議等措施；構(gòu)成違法犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。2.對(duì)參保人員騙取醫(yī)療基金的，責(zé)令退回騙取的基金，并處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。3.對(duì)醫(yī)療保障部門工作人員在監(jiān)測(cè)管理工作中濫用職權(quán)、玩忽職守、徇私舞弊的，依法給予處分；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。應(yīng)急處理應(yīng)急預(yù)案制定制定醫(yī)療基金監(jiān)測(cè)管理應(yīng)急預(yù)案，明確應(yīng)急處置的組織機(jī)構(gòu)、職責(zé)分工、處置流程和保障措施。針對(duì)可能出現(xiàn)的基金安全風(fēng)險(xiǎn)、重大違規(guī)事件等情況，制定相應(yīng)的應(yīng)對(duì)措施。應(yīng)急響應(yīng)機(jī)制建立健全應(yīng)急響應(yīng)機(jī)制，當(dāng)發(fā)生重大風(fēng)險(xiǎn)事件或違規(guī)行為時(shí)，能夠迅速啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案，及時(shí)采取措施控制事態(tài)發(fā)展，保障醫(yī)療基金的安全穩(wěn)定運(yùn)行。后期評(píng)估與改進(jìn)應(yīng)急處置結(jié)束后