急救技術(shù)掌握常見急危重癥患者急救知識(shí)，熟悉常見急危重癥患者救護(hù)的相關(guān)知識(shí)。能快速、準(zhǔn)確判斷急危重癥患者病情，并根據(jù)病情采取正確的急救護(hù)理措施。提升救護(hù)意識(shí)，增強(qiáng)責(zé)任感和使命感，具備救死扶傷的精神。學(xué)習(xí)目標(biāo)第五章急救技術(shù)第五章急救技術(shù)

案例導(dǎo)入某醫(yī)院急診室連續(xù)接收3位急診患者，分別是：①李先生，62歲，有心絞痛病史5年，今晨與其妻晨練時(shí)突然倒地、呼之不應(yīng)，頸動(dòng)脈搏動(dòng)摸不到，呼吸停止，立即撥打“120”電話求救，經(jīng)初步搶救，送至醫(yī)院繼續(xù)治療。②王女士，29歲，在騎電瓶車上班途中不慎發(fā)生車禍，頭部著地，當(dāng)即不省人事，肘部關(guān)節(jié)明顯畸形，有開放性創(chuàng)口，被目擊者送來醫(yī)院就診。③陳女士，42歲，昏迷1小時(shí)。患者因與家人不和，自服農(nóng)藥1瓶，并將藥瓶打碎扔掉，家人發(fā)現(xiàn)后患者腹痛、惡心，并嘔吐一次，吐出物有大蒜味，逐漸神志不清，急送醫(yī)院就診。病后大小便失禁，出汗多。既往體健，無肝、腎、糖尿病史，無藥物過敏史，月經(jīng)史、個(gè)人史及家族史無特殊。對(duì)于急診接收的3位患者，在搶救生命和救治的過程中會(huì)用到哪些急救技術(shù)？各種急救技術(shù)應(yīng)用的范圍和注意事項(xiàng)是什么？第五章急救技術(shù)分析提示對(duì)于李先生，“120”急救人員已經(jīng)給予心肺復(fù)蘇和基礎(chǔ)生命支持，建立了靜脈通路，接下來在急診室將要進(jìn)行高級(jí)心臟生命支持和延續(xù)生命支持技術(shù)；對(duì)于王女士，骨科診室采取止血、包扎、固定技術(shù)；對(duì)于陳女士，來院后行急癥實(shí)施洗胃術(shù)。此外，在急救患者的過程中還會(huì)用到穿刺技術(shù)、氣道通路的建立等，本章介紹各種常見急救技術(shù)。案例導(dǎo)入患者，女，65歲，因突發(fā)嘔血、柏油樣便伴頭昏、乏力2小時(shí)由“120”救護(hù)車急送入院?；颊咧髟V于當(dāng)日早晨突感頭昏，后解柏油樣稀便，量較多，隨后感惡心、嘔吐，嘔吐物為咖啡色液體，量約1300ml，其后夾有血凝塊，頭暈加重，伴乏力、出冷汗、口渴、心悸，精神、食欲缺乏。查體：T36.3℃，P120次/分，R22次/分，BP80/50mmHg。既往有“消化道潰瘍”病史。項(xiàng)目一心臟驟停與心肺腦復(fù)蘇

分析提示患者入院后，醫(yī)護(hù)人員首先采取哪些急救措施？如何建立靜脈輸液通路？如何使用和維護(hù)靜脈輸液通路？項(xiàng)目一心臟驟停與心肺腦復(fù)蘇一、心臟驟停概述（一）心臟驟停的原因?qū)е滦呐K驟停的原因分為兩大類，即心源性心臟驟停和非心源性心臟驟停。1.心源性心臟驟停（1）冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟?。ê?jiǎn)稱冠心?。杭毙怨跔顒?dòng)脈供血不足或急性心肌梗死常引發(fā)心室顫動(dòng)或心室停頓，這是造成成年人心臟驟停的主要原因。冠心病所致的心臟驟停，男女發(fā)病之比為（3~4）∶1，大多數(shù)發(fā)生在急性癥狀發(fā)作1小時(shí)內(nèi)。（2）心肌病變：急性病毒性心肌炎及原發(fā)性心肌病常并發(fā)室性心動(dòng)過速或嚴(yán)重的房室傳導(dǎo)阻滯，易導(dǎo)致心臟驟停。（3）主動(dòng)脈疾?。褐鲃?dòng)脈瘤破裂、夾層動(dòng)脈瘤、主動(dòng)脈發(fā)育異常，如馬方綜合征、主動(dòng)脈瓣狹窄。2.非心源性心臟驟停一、心臟驟停概述（二）心臟驟停的類型根據(jù)活動(dòng)情況及心電圖表現(xiàn)，心臟驟?？杀憩F(xiàn)為心室顫動(dòng)、心臟停搏和心電機(jī)械分離等心電圖類型。（1）心室顫動(dòng)（ventricularfibrillation,VF）：簡(jiǎn)稱室顫。（2）心臟停搏（ventricularstandstill,VS）：又稱心室靜止。一、心臟驟停概述（二）心臟驟停的類型根據(jù)活動(dòng)情況及心電圖表現(xiàn)，心臟驟?？杀憩F(xiàn)為心室顫動(dòng)、心臟停搏和心電機(jī)械分離等心電圖類型。（3）心電機(jī)械分離一、心臟驟停概述（三）心臟驟停的臨床表現(xiàn)與判斷臨床表現(xiàn)心臟驟停后，血流運(yùn)行立即停止。由于腦組織對(duì)缺氧最敏感，臨床上以神經(jīng)系統(tǒng)和循環(huán)系統(tǒng)的癥狀最為明顯。