醫(yī)保支付報(bào)銷管理辦法總則制定目的為了加強(qiáng)醫(yī)保支付報(bào)銷管理，規(guī)范醫(yī)保支付報(bào)銷行為，保障參保人員的合法權(quán)益，提高醫(yī)?；鸬氖褂眯剩鶕?jù)國(guó)家有關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)保政策，結(jié)合本地區(qū)實(shí)際情況，制定本辦法。適用范圍本辦法適用于本統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的各類參保人員，以及提供醫(yī)療服務(wù)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店?；驹瓌t醫(yī)保支付報(bào)銷管理遵循以下原則：1.保障基本：保障參保人員的基本醫(yī)療需求，確保醫(yī)?；鸷侠硎褂谩?.公平公正：對(duì)所有參保人員一視同仁，按照統(tǒng)一的政策和標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行支付報(bào)銷。3.收支平衡：合理控制醫(yī)?；鹬С?，確保醫(yī)?；鹗罩胶?，實(shí)現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展。4.便捷高效：優(yōu)化報(bào)銷流程，提高服務(wù)質(zhì)量，為參保人員提供便捷、高效的醫(yī)保服務(wù)。醫(yī)保支付范圍基本醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目1.符合國(guó)家和地方規(guī)定的基本醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目，包括門診、住院、急診等醫(yī)療服務(wù)。2.基本醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的范圍和標(biāo)準(zhǔn)按照國(guó)家和地方有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。藥品目錄1.醫(yī)保支付的藥品范圍按照國(guó)家和地方公布的基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄執(zhí)行。2.藥品目錄分為甲類藥品和乙類藥品。甲類藥品全額納入醫(yī)保支付范圍，乙類藥品先由參保人員自付一定比例，再按規(guī)定納入醫(yī)保支付范圍。醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)1.醫(yī)保支付的醫(yī)療服務(wù)設(shè)施費(fèi)用包括住院床位費(fèi)、門（急）診留觀床位費(fèi)等。2.醫(yī)療服務(wù)設(shè)施費(fèi)用的支付標(biāo)準(zhǔn)按照國(guó)家和地方有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。不予支付范圍下列醫(yī)療費(fèi)用不納入醫(yī)保支付范圍：1.應(yīng)當(dāng)從工傷保險(xiǎn)基金中支付的；2.應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的；3.應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的；4.在境外就醫(yī)的；5.體育健身、養(yǎng)生保健消費(fèi)、健康體檢；6.國(guó)家和地方規(guī)定的其他不予支付的費(fèi)用。醫(yī)保支付方式按項(xiàng)目付費(fèi)1.按項(xiàng)目付費(fèi)是指醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目，按照規(guī)定的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行支付。2.按項(xiàng)目付費(fèi)適用于門診小額醫(yī)療費(fèi)用和部分住院醫(yī)療費(fèi)用。按病種付費(fèi)1.按病種付費(fèi)是指醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照規(guī)定的病種付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，向醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付醫(yī)療費(fèi)用。2.按病種付費(fèi)適用于診斷明確、治療方法相對(duì)固定、醫(yī)療費(fèi)用相對(duì)穩(wěn)定的病種。按床日付費(fèi)1.按床日付費(fèi)是指醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照規(guī)定的床日付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，向醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付住院醫(yī)療費(fèi)用。2.按床日付費(fèi)適用于住院時(shí)間較長(zhǎng)、醫(yī)療費(fèi)用相對(duì)穩(wěn)定的疾病?？傤~預(yù)付1.總額預(yù)付是指醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)能力、服務(wù)量等因素，預(yù)先確定一個(gè)年度的醫(yī)保支付總額，醫(yī)療機(jī)構(gòu)在總額范圍內(nèi)提供醫(yī)療服務(wù)。2.總額預(yù)付適用于定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的整體醫(yī)療費(fèi)用管理。報(bào)銷流程門診報(bào)銷流程1.參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)時(shí)，持本人醫(yī)?？ɑ蛏鐣?huì)保障卡直接結(jié)算。2.就醫(yī)結(jié)束后，參保人員只需支付個(gè)人自付部分的費(fèi)用，醫(yī)?；鹬Ц恫糠钟舍t(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算。住院報(bào)銷流程1.參保人員住院時(shí)，需向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出示本人醫(yī)?？ɑ蛏鐣?huì)保障卡，并辦理住院登記手續(xù)。2.住院期間，參保人員只需支付個(gè)人自付部分的費(fèi)用，醫(yī)?；鹬Ц恫糠钟舍t(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算。3.