深圳家屬統(tǒng)籌管理辦法總則目的與依據(jù)為了進(jìn)一步完善深圳市職工家屬的醫(yī)療保障體系，切實(shí)減輕職工家庭的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，根據(jù)國家和深圳市有關(guān)社會(huì)保險(xiǎn)、醫(yī)療衛(wèi)生等方面的法律法規(guī)和政策規(guī)定，結(jié)合本市實(shí)際情況，特制定本管理辦法。適用范圍本辦法適用于深圳市行政區(qū)域內(nèi)的各類企業(yè)、機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位及其在職職工的家屬。家屬范圍包括職工的配偶、子女、父母?；驹瓌t家屬統(tǒng)籌管理遵循保障基本醫(yī)療需求、互助共濟(jì)、以收定支、收支平衡、略有結(jié)余的原則。組織管理管理機(jī)構(gòu)深圳市社會(huì)保險(xiǎn)基金管理局（以下簡稱“市社保局”）負(fù)責(zé)家屬統(tǒng)籌的政策制定、組織實(shí)施和監(jiān)督管理工作。各區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（以下簡稱“區(qū)社保機(jī)構(gòu)”）負(fù)責(zé)本轄區(qū)內(nèi)家屬統(tǒng)籌的具體業(yè)務(wù)經(jīng)辦工作。職責(zé)分工市社保局的主要職責(zé)包括：1.制定家屬統(tǒng)籌的具體政策和管理辦法；2.編制家屬統(tǒng)籌基金的預(yù)算和決算；3.對(duì)家屬統(tǒng)籌基金的收支、管理情況進(jìn)行監(jiān)督檢查；4.協(xié)調(diào)解決家屬統(tǒng)籌工作中的重大問題。區(qū)社保機(jī)構(gòu)的主要職責(zé)包括：1.受理職工家屬的參保登記、變更、注銷等業(yè)務(wù)；2.負(fù)責(zé)家屬統(tǒng)籌基金的征收、支付和管理；3.審核職工家屬的醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷申請(qǐng)；4.建立和管理職工家屬的參保檔案和醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷記錄。參保登記與繳費(fèi)參保登記用人單位應(yīng)當(dāng)自本辦法施行之日起30日內(nèi)，到所在地的區(qū)社保機(jī)構(gòu)辦理職工家屬的參保登記手續(xù)。新成立的用人單位應(yīng)當(dāng)自成立之日起30日內(nèi)，辦理職工家屬的參保登記手續(xù)。用人單位辦理參保登記時(shí)，應(yīng)當(dāng)提供以下材料：1.《深圳市職工家屬統(tǒng)籌參保登記表》；2.職工本人及其家屬的身份證、戶口簿原件及復(fù)印件；3.家屬與職工的關(guān)系證明材料（如結(jié)婚證、出生證明等）。區(qū)社保機(jī)構(gòu)對(duì)用人單位提供的參保登記材料進(jìn)行審核，符合條件的，予以登記，并發(fā)放《深圳市職工家屬統(tǒng)籌醫(yī)療證》。繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)家屬統(tǒng)籌實(shí)行年度繳費(fèi)制度，繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)本市上年度在崗職工月平均工資的一定比例確定，具體繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)由市社保局會(huì)同有關(guān)部門制定，報(bào)市政府批準(zhǔn)后執(zhí)行。用人單位應(yīng)當(dāng)按照本單位在職職工人數(shù)的一定比例為職工家屬繳納統(tǒng)籌費(fèi)用，具體比例由市社保局根據(jù)家屬統(tǒng)籌基金的收支情況確定。職工家屬個(gè)人不繳納統(tǒng)籌費(fèi)用。繳費(fèi)方式用人單位應(yīng)當(dāng)在每月的20日前，向所在地的區(qū)社保機(jī)構(gòu)繳納當(dāng)月的家屬統(tǒng)籌費(fèi)用。繳費(fèi)方式可以選擇銀行代扣、網(wǎng)上繳費(fèi)等方式。用人單位未按照規(guī)定按時(shí)足額繳納家屬統(tǒng)籌費(fèi)用的，由區(qū)社保機(jī)構(gòu)責(zé)令限期繳納；逾期仍不繳納的，除補(bǔ)繳欠繳費(fèi)用外，從欠繳之日起，按日加收萬分之五的滯納金。待遇享受待遇范圍職工家屬在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的門診、住院醫(yī)療費(fèi)用，按照本辦法的規(guī)定享受家屬統(tǒng)籌待遇。門診待遇職工家屬在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)用，在一個(gè)自然年度內(nèi)，累計(jì)超過一定金額（具體金額由市社保局根據(jù)家屬統(tǒng)籌基金的收支情況確定）的部分，由家屬統(tǒng)籌基金按照一定比例支付，具體支付比例由市社保局會(huì)同有關(guān)部門制定，報(bào)市政府批準(zhǔn)后執(zhí)行。住院待遇職工家屬在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用，起付標(biāo)準(zhǔn)以下的費(fèi)用由個(gè)人自付；起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限額以下的費(fèi)用，由家屬統(tǒng)籌基金按照一定比例支付，具體支付比例由市社保局會(huì)同有關(guān)部門制定，報(bào)市政府批準(zhǔn)后執(zhí)行。家屬統(tǒng)籌基金的最高支付限額根據(jù)本市上年度在崗職工年平均工資的一定倍數(shù)確定，具體倍數(shù)由市社保局會(huì)同有關(guān)部門制定，報(bào)市政府批準(zhǔn)后執(zhí)行。不予支付的范圍下列醫(yī)療費(fèi)用不納入家屬統(tǒng)籌基金支付范圍：1.在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用；2.不符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用；3.因打架斗毆、酗酒、吸毒、自殺、自殘等行為發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用；4.交通事故、醫(yī)療事故等應(yīng)當(dāng)由第三方承擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用；5.國家和本市規(guī)定的其他不予支付的醫(yī)療費(fèi)用。就醫(yī)管理定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)市社保局根據(jù)本市醫(yī)療機(jī)構(gòu)的技術(shù)水平、服務(wù)質(zhì)量、管理水平等因素，確定家屬統(tǒng)籌的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，并向社會(huì)公布。