具體表現(xiàn)如下：①意識(shí)突然喪失或伴有短暫抽搐。②脈搏消失，血壓測(cè)不到。③心音消失。④呼吸斷續(xù)，呈嘆息樣，后即停止，多發(fā)生在心臟驟停后30秒內(nèi)。⑤瞳孔散大。⑥面色蒼白，兼有青紫。一、心臟驟停概述（三）心臟驟停的臨床表現(xiàn)與判斷2.判斷最可靠而出現(xiàn)較早的臨床征象是意識(shí)喪失伴大動(dòng)脈搏動(dòng)消失。大動(dòng)脈搏動(dòng)情況通常通過檢查頸動(dòng)脈搏動(dòng)來獲得，亦可通過觸摸股動(dòng)脈或肱動(dòng)脈搏動(dòng)來獲得，時(shí)間不要超過10秒。切勿依靠聽診器反復(fù)聽診，更不應(yīng)因?qū)ふ覚z測(cè)儀器來判斷而延誤時(shí)間。心臟驟停后，心肺腦復(fù)蘇術(shù)開始的遲早是搶救成功與否的關(guān)鍵，必須爭(zhēng)分奪秒。意識(shí)喪失和大動(dòng)脈搏動(dòng)消失這兩個(gè)征象存在，心臟驟停的診斷即可成立，并應(yīng)進(jìn)行初步急救。二、基礎(chǔ)生命支持（一）判斷并啟動(dòng)急救醫(yī)療服務(wù)體系01（二）早期實(shí)施心肺復(fù)蘇02（三）快速除顫03基礎(chǔ)生命支持（BLS）又稱初步生命急救或現(xiàn)場(chǎng)急救，是復(fù)蘇的關(guān)鍵，是指心臟驟停后患者發(fā)病現(xiàn)場(chǎng)挽救生命進(jìn)行的徒手心肺復(fù)蘇技術(shù)，即心肺腦復(fù)蘇中第1個(gè)階段的C—A—B3步，《2010年美國(guó)心臟協(xié)會(huì)心肺復(fù)蘇及心血管急救指南》已對(duì)成年人基礎(chǔ)生命支持操作順序進(jìn)行更改，包括心跳與呼吸停止的判定、建立有效循環(huán)（C：circulation）、暢通呼吸道（A：airway）、人工呼吸（B：breathing）和轉(zhuǎn)運(yùn)等環(huán)節(jié)，概括為心肺復(fù)蘇C—A—B。二、基礎(chǔ)生命支持1.判斷患者反應(yīng)2.檢查循環(huán)體征3.啟動(dòng)急救醫(yī)療服務(wù)體系4.患者體位（一）判斷并啟動(dòng)急救醫(yī)療服務(wù)體系二、基礎(chǔ)生命支持1.第1步C：建立有效循環(huán)救護(hù)人員緊靠患者一側(cè)。為確保按壓力垂直作用于患者胸骨，救護(hù)人員應(yīng)根據(jù)個(gè)人身高及患者位置高低，采用踩踏腳凳或跪式等相應(yīng)姿勢(shì)。二、基礎(chǔ)生命支持2.第2步A：保持呼吸道通暢患者無意識(shí)時(shí)，肌張力下降，舌和會(huì)厭可能使咽喉部阻塞，舌后墜也是造成呼吸道阻塞最常見的原因。有自主呼吸，吸氣時(shí)呼吸道內(nèi)呈負(fù)壓，也可將舌、會(huì)厭或兩者同時(shí)吸附到咽后壁，產(chǎn)生呼吸道阻塞。因此，上抬下頜，即可防止舌后墜，使呼吸道打開。如無頸部創(chuàng)傷，可以采用仰頭抬頦法開放呼吸道，并清除患者口中的異物和嘔吐物，用指套或指纏紗布清除口腔中的液體分泌物；清除固體異物時(shí)，一手壓開下頜，另一手示指摳出異物。二、基礎(chǔ)生命支持3.第3步B：人工呼吸是指用人工方法（手法或機(jī)械）借外力來推動(dòng)肺、膈肌或胸廓的活動(dòng)，使氣體被動(dòng)進(jìn)入或排出肺，以保證機(jī)體氧的供給和二氧化碳的排出。二、基礎(chǔ)生命支持二、基礎(chǔ)生命支持二、基礎(chǔ)生命支持（三）快速除顫所有基礎(chǔ)生命支持施救者均應(yīng)該接受電除顫的培訓(xùn)，因?yàn)樾氖翌潉?dòng)是目擊的成年人心臟驟停常見和可以治療的初始心率。對(duì)于心室顫動(dòng)的患者，如果第一目擊人能夠在其倒下去的3~5分鐘內(nèi)立即施行心肺復(fù)蘇和電除顫，患者存活率最高。復(fù)蘇有效的指征：①觸摸患者大動(dòng)脈，發(fā)現(xiàn)搏動(dòng)恢復(fù)。②患者面色、口唇、甲床由發(fā)紺轉(zhuǎn)為紅潤(rùn)。③患者出現(xiàn)自主呼吸（規(guī)則或不規(guī)則），或由機(jī)械通氣到呼吸恢復(fù)正常，SpO2＞95%。④患者瞳孔由大變小，并有對(duì)光反射或眼球活動(dòng)。心肺復(fù)蘇終止的指征：①患者已恢復(fù)自主呼吸和心跳。②確定患者已死亡。③心肺復(fù)蘇進(jìn)行30分鐘以上，檢查患者仍無反應(yīng)、無呼吸、無脈搏、瞳孔無回縮。