出院時(shí)，參保人員與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)清個(gè)人自付費(fèi)用。異地就醫(yī)報(bào)銷流程1.參保人員在異地就醫(yī)前，需辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)。2.異地就醫(yī)備案可以通過(guò)線上或線下方式辦理。3.參保人員在異地就醫(yī)時(shí)，持本人醫(yī)?？ɑ蛏鐣?huì)保障卡直接結(jié)算。4.未辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)的參保人員，在異地就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，先由個(gè)人全額墊付，再回參保地按規(guī)定報(bào)銷。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店管理定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理1.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)具備相應(yīng)的醫(yī)療服務(wù)能力和條件，遵守國(guó)家和地方有關(guān)醫(yī)保政策和規(guī)定。2.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議，明確雙方的權(quán)利和義務(wù)。3.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立健全內(nèi)部管理制度，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，合理控制醫(yī)療費(fèi)用。4.醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督管理，定期對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)質(zhì)量、費(fèi)用控制等情況進(jìn)行考核評(píng)估。定點(diǎn)零售藥店管理1.定點(diǎn)零售藥店應(yīng)當(dāng)具備相應(yīng)的藥品銷售資質(zhì)和條件，遵守國(guó)家和地方有關(guān)醫(yī)保政策和規(guī)定。2.定點(diǎn)零售藥店應(yīng)當(dāng)與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議，明確雙方的權(quán)利和義務(wù)。3.定點(diǎn)零售藥店應(yīng)當(dāng)建立健全藥品管理制度，規(guī)范藥品銷售行為，確保藥品質(zhì)量。4.醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)零售藥店的監(jiān)督管理，定期對(duì)定點(diǎn)零售藥店的藥品銷售、費(fèi)用結(jié)算等情況進(jìn)行考核評(píng)估。監(jiān)督管理醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)監(jiān)督1.醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立健全醫(yī)?；鸨O(jiān)督管理制度，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)?；鹗罩А⑹褂们闆r的監(jiān)督檢查。2.醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)定期對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店的服務(wù)質(zhì)量、費(fèi)用控制等情況進(jìn)行考核評(píng)估，對(duì)存在問(wèn)題的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店進(jìn)行督促整改。3.醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對(duì)參保人員就醫(yī)行為的監(jiān)督管理，防止參保人員騙取醫(yī)?；?。社會(huì)監(jiān)督1.鼓勵(lì)社會(huì)各界對(duì)醫(yī)保支付報(bào)銷管理工作進(jìn)行監(jiān)督，對(duì)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題及時(shí)向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)舉報(bào)。2.醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立健全舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)制度，對(duì)舉報(bào)屬實(shí)的單位和個(gè)人給予獎(jiǎng)勵(lì)。法律責(zé)任1.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店及其工作人員有下列行為之一的，由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)責(zé)令改正，追回違規(guī)費(fèi)用，并處以違規(guī)費(fèi)用一定比例的罰款；情節(jié)嚴(yán)重的，解除服務(wù)協(xié)議；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任：虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項(xiàng)目，騙取醫(yī)?；鸬模淮畵Q藥品、耗材、物品、診療項(xiàng)目等騙取醫(yī)?；鹬С龅?；為參保人員提供虛假發(fā)票的；其他騙取醫(yī)?；鹬С龅男袨?。2.參保人員有下列行為之一的，由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)責(zé)令改正，追回違規(guī)費(fèi)用，并處以違規(guī)費(fèi)用一定比例的罰款；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任：偽造、變?cè)灬t(yī)保憑證，騙取醫(yī)?；鸬模幻坝盟酸t(yī)保憑證就醫(yī)購(gòu)藥，騙取醫(yī)保基金的；其他騙取醫(yī)保基金支出的行為。3.醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及其工作人員有下列行為之一的，依法給予處分；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任：未按照規(guī)定審核醫(yī)保費(fèi)用，造成醫(yī)?；饟p失的；泄露參保人