職工家屬應(yīng)當(dāng)在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，因病情需要轉(zhuǎn)往非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)。就醫(yī)憑證職工家屬就醫(yī)時(shí)，應(yīng)當(dāng)出示《深圳市職工家屬統(tǒng)籌醫(yī)療證》，并按照定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的規(guī)定辦理掛號(hào)、就診、檢查、治療、結(jié)算等手續(xù)。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)對(duì)職工家屬的就醫(yī)憑證進(jìn)行查驗(yàn)，確認(rèn)其參保身份和待遇享受資格。轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院職工家屬因病情需要轉(zhuǎn)往本市其他定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者市外醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，應(yīng)當(dāng)由本市二級(jí)以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具轉(zhuǎn)診證明，并報(bào)區(qū)社保機(jī)構(gòu)備案。未經(jīng)批準(zhǔn)自行轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院的，其醫(yī)療費(fèi)用家屬統(tǒng)籌基金不予支付。費(fèi)用結(jié)算與報(bào)銷費(fèi)用結(jié)算定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定與區(qū)社保機(jī)構(gòu)進(jìn)行醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算。結(jié)算方式包括實(shí)時(shí)結(jié)算和定期結(jié)算。實(shí)時(shí)結(jié)算：職工家屬在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)時(shí)，屬于家屬統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療費(fèi)用，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與區(qū)社保機(jī)構(gòu)直接結(jié)算；屬于個(gè)人自付的醫(yī)療費(fèi)用，由職工家屬與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算。定期結(jié)算：定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)在每月的規(guī)定時(shí)間內(nèi)，將上月發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算清單報(bào)送區(qū)社保機(jī)構(gòu)審核。區(qū)社保機(jī)構(gòu)審核無誤后，按照規(guī)定向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付醫(yī)療費(fèi)用。費(fèi)用報(bào)銷職工家屬在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)或者因特殊情況未能實(shí)時(shí)結(jié)算的醫(yī)療費(fèi)用，由職工家屬本人或者其委托代理人在醫(yī)療費(fèi)用發(fā)生之日起6個(gè)月內(nèi)，持以下材料到所在地的區(qū)社保機(jī)構(gòu)辦理報(bào)銷手續(xù)：1.《深圳市職工家屬統(tǒng)籌醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷申請(qǐng)表》；2.醫(yī)療費(fèi)用發(fā)票原件；3.病歷、診斷證明、檢查檢驗(yàn)報(bào)告等醫(yī)療文書原件及復(fù)印件；4.費(fèi)用明細(xì)清單；5.《深圳市職工家屬統(tǒng)籌醫(yī)療證》。區(qū)社保機(jī)構(gòu)對(duì)職工家屬提供的報(bào)銷申請(qǐng)材料進(jìn)行審核，符合條件的，按照本辦法的規(guī)定予以報(bào)銷；不符合條件的，不予報(bào)銷，并書面告知申請(qǐng)人?；鸸芾砼c監(jiān)督基金管理家屬統(tǒng)籌基金納入財(cái)政專戶，實(shí)行收支兩條線管理，?？顚Ｓ?，任何單位和個(gè)人不得擠占、挪用。家屬統(tǒng)籌基金按照國家有關(guān)規(guī)定進(jìn)行保值增值，所得收益并入基金。家屬統(tǒng)籌基金的收支情況應(yīng)當(dāng)定期向社會(huì)公布，接受社會(huì)監(jiān)督。監(jiān)督檢查市社保局應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對(duì)家屬統(tǒng)籌工作的監(jiān)督檢查，定期對(duì)用人單位、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和職工家屬的參保、繳費(fèi)、就醫(yī)、費(fèi)用報(bào)銷等情況進(jìn)行檢查。市社保局可以委托審計(jì)部門對(duì)家屬統(tǒng)籌基金的收支、管理情況進(jìn)行審計(jì)。用人單位、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和職工家屬應(yīng)當(dāng)配合市社保局的監(jiān)督檢查工作，如實(shí)提供有關(guān)材料和信息。法律責(zé)任用人單位責(zé)任用人單位未按照本辦法的規(guī)定為職工家屬辦理參保登記手續(xù)或者未按時(shí)足額繳納統(tǒng)籌費(fèi)用的，由區(qū)社保機(jī)構(gòu)責(zé)令限期改正；逾期不改正的，按照《社會(huì)保險(xiǎn)法》的有關(guān)規(guī)定予以處罰。用人單位提供虛假參保登記材料或者騙取家屬統(tǒng)籌待遇的，由區(qū)社保機(jī)構(gòu)責(zé)令退回騙取的費(fèi)用，并處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)責(zé)任定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有下列行為之一的，由市社保局責(zé)令限期改正，并處以5000元以上2萬元以下的罰款；情節(jié)嚴(yán)重的，取消其定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格：1.未按照規(guī)定為職工家屬提供醫(yī)療服務(wù)的；2.偽造、涂改醫(yī)療文書或者費(fèi)用憑證的；3.騙取家屬統(tǒng)籌基金支付的；4.其他違反家屬統(tǒng)籌管理規(guī)定的行為。職工家屬責(zé)任職工家屬有下列行為之一的，由區(qū)社保機(jī)構(gòu)責(zé)令退回騙取的費(fèi)用，并處騙取金額2倍