三、高級(jí)心臟生命支持15423（一）給氧（二）開放氣道（三）藥物治療（四）心電監(jiān)護(hù)（五）除顫三、高級(jí)心臟生命支持高級(jí)心臟生命支持（advancedcardiovascularlifesupport，ACLS）主要是指在基礎(chǔ)生命支持的基礎(chǔ)上應(yīng)用輔助設(shè)備及特殊技術(shù)，建立和維持有效的通氣和血液循環(huán)，改善并保持心肺功能及治療原發(fā)性疾病等。三、高級(jí)心臟生命支持（五）除顫心室纖顫約占全部心臟驟停的2/3。一旦明確室顫，應(yīng)盡快進(jìn)行電除顫，它是室顫最有效的治療方法。除顫的遲早是患者存活的關(guān)鍵，目前強(qiáng)調(diào)除顫越早越好，故應(yīng)爭(zhēng)取在2分鐘內(nèi)進(jìn)行，1次除顫未成，應(yīng)當(dāng)創(chuàng)造條件重復(fù)除顫。1.心前區(qū)捶擊法心前區(qū)捶擊只能刺激有反應(yīng)的心臟，對(duì)心室停搏無效，在無除顫器時(shí)可隨時(shí)進(jìn)行。方法為右手松握空心拳，用小魚際在距胸骨20~30cm高度處用力適當(dāng)捶擊胸骨中、下1/3交界處1次或2次，力量中等。2.電擊除顫法用一定能量的電流使全部或絕大部分心肌細(xì)胞在瞬間同時(shí)除極化，并均勻一致地進(jìn)行復(fù)極，然后竇房結(jié)或房室結(jié)發(fā)放沖動(dòng)，從而恢復(fù)有規(guī)律的、協(xié)調(diào)一致的收縮。知識(shí)拓展自動(dòng)體外除顫器（AED）（圖5-11）是一種便攜式、易于操作、稍加訓(xùn)練即能熟練使用、轉(zhuǎn)為現(xiàn)場(chǎng)救護(hù)設(shè)計(jì)的急救設(shè)備。從某種意義上講，AED不僅是種急救設(shè)備，還是一種急救新觀念，一種由現(xiàn)場(chǎng)目擊者最早進(jìn)行有效急救的觀念。AED有別于傳統(tǒng)除顫器，可以經(jīng)內(nèi)置電腦分析，確定發(fā)病者是否需要予以電除顫。電除顫過程中，AED的語言提示和屏幕顯示使操作更為簡(jiǎn)便易行。AED非常直觀，對(duì)多數(shù)人來說，只需幾個(gè)小時(shí)的培訓(xùn)便能操作。三、高級(jí)心臟生命支持四、延續(xù)生命支持（一）評(píng)估生命體征及病因治療嚴(yán)密監(jiān)測(cè)心、肺、肝、腎、消化等器官及凝血功能，一旦發(fā)現(xiàn)異常立即采取有針對(duì)性的治療措施。（二）特異性腦復(fù)蘇措施中樞神經(jīng)細(xì)胞功能的恢復(fù)盡管受許多因素的影響，但最主要的是腦循環(huán)狀態(tài)和腦溫兩個(gè)因素。因此，防治腦水腫、降低顱內(nèi)壓，是腦復(fù)蘇的重要措施之一。（三）重癥監(jiān)護(hù)其主要是復(fù)蘇后期的醫(yī)療和護(hù)理，包括心電監(jiān)護(hù)、血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)護(hù)、呼吸系統(tǒng)監(jiān)護(hù)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)監(jiān)護(hù)、腎功能監(jiān)護(hù)，密切觀察患者的癥狀和體征，防治繼發(fā)感染。知識(shí)拓展由美國(guó)心臟病協(xié)會(huì)（AHA）和其他一些西方發(fā)達(dá)國(guó)家復(fù)蘇學(xué)會(huì)制定的每5年更新一次的《國(guó)際心肺復(fù)蘇指南》對(duì)指導(dǎo)和規(guī)范在全球范圍內(nèi)的心肺復(fù)蘇具有重要的積極意義。2010年，美國(guó)心臟病協(xié)會(huì)和國(guó)際復(fù)蘇聯(lián)盟(ILCOR)發(fā)布最新《心肺復(fù)蘇和心血管急救指南》，由2005年的4早生存鏈改為5個(gè)鏈環(huán)來表達(dá)實(shí)施緊急生命支持的重要性（見下圖）：①立即識(shí)別心臟停搏并啟動(dòng)應(yīng)急反應(yīng)系統(tǒng)。②盡早實(shí)施心肺復(fù)蘇CPR，強(qiáng)調(diào)胸外按壓。③快速除顫。④有效的高級(jí)生命支持。⑤綜合的心臟驟停后治療。四、延續(xù)生命支持項(xiàng)目評(píng)價(jià)能夠簡(jiǎn)述心臟驟停的原因判斷常見的心臟驟停類型及臨床表現(xiàn)熟練掌握心肺復(fù)蘇的步驟和實(shí)施要點(diǎn)了解進(jìn)一步生命支持的主要內(nèi)容案例導(dǎo)入患者，男，84歲，體重85kg，因冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病在全身麻醉下行非體外循環(huán)心臟搭橋手術(shù)。