醫(yī)保用藥管理暫行辦法總則目的與依據(jù)為了加強(qiáng)醫(yī)保用藥管理，保障參保人員基本醫(yī)療用藥需求，提高醫(yī)保基金使用效率，根據(jù)《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》等相關(guān)法律法規(guī)，結(jié)合本地區(qū)醫(yī)保工作實(shí)際情況，制定本暫行辦法。適用范圍本辦法適用于本統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)基本醫(yī)療保險(xiǎn)（包括職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)）、生育保險(xiǎn)用藥管理工作。涉及醫(yī)保用藥的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店、藥品生產(chǎn)企業(yè)、藥品經(jīng)營(yíng)企業(yè)以及參保人員，均應(yīng)遵守本辦法?；驹瓌t醫(yī)保用藥管理遵循保障基本、公平公正、動(dòng)態(tài)調(diào)整、專家評(píng)估、中西醫(yī)并重的原則，建立健全醫(yī)保用藥目錄動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，合理確定醫(yī)保用藥范圍，提高醫(yī)保基金使用效益，提升參保人員用藥保障水平。醫(yī)保用藥目錄管理目錄制定與調(diào)整1.目錄制定主體：國(guó)家醫(yī)療保障行政部門(mén)負(fù)責(zé)制定國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄（以下簡(jiǎn)稱國(guó)家醫(yī)保藥品目錄）。省級(jí)醫(yī)療保障行政部門(mén)可根據(jù)國(guó)家規(guī)定，在國(guó)家醫(yī)保藥品目錄基礎(chǔ)上，按程序調(diào)整部分藥品。2.調(diào)整周期與程序：國(guó)家醫(yī)保藥品目錄原則上每年調(diào)整一次。調(diào)整工作分為準(zhǔn)備、申報(bào)、專家評(píng)審、談判、公布結(jié)果等階段。省級(jí)醫(yī)保部門(mén)根據(jù)國(guó)家要求和本地區(qū)實(shí)際情況，開(kāi)展省級(jí)醫(yī)保藥品目錄的調(diào)整工作。3.納入與排除條件：符合臨床必需、安全有效、價(jià)格合理等基本條件的藥品，可按規(guī)定程序納入醫(yī)保藥品目錄。以下藥品不納入醫(yī)保藥品目錄：主要起滋補(bǔ)作用的藥品；含國(guó)家珍貴、瀕危野生動(dòng)植物藥材的藥品；保健藥品；預(yù)防性疫苗和避孕藥品；主要起增強(qiáng)性功能、治療脫發(fā)、減肥、美容、戒煙、戒酒等作用的藥品；因被納入診療項(xiàng)目等原因，無(wú)法單獨(dú)收費(fèi)的藥品；酒制劑、茶制劑，各類果味制劑（特別情況下的兒童用藥除外），口腔含服劑和口服泡騰劑（特別規(guī)定情形的除外）等；其他不符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥規(guī)定的藥品。目錄執(zhí)行與管理1.定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)執(zhí)行：定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保藥品目錄，按照規(guī)定為參保人員提供醫(yī)保藥品服務(wù)。不得擅自擴(kuò)大或縮小藥品目錄范圍，不得串換藥品、以藥易物等違規(guī)行為。2.醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)：醫(yī)保部門(mén)制定醫(yī)保藥品支付標(biāo)準(zhǔn)，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)執(zhí)行醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)。支付標(biāo)準(zhǔn)與藥品實(shí)際采購(gòu)價(jià)格之間的差額，可按規(guī)定由定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)留用或合理分擔(dān)。3.信息維護(hù)與更新：醫(yī)保部門(mén)建立醫(yī)保藥品信息管理系統(tǒng)，及時(shí)維護(hù)和更新醫(yī)保藥品目錄及相關(guān)信息。定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)及時(shí)下載和使用最新的醫(yī)保藥品信息，確保醫(yī)保藥品服務(wù)的準(zhǔn)確性。醫(yī)保用藥采購(gòu)與供應(yīng)藥品采購(gòu)管理1.集中采購(gòu)：落實(shí)國(guó)家和省級(jí)藥品集中采購(gòu)政策，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)按規(guī)定參加藥品集中采購(gòu)，通過(guò)省級(jí)藥品集中采購(gòu)平臺(tái)采購(gòu)醫(yī)保藥品。鼓勵(lì)定點(diǎn)零售藥店參與藥品集中采購(gòu)。2.采購(gòu)合同管理：定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)與藥品生產(chǎn)企業(yè)或藥品經(jīng)營(yíng)企業(yè)簽訂藥品采購(gòu)合同，明確采購(gòu)藥品的品種、規(guī)格、數(shù)量、價(jià)格、質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)、交貨時(shí)間、付款方式等條款，嚴(yán)格履行合同約定。3.