第六章心血管系統(tǒng)疾病第四節(jié)循環(huán)系統(tǒng)常見疾病一、原發(fā)性高血壓高血壓：體循環(huán)動脈壓增高為主要表現(xiàn)的綜合征高血壓的標(biāo)準(zhǔn)：收縮壓≥140mmHg和/或舒張壓≥90mmHg原發(fā)性高血壓：