術(shù)后第3天，并發(fā)雙下肺感染。血?dú)夥治鰌H7.331，PaCO250.2mmHg，PaO265.2mmHg，BE-5?；颊卟荒芷脚P，輕度發(fā)紺，呼吸32次/分，聽診雙肺可聞及干、濕性啰音。經(jīng)抗感染，低流量持續(xù)吸氧無明顯好轉(zhuǎn)，傍晚出現(xiàn)神志恍惚、躁動(dòng)不安、大汗，呼吸達(dá)44次/分，HR140次/分，SpO285%，左右。請(qǐng)問：該患者有無建立人工氣道的指征？護(hù)士應(yīng)如何配合人工氣道的建立？患者人工氣道的必要護(hù)理措施有哪些？項(xiàng)目二氣道通路的建立

分析提示根據(jù)人工氣道建立的指征，實(shí)時(shí)對(duì)患者的病情進(jìn)行監(jiān)測(cè)和判斷，病情一旦惡化應(yīng)立即通知醫(yī)生，配合醫(yī)生完成人工氣道的建立，對(duì)患者采取必要的、正確的護(hù)理措施，包括適當(dāng)?shù)男睦碜o(hù)理和健康教育。項(xiàng)目二氣道通路的建立一、人工氣道概述人工氣道是指上呼吸道及氣管受阻，其通暢受到威脅或者需要機(jī)械通氣治療時(shí)，在生理氣道與大氣或其他氣源之間建立的有效連接。為了達(dá)到充分氧合的目的，保護(hù)和控制氣道是急危重癥患者急救處理中的關(guān)鍵。二、人工氣道建立的適應(yīng)證各種原因?qū)е職獾劳馐茏杌蚩赡苁茏瑁蚝粑ソ咝枰獧C(jī)械通氣。①無論任何原因引起的呼吸停止。②心搏驟停。③上呼吸道梗阻。④伴舌后墜或氣道保護(hù)性反射減退的嚴(yán)重意識(shí)障礙。⑤顱腦傷、頜面?zhèn)?、頸部傷危害氣道。⑥凡疑有頸椎損傷者均應(yīng)在頸椎保護(hù)下建立人工氣道。⑦喉損傷、氣道灼傷。⑧大咯血，口、鼻腔大出血。⑨嚴(yán)重酒精中毒導(dǎo)致誤吸或有誤吸危險(xiǎn)的。⑩擬行有創(chuàng)機(jī)械通氣者或需要鎮(zhèn)靜、麻醉鎮(zhèn)痛者。三、人工氣道通路建立方式（一）氣管插管術(shù)01（二）氣管切開術(shù)02（三）經(jīng)皮穿刺氣管套管置管術(shù)03（一）氣管插管術(shù)1.物品準(zhǔn)備選擇適合于患者型號(hào)的氣管插管、喉鏡、牙墊、導(dǎo)管芯、插管鉗、膠布、注射器、簡(jiǎn)易呼吸器、噴霧器、表面麻醉劑、吸引器、吸氧設(shè)備及其他必備藥物。2.患者準(zhǔn)備對(duì)意識(shí)清醒者，給予必要的解釋、安慰、取得患者的信任和合作。對(duì)家屬說明插管的必要性，以取得理解和支持。3.術(shù)前準(zhǔn)備4.氣管插管方法5.護(hù)理要點(diǎn)三、人工氣道通路建立方式三、人工氣道通路建立方式（二）氣管切開術(shù)1.物品準(zhǔn)備麻醉藥物和用物、氣管切開包、無菌手套、皮膚消毒用品、氣管導(dǎo)管、氣囊壓力表、吸痰用物（如生理鹽水、吸痰管、負(fù)壓吸引器等）、紗布等。2.患者準(zhǔn)備患者多為急危重癥，氣管切開術(shù)又是創(chuàng)傷性手術(shù)，患者心理負(fù)擔(dān)很重，因此術(shù)前、術(shù)后要注意安慰和鼓勵(lì)患者，給予足夠的心理支持，以配合手術(shù)。向家屬說明手術(shù)的必要性，取得家屬的理解和支持。3.術(shù)前準(zhǔn)備檢查氣管導(dǎo)管氣囊是否漏氣，將氣囊充氣后放在盛有滅菌蒸餾水的治療碗內(nèi)，無氣泡逸出證明氣囊完好。體位：取仰臥位、墊肩、頭后仰，保持正中位，但不可過分后仰。4.氣管切開方法見圖5-14。5.護(hù)理要點(diǎn)三、人工氣道通路建立方式三、人工氣道通路建立方式（三）經(jīng)皮穿刺氣管套管置管術(shù)1.物品準(zhǔn)備經(jīng)皮穿刺氣管套管置換術(shù)器械包1套，包括手術(shù)刀、套管針、10ml注射器、導(dǎo)引鋼絲、皮下軟組織擴(kuò)張器、擴(kuò)張鉗、氣管套管、消毒用品、無菌手套、無菌手術(shù)巾、麻醉藥品和用品、生理鹽水等。2.患者準(zhǔn)備多為急危重癥患者，心理負(fù)擔(dān)很重。氣管切開術(shù)又是創(chuàng)傷性手術(shù)，因此，術(shù)前術(shù)后要注意安慰和鼓勵(lì)患者，給予足夠的心理支持，使其配合手術(shù)。向家屬說明手術(shù)的必要性，取得家屬的理解和支持。3.術(shù)前準(zhǔn)備檢查氣管套管氣囊是否漏氣，將氣囊充氣后放在盛圖515經(jīng)皮穿刺氣管套管置管術(shù)有滅菌蒸餾水的治療碗內(nèi)，無氣泡逸出證明氣囊完好。體位：仰臥位，肩背部墊一小枕，頭頸后仰，下頜、喉結(jié)、胸骨切跡呈一直線。4.操作步驟見圖5-15。