采購(gòu)價(jià)格監(jiān)測(cè)：醫(yī)保部門(mén)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)保藥品采購(gòu)價(jià)格的監(jiān)測(cè)和分析，建立價(jià)格異常預(yù)警機(jī)制。對(duì)采購(gòu)價(jià)格明顯高于市場(chǎng)價(jià)格或出現(xiàn)價(jià)格異常波動(dòng)的藥品，及時(shí)進(jìn)行調(diào)查和處理。藥品供應(yīng)保障1.藥品生產(chǎn)企業(yè)責(zé)任：藥品生產(chǎn)企業(yè)應(yīng)保障醫(yī)保藥品的生產(chǎn)供應(yīng)，確保藥品質(zhì)量和供應(yīng)的穩(wěn)定性。因特殊原因?qū)е滤幤饭?yīng)短缺的，應(yīng)及時(shí)向醫(yī)保部門(mén)和相關(guān)部門(mén)報(bào)告，并采取有效措施解決。2.藥品經(jīng)營(yíng)企業(yè)責(zé)任：藥品經(jīng)營(yíng)企業(yè)應(yīng)加強(qiáng)藥品倉(cāng)儲(chǔ)和物流管理，確保醫(yī)保藥品的儲(chǔ)存條件符合要求，配送及時(shí)、準(zhǔn)確。建立健全藥品庫(kù)存管理制度，合理控制藥品庫(kù)存水平。3.應(yīng)急供應(yīng)機(jī)制：醫(yī)保部門(mén)會(huì)同相關(guān)部門(mén)建立醫(yī)保藥品應(yīng)急供應(yīng)機(jī)制，應(yīng)對(duì)突發(fā)公共衛(wèi)生事件、自然災(zāi)害等特殊情況下的藥品供應(yīng)短缺問(wèn)題。制定應(yīng)急預(yù)案，明確應(yīng)急采購(gòu)、儲(chǔ)備調(diào)用等措施。醫(yī)保用藥使用管理醫(yī)生處方管理1.處方開(kāi)具原則：醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)生應(yīng)根據(jù)診療規(guī)范和醫(yī)保藥品目錄，合理開(kāi)具醫(yī)保藥品處方。遵循安全、有效、經(jīng)濟(jì)的用藥原則，優(yōu)先選用醫(yī)保目錄內(nèi)藥品。2.處方審核與點(diǎn)評(píng)：醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立處方審核制度，配備專業(yè)的處方審核人員，對(duì)醫(yī)生開(kāi)具的醫(yī)保藥品處方進(jìn)行審核。定期開(kāi)展處方點(diǎn)評(píng)工作，對(duì)不合理處方進(jìn)行干預(yù)和糾正。3.醫(yī)保用藥指導(dǎo)：醫(yī)生應(yīng)向參保人員提供醫(yī)保用藥指導(dǎo)，告知藥品的用法、用量、注意事項(xiàng)等信息。指導(dǎo)參保人員合理使用醫(yī)保藥品，提高用藥依從性。參保人員用藥管理1.用藥權(quán)益保障：參保人員有權(quán)在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)按規(guī)定使用醫(yī)保藥品，享受醫(yī)保待遇。醫(yī)保部門(mén)應(yīng)保障參保人員的用藥選擇權(quán)，不得限制參保人員在定點(diǎn)零售藥店購(gòu)買(mǎi)醫(yī)保藥品。2.就醫(yī)購(gòu)藥規(guī)范：參保人員應(yīng)遵守醫(yī)保就醫(yī)購(gòu)藥規(guī)定，憑本人醫(yī)保憑證就醫(yī)購(gòu)藥。不得將本人醫(yī)保憑證轉(zhuǎn)借他人使用，不得套取醫(yī)保基金。3.費(fèi)用結(jié)算與報(bào)銷：參保人員在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)使用醫(yī)保藥品發(fā)生的費(fèi)用，按照醫(yī)保政策規(guī)定進(jìn)行結(jié)算和報(bào)銷。符合醫(yī)保支付范圍的費(fèi)用，由醫(yī)?；鸢匆?guī)定支付；不符合醫(yī)保支付范圍的費(fèi)用，由參保人員自行承擔(dān)。醫(yī)保用藥費(fèi)用結(jié)算與監(jiān)管費(fèi)用結(jié)算管理1.結(jié)算方式：醫(yī)保部門(mén)與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)之間實(shí)行總額預(yù)算管理下的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式，包括按病種付費(fèi)、按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)、按人頭付費(fèi)、按床日付費(fèi)等。具體結(jié)算方式由醫(yī)保部門(mén)根據(jù)實(shí)際情況確定。2.費(fèi)用審核：醫(yī)保部門(mén)建立健全醫(yī)保費(fèi)用審核制度，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)申報(bào)的醫(yī)保用藥費(fèi)用進(jìn)行審核。審核內(nèi)容包括藥品使用的合理性、費(fèi)用的真實(shí)性、報(bào)銷的合規(guī)性等。3.費(fèi)用支付：醫(yī)保部門(mén)對(duì)審核通過(guò)的醫(yī)保用藥費(fèi)用，按規(guī)定及時(shí)支付給定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)。對(duì)不符合醫(yī)保支付規(guī)定的費(fèi)用，不予支付，并追回已支付的費(fèi)用。監(jiān)督管理1.醫(yī)保部門(mén)監(jiān)管：醫(yī)保部門(mén)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)保用藥管理工作的監(jiān)督檢查，建立健全醫(yī)?；鸨O(jiān)管長(zhǎng)效機(jī)制。