5.護(hù)理要點(diǎn)參見“氣管切開的護(hù)理要點(diǎn)”。三、人工氣道通路建立方式項(xiàng)目評(píng)價(jià)能夠描述人工氣道的概念。能夠列舉人工氣道建立的適應(yīng)證。能夠說出幾種常見的人工氣道建立的方式、方法和步驟，并能夠熟練地進(jìn)行護(hù)理配合。能夠熟悉人工氣道建立后的護(hù)理措施并熟練地對(duì)人工氣道建立后的患者進(jìn)行護(hù)理。案例導(dǎo)入患者，女，65歲，因突發(fā)嘔血、柏油樣便伴頭昏、乏力2小時(shí)由“120”救護(hù)車急送入院?；颊咧髟V于當(dāng)日早晨突感頭昏，后解柏油樣稀便，量較多，隨后感惡心、嘔吐，嘔吐物為咖啡色液體，量約1300ml，其后夾有血凝塊，頭暈加重，伴乏力、出冷汗、口渴、心悸，精神、食欲缺乏。查體：T36.3℃，P120次/分，R22次/分，BP80/50mmHg。既往有“消化道潰瘍”病史。

分析提示患者入院后，醫(yī)護(hù)人員首先采取哪些急救措施？如何建立靜脈輸液通路？如何使用和維護(hù)靜脈輸液通路？項(xiàng)目三靜脈輸液通路的建立一、靜脈輸液通路的概述靜脈輸液通路的建立，在臨床實(shí)際工作中廣泛應(yīng)用，是急診患者，尤其是搶救危重患者的一條重要生命線。常用的經(jīng)皮靜脈通道建立有以下幾種途徑：周圍靜脈置管、中心靜脈置管、經(jīng)外周靜脈中心靜脈置管（peripherallyinsertedcentralcatheter,PICC）、植入式靜脈輸液港（implantablevenousaccessport,IVPA）等。二、常見靜脈輸液通路的建立（一）周圍靜脈通路建立（二）中心靜脈置管（三）經(jīng)外周靜脈中心靜脈置管（四）植入式靜脈輸液港1324二、常見靜脈輸液通路的建立（一）周圍靜脈通路建立周圍靜脈輸液法主要是指采用手背靜脈網(wǎng)、尺靜脈、橈靜脈、貴要靜脈、正中靜脈以及足背靜脈網(wǎng)、大隱靜脈、小隱靜脈等作為穿刺部位進(jìn)行輸液的方法（圖5-16）。知識(shí)拓展選擇血管和靜脈穿刺的技巧（1）選擇血管的技巧1）盡量避免一個(gè)穿刺點(diǎn)多次重復(fù)穿刺；選擇血管時(shí)應(yīng)避開關(guān)節(jié)處及肢體內(nèi)側(cè)血管。2）由于長(zhǎng)期輸液，血管破壞較多，常規(guī)選擇部位難以穿刺成功者，可選擇手足背下1/2至指趾處的靜脈血管進(jìn)行逆行穿刺。二、常見靜脈輸液通路的建立(2）靜脈穿刺的技巧。1)不同血管的穿刺技巧：對(duì)血管粗而明顯易固定者，應(yīng)以20°角正面或旁側(cè)進(jìn)針；對(duì)皮下脂肪少靜脈易滑動(dòng)者，要左手拉緊皮膚以固定血管，以30°角從血管右側(cè)快速進(jìn)皮刺入血管；糖尿病患者因血流處于高凝狀態(tài)，如血管過細(xì)，可使針頭阻塞，造成穿刺失敗，應(yīng)選粗直的血管；血管情況較差的，可采用局部濕熱敷，局部涂擦阿托品或1%硝酸甘油，待血管擴(kuò)張充盈時(shí)再行穿刺。2）穿刺方法：穿刺時(shí)針頭斜面可略偏向左，這樣可以減少針尖對(duì)組織的切割和撕拉，達(dá)到減輕疼痛、減少組織損傷的目的。知識(shí)拓展二、常見靜脈輸液通路的建立二、常見靜脈輸液通路的建立（二）中心靜脈置管急危重癥患者的長(zhǎng)期液體治療、血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)或腸外營(yíng)養(yǎng)支持中，以及在需要外科手術(shù)的患者治療中，中心靜脈（圖5-17）穿刺置管的應(yīng)用最為普遍，一般可通過鎖骨下靜脈、頸內(nèi)靜脈、股靜脈置管等途徑。二、常見靜脈輸液通路的建立010304024.中心靜脈置管的護(hù)理3.股靜脈置管1.頸內(nèi)靜脈置管2.鎖骨下靜脈置管二、常見靜脈輸液通路的建立（三）經(jīng)外周靜脈中心靜脈置管經(jīng)外周靜脈中心靜脈置管（PICC）是一種由肘正中靜脈、貴要靜脈、頭靜脈置管插入導(dǎo)管，尖端定位在中心靜脈的靜脈置管技術(shù)（圖5-18）。PICC留置時(shí)間＞3個(gè)月，甚至有報(bào)道最長(zhǎng)達(dá)1.5年。PICC專門用于長(zhǎng)期補(bǔ)液、靜脈營(yíng)養(yǎng)、抗生素治療、化療、疼痛治療等。操作步驟如下。二、常見靜脈輸液通路的建立（四）植入式靜脈輸液港植入式靜脈輸液港（implantablevenousaccessport,IVPA）又稱植入式中央靜脈導(dǎo)管系統(tǒng)(centralvenousportaccesssystem,CVPAS),是一種可以完全植入體內(nèi)的閉合靜脈輸液系統(tǒng)，可為患者提供長(zhǎng)期的靜脈血管通道（圖5-19）。項(xiàng)目評(píng)價(jià)能夠說出常見靜脈通路建立的方式。能夠正確使用和維護(hù)各種常見的靜脈通路能夠說出中心靜脈導(dǎo)管和PICC導(dǎo)管留置后的觀察和護(hù)理要點(diǎn)。案例導(dǎo)入患者，女，52歲，因與家人生氣自服農(nóng)藥（有機(jī)磷農(nóng)藥）約200ml，服后約0.5小時(shí)，被家人送至醫(yī)院急診。查體：神志清，視物模糊，瞳孔縮小，腹軟無壓痛，肌束震顫，既往體健，無肝、腎、糖尿病史，無藥物過敏史，月經(jīng)史、個(gè)人史及家族史無特殊，立即使用電動(dòng)洗胃機(jī)給予溫清水反復(fù)電動(dòng)洗胃，送病房后出現(xiàn)抽搐、流涎、出汗。查體：BP120/70mmHg，昏睡狀態(tài)，雙瞳孔直徑約1.5mm，雙肺呼吸音清，心率86次/分，律齊、無雜音，病理征陰性，急查血清膽堿酯酶活力為5％。請(qǐng)問，假如你是一名急診室護(hù)士，應(yīng)該如何對(duì)該患者實(shí)施洗胃術(shù)？

分析提示作為一名急診室護(hù)士，接收該患者后，迅速判斷患者病情，采用正確的洗胃方法，準(zhǔn)備好洗胃的用物，做好出院指導(dǎo)和健康宣教。項(xiàng)目四洗胃術(shù)項(xiàng)目四洗胃術(shù)項(xiàng)目四洗胃術(shù)（1）清除胃內(nèi)毒物或其他有害物質(zhì)。（2）幽門梗阻伴有明顯胃潴留擴(kuò)張者。（3）某些手術(shù)或檢查前的準(zhǔn)備。（1）吞服強(qiáng)酸、強(qiáng)堿等腐蝕性藥物者，切忌洗胃，以免造成穿孔。（2）食管靜脈曲張、食管阻塞、胃癌和消化道潰瘍者慎行胃管插入。（3）胸主動(dòng)脈瘤、重度心功能不全、呼吸困難者。張口器、藥碗、聽診器、胃管、洗胃機(jī)、液狀、石蠟、一次性尿墊等。ACB一、洗胃的目的、適應(yīng)證二、洗胃的禁忌證三、用物準(zhǔn)備四、洗胃的操作方法根據(jù)患者情況及急救場(chǎng)所與設(shè)備條件采用不同的洗胃方法。1.催吐法2.洗胃法D知識(shí)拓展洗胃液的種類（1）溫水或生理鹽水：對(duì)毒物性質(zhì)不明的急性中毒者，應(yīng)抽出胃內(nèi)容物盡快送檢驗(yàn)，洗胃液選用溫開水（25~38℃）或生理鹽水。待毒物性質(zhì)確定后，再采用對(duì)抗藥洗胃。（2）碳酸氫鈉溶液：一般用2%~4%溶液洗胃，常用于有機(jī)磷農(nóng)藥中毒，能促使其分解從而失去毒性。但美曲膦酯（敵百蟲）中毒時(shí)禁用，因美曲膦酯在堿性環(huán)境中能變成毒性更強(qiáng)的敵敵畏。（3）高錳酸鉀溶液：為強(qiáng)氧化劑，一般用濃度為1：5000溶液，常用于急性巴比妥類藥物、阿托品及蕈類中毒。但有機(jī)磷對(duì)硫磷（1605）中毒時(shí)，不宜用高錳酸鉀溶液洗胃，因能使其氧化成毒性更強(qiáng)的對(duì)氧磷（1600）。項(xiàng)目四洗胃術(shù)知識(shí)拓展項(xiàng)目四洗胃術(shù)案例導(dǎo)入陳某因酒后駕駛一輛轎車，與對(duì)面騎電瓶車的李某相撞，兩人均有受傷，由“120”救護(hù)車送至附近醫(yī)院急診室，陳某出現(xiàn)呼吸困難，嚴(yán)重發(fā)紺。查體：縱隔移向健側(cè)，前胸部疼痛明顯，觸摸有皮下氣腫；李某出現(xiàn)持續(xù)性劇烈腹痛，并伴有休克征象，疑有腹腔臟器破裂。醫(yī)生迅速予以處理，對(duì)陳某進(jìn)行胸腔穿刺，對(duì)李某實(shí)施腹腔穿刺，抽出不凝血。請(qǐng)問，在實(shí)施胸腔穿刺術(shù)和腹腔穿刺術(shù)時(shí)應(yīng)該準(zhǔn)備哪些用物，責(zé)任護(hù)士如何配合醫(yī)生做好相應(yīng)的準(zhǔn)備和護(hù)理？

分析提示醫(yī)生根據(jù)兩名患者的臨床表現(xiàn)分別進(jìn)行胸腔穿刺術(shù)和腹腔穿刺術(shù)，要了解各種穿刺術(shù)的適應(yīng)證，配合醫(yī)生做好操作的準(zhǔn)備，掌握操作過程中的注意事項(xiàng)并做好護(hù)理。項(xiàng)目五穿刺技術(shù)任務(wù)一腰椎穿刺術(shù)15423一、適應(yīng)證二、禁忌證三、用物準(zhǔn)備四、操作方法五、注意事項(xiàng)及護(hù)理腰椎穿刺術(shù)腰椎穿刺術(shù)是診斷顱內(nèi)及椎管內(nèi)疾病最簡(jiǎn)單和最常用的檢查方法，對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)疾病的診斷和治療均有重要的意義。