通過(guò)日常巡查、專項(xiàng)檢查、智能監(jiān)控等方式，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的醫(yī)保用藥服務(wù)行為進(jìn)行監(jiān)管。2.定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)內(nèi)部管理：定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)建立健全內(nèi)部醫(yī)保管理制度，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)保用藥服務(wù)的管理和監(jiān)督。設(shè)立醫(yī)保管理部門(mén)或配備專（兼）職醫(yī)保管理人員，負(fù)責(zé)醫(yī)保政策宣傳、費(fèi)用審核、服務(wù)管理等工作。3.社會(huì)監(jiān)督：鼓勵(lì)社會(huì)各界對(duì)醫(yī)保用藥管理工作進(jìn)行監(jiān)督。醫(yī)保部門(mén)設(shè)立舉報(bào)投訴電話和郵箱，接受參保人員、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、藥品生產(chǎn)企業(yè)、藥品經(jīng)營(yíng)企業(yè)等對(duì)醫(yī)保用藥違規(guī)行為的舉報(bào)投訴，并及時(shí)進(jìn)行調(diào)查處理。醫(yī)保用藥評(píng)估與監(jiān)測(cè)用藥評(píng)估1.療效評(píng)估：醫(yī)保部門(mén)會(huì)同衛(wèi)生健康等部門(mén)，定期對(duì)醫(yī)保藥品的療效進(jìn)行評(píng)估。通過(guò)收集和分析臨床數(shù)據(jù)、患者反饋等信息，評(píng)價(jià)醫(yī)保藥品的治療效果和安全性。2.經(jīng)濟(jì)性評(píng)估：開(kāi)展醫(yī)保藥品的經(jīng)濟(jì)性評(píng)估，分析藥品的成本效益比。結(jié)合藥品價(jià)格、醫(yī)保支付費(fèi)用、患者負(fù)擔(dān)等因素，評(píng)估醫(yī)保藥品的經(jīng)濟(jì)性和性價(jià)比。3.評(píng)估結(jié)果應(yīng)用：根據(jù)用藥評(píng)估結(jié)果，及時(shí)調(diào)整醫(yī)保藥品目錄和支付政策。對(duì)療效不佳、經(jīng)濟(jì)性差的藥品，可按規(guī)定調(diào)出醫(yī)保藥品目錄；對(duì)療效顯著、經(jīng)濟(jì)性好的藥品，可優(yōu)先納入醫(yī)保藥品目錄或提高支付比例。用藥監(jiān)測(cè)1.監(jiān)測(cè)指標(biāo)體系：建立醫(yī)保用藥監(jiān)測(cè)指標(biāo)體系，包括藥品使用數(shù)量、金額、費(fèi)用結(jié)構(gòu)、用藥合理性等指標(biāo)。通過(guò)信息化手段，實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)醫(yī)保用藥情況。2.異常情況分析：對(duì)醫(yī)保用藥監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，及時(shí)發(fā)現(xiàn)藥品使用異常情況。如某藥品使用量突然大幅增加、費(fèi)用異常增長(zhǎng)等，及時(shí)進(jìn)行調(diào)查和處理。3.監(jiān)測(cè)結(jié)果反饋：醫(yī)保部門(mén)定期向定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)反饋醫(yī)保用藥監(jiān)測(cè)結(jié)果，指導(dǎo)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)合理使用醫(yī)保藥品。對(duì)存在問(wèn)題的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，下達(dá)整改通知書(shū)，要求限期整改。醫(yī)保用藥服務(wù)與管理信息化建設(shè)信息化系統(tǒng)建設(shè)1.醫(yī)保信息平臺(tái)：完善醫(yī)保信息平臺(tái)功能，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保藥品目錄管理、采購(gòu)結(jié)算、費(fèi)用審核、監(jiān)測(cè)分析等業(yè)務(wù)的信息化管理。與醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)、藥品集中采購(gòu)平臺(tái)等進(jìn)行數(shù)據(jù)對(duì)接，實(shí)現(xiàn)信息共享。2.智能監(jiān)控系統(tǒng)：建立醫(yī)保用藥智能監(jiān)控系統(tǒng)，運(yùn)用大數(shù)據(jù)、人工智能等技術(shù)，對(duì)醫(yī)保用藥行為進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)控和預(yù)警。對(duì)疑似違規(guī)行為進(jìn)行自動(dòng)攔截和提示，提高監(jiān)管效率。3.移動(dòng)應(yīng)用服務(wù)：開(kāi)發(fā)醫(yī)保移動(dòng)應(yīng)用程序，為參保人員提供醫(yī)保藥品信息查詢、醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算、用藥提醒等服務(wù)。方便參保人員了解醫(yī)保用藥政策和享受醫(yī)保服務(wù)。數(shù)據(jù)安全與保密1.數(shù)據(jù)安全管理：醫(yī)保部門(mén)和定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)醫(yī)保用藥數(shù)據(jù)的安全管理，建立健全數(shù)據(jù)安全管理制度。采取