任務(wù)一腰椎穿刺術(shù)一、適應(yīng)證（1）鑒別腦血管病變?yōu)槌鲅曰蛉毖?。?）鑒別各種中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性病變。（3）明確脊髓病變的性質(zhì)為出血性、感染性、脫髓鞘性或變性。（4）測(cè)定顱內(nèi)壓力，了解蛛網(wǎng)膜下隙阻塞情況。（5）施行椎管內(nèi)脊髓造影或腦室造影，明確阻塞原因。（6）蛛網(wǎng)膜下隙注入抗生素或抗癌藥等，以治療某些疾病。（7）腰椎麻醉。任務(wù)一腰椎穿刺術(shù)二、禁忌證（1）穿刺部位軟組織或相應(yīng)脊柱有感染病灶者不宜穿刺。（2）顱內(nèi)占位性病變引起顱內(nèi)壓力增高，尤其是有早期腦疝跡象者不宜穿刺。（3）高度懷疑有腦大池粘連者。（4）全身嚴(yán)重感染者，如敗血癥等不宜穿刺，以免發(fā)生中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染。任務(wù)一腰椎穿刺術(shù)三、用物準(zhǔn)備腰椎穿刺包（內(nèi)有7號(hào)和9號(hào)腰椎穿刺針各1支、彎盤、鑷子、紗布、藥杯、洞巾、測(cè)壓管等）、無菌手套、無菌注射器、無菌試管、局部麻醉藥等。四、操作方法（1）患者左側(cè)臥于硬板床上，背部和床板垂直，頭向胸部屈曲，雙手抱膝緊貼腹部，使脊柱間隙增寬，便于進(jìn)針。（2）以第3或第4腰椎間隙為最佳穿刺點(diǎn)，作局部麻醉，深達(dá)韌帶）。（3）術(shù)者左手固定穿刺點(diǎn)的皮膚，右手持腰穿針，取與皮膚垂直或針尖稍偏向頭部的方向緩慢刺入（成年人進(jìn)針4~6cm，兒童進(jìn)針2~4cm）。（4）測(cè)壓，收集腦脊液標(biāo)本送檢驗(yàn)。（5）術(shù)畢插入針芯，拔出腰穿針，碘酊消毒穿刺點(diǎn)，覆蓋消毒紗布，用膠布固定。任務(wù)一腰椎穿刺術(shù)任務(wù)一腰椎穿刺術(shù)五、注意事項(xiàng)及護(hù)理（1）術(shù)后，患者宜去枕平臥4~6小時(shí)，最好24小時(shí)內(nèi)勿下床活動(dòng)；多進(jìn)飲料，以免出現(xiàn)穿刺術(shù)后頭痛等。如出現(xiàn)頭痛，應(yīng)臥床休息，靜脈滴注0.9%氯化鈉溶液和5%葡萄糖溶液以改善癥狀。顱內(nèi)壓較高者則不宜多飲水，嚴(yán)格臥床的同時(shí)密切觀察意識(shí)、瞳孔及生命體征的變化，盡早發(fā)現(xiàn)腦疝前驅(qū)癥狀，如意識(shí)障礙、劇烈頭痛、頻繁嘔吐、呼吸加深和血壓升高等。（2）術(shù)中發(fā)現(xiàn)顱壓過高時(shí)，可用針芯尖端堵住針座的出口，以控制腦脊液的流速，防止腦脊液突然大量噴出。收集腦脊液標(biāo)本時(shí)不宜過多、過快。（3）術(shù)中必須密切觀察患者，如出現(xiàn)呼吸、脈搏、血壓等改變時(shí)，應(yīng)立即停止操作并作相應(yīng)處理。（4）如需給藥時(shí)，先緩慢放出等量腦脊液，再注入稀釋藥液。任務(wù)二胸腔穿刺術(shù)（1）診斷性胸腔穿刺，以明確診斷。（2）氣胸及血胸所致胸腔壓迫癥狀者。（3）急性膿胸大量滲出液或纖維素期。（4）胸腔內(nèi)注射某種治療藥物。（1）既往胸腔穿刺有過敏史或胸膜休克者。（2）穿刺部位胸壁或附近皮膚有感染者。（3）病情危重，有嚴(yán)重出血傾向、大咯血者。胸腔穿刺包（內(nèi)有12號(hào)和16號(hào)胸腔穿刺針各1支、彎盤、鑷子、血管鉗、紗布、藥杯、洞巾、橡皮管等）、無菌手套、無菌注射器、無菌試管、局部麻醉藥等。ACB一、適應(yīng)證二、禁忌證三、用物準(zhǔn)備任務(wù)三腹腔穿刺術(shù)腹腔穿刺術(shù)是臨床上常用的診療方法之一，對(duì)于急腹癥的診斷尤為重要，同時(shí)通過穿刺放液可減輕壓迫癥狀。一、適應(yīng)證（1）診斷性腹腔穿刺，取液化驗(yàn)以明確診斷。（2）排放腹水減壓，以達(dá)緩解壓迫癥狀的目的。（3）腹腔內(nèi)注射某種治療藥物。二、禁忌證（1）高度腹脹的患者。（2）有肝性腦病先兆者，禁放腹水。（3）腹部多次手術(shù)的患者。（4）局部皮膚感染或皮炎的患者。（5）有不能糾正的出血性疾病的患者。（6）妊娠后期的患者。（7）疑有卵巢囊腫或多房性肝棘球蚴?。ǜ伟x病）者。三、用物準(zhǔn)備腹腔穿刺包（內(nèi)有腹腔穿刺針一支、彎盤、鑷子、直彎血管鉗、紗布、藥杯、洞巾、橡皮管等）、無菌手套、無菌注射器、無菌試管、無菌容器、腹帶、局部麻醉藥等。任務(wù)三腹腔穿刺術(shù)患者取仰臥位、側(cè)臥位或坐位。（1）診斷性腹腔穿刺選擇左下腹臍與髂前上棘連接線上、中1/3與外1/3相接處或臍水平線與腋前線交叉處為穿刺點(diǎn)。穿刺點(diǎn)也可用Ｂ超定位。放腹水多選擇臍恥連線中上1/3交界處。（2）常規(guī)消毒皮膚后戴手套與蓋洞巾，用2%利多卡因或1%~2%普魯卡因（須作皮試）局部麻醉至腹膜壁層。（3）用穿刺針緩慢刺入腹壁，當(dāng)腹膜壁層被穿過，針頭抵抗感突然消失，則針頭已入腹腔，可用注射器抽取少量腹水于無菌試管中送實(shí)驗(yàn)室檢查。然后于穿刺針末尾接橡皮管，引腹水入置于地上的無菌容器中。（4）

術(shù)畢拔出腹穿針，碘酊消毒穿刺點(diǎn)，覆蓋消毒紗布，用膠布固定，并用腹帶將腹部包扎。（5）四、操作方法任務(wù)三腹腔穿刺術(shù)任務(wù)四心包穿刺術(shù)心包穿刺術(shù)在心臟破裂的診斷及緩解心包填塞危及病情方面具有重要意義，并能確定心包積液的性質(zhì)或緩解大量心包積液引起的心臟壓塞癥狀。四、操作方法（1）患者取坐位或半臥位。（2）心尖部穿刺點(diǎn)可在左側(cè)第5或第6肋間的心臟絕對(duì)濁音界的外側(cè)。劍突下穿刺點(diǎn)在胸骨劍突與左肋弓緣夾角處之下界（圖525）。（3）常規(guī)消毒皮膚后戴手套與蓋洞巾，用2%利多卡因或1%~2%普魯卡因（須作皮試）局部麻醉至心包壁層。穿刺針的針尾套有橡皮管，用血管鉗夾閉。任務(wù)四心包穿刺術(shù)（4）從心尖部進(jìn)針時(shí)，針尖由下而上，沿肋骨上緣向脊柱方向緩慢刺入心包，進(jìn)針約3cm。劍突下進(jìn)針時(shí)，穿刺針頭與腹壁呈30°~40°角，向上、向后并稍向左進(jìn)入心包腔后下部，進(jìn)針3~5cm。當(dāng)阻力感突然消失，則表明已刺入心包腔。如針尖有心臟搏動(dòng)感，或發(fā)現(xiàn)心電監(jiān)護(hù)出現(xiàn)異常圖形時(shí)，提示針尖已接觸心肌，應(yīng)將針后退些許。（5）取注射器接于橡皮管，助手放開夾住橡皮管的血管鉗，用血管鉗固定穿刺針即可抽液。記錄抽出液的性質(zhì)和量，并送檢。（6）術(shù)畢拔針，碘酊消毒穿刺點(diǎn)，覆蓋消毒紗布，用膠布固定。任務(wù)四心包穿刺術(shù)項(xiàng)目評(píng)價(jià)了解各種常見的穿刺術(shù)的適應(yīng)證能夠掌握操作前需要配合醫(yī)生所做的準(zhǔn)備內(nèi)容掌握操作過程中的注意事項(xiàng)并做好護(hù)理案例導(dǎo)入2011年9月27日，上海地鐵10號(hào)線由于設(shè)備運(yùn)營(yíng)故障，發(fā)生地鐵追尾事故，200余人受傷。“120”急救中心醫(yī)護(hù)人員迅速到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)施救，所救患者中，有以下幾類人員?；颊呒祝侯^部損傷并伴有出血，意識(shí)尚清楚。患者乙：小腿骨折并伴有大量出血，出現(xiàn)煩躁，BP80/50mmHg，P110次/分，呼吸急促?；颊弑盒夭客鈧鲅?，疑肋骨骨折并存在開放性氣胸，呼吸困難。請(qǐng)問：假如你是乘坐本次地鐵的人員，在自己沒有受傷的情況下，可以對(duì)受傷的群眾實(shí)施怎樣的急救處理？“120”急救中心人員到場(chǎng)后會(huì)實(shí)施止血、包扎、固定、搬運(yùn)技術(shù)，具體如何實(shí)施？實(shí)施過程中注意事項(xiàng)有哪些？

分析提示根據(jù)患者的不同狀況，進(jìn)行相應(yīng)的處理，包括止血、包扎、固定、搬運(yùn)等，在實(shí)施的過程中應(yīng)該掌握注意事項(xiàng)，避免再次損傷。項(xiàng)目六止血、包扎、固定、搬運(yùn)術(shù)任務(wù)一止血技術(shù)急性大量出血可以導(dǎo)致患者發(fā)生失血性休克。不進(jìn)行及時(shí)搶救，短時(shí)間可危及患者的生命或發(fā)生嚴(yán)重的并發(fā)癥。因此，在保證呼吸道通暢的同時(shí)，及時(shí)準(zhǔn)確地實(shí)施止血，可以有效地減輕繼續(xù)出血和減少并發(fā)癥的發(fā)生。止血技術(shù)也是救護(hù)的基本技術(shù)之一。一、常用止血方法01二、止血技術(shù)注意事項(xiàng)021.指壓止血法2.加壓包扎止血法3.止血帶止血法止血帶止血法使用不當(dāng)可造成神經(jīng)或軟組織損傷、肌肉壞死，甚至危及生命。使用止血帶的注意事項(xiàng)如下。1.部位準(zhǔn)確2.壓力適當(dāng)3.下加襯墊4.控制時(shí)間5.定時(shí)放松6.標(biāo)記明顯7.做好松解準(zhǔn)備任務(wù)一止血技術(shù)常用止血方法如下。（1）橡皮止血帶止血法：在肢體傷口的近心端用棉墊、紗布、毛巾或衣物等作為襯墊纏繞肢體，以左手的拇指、示指和中指持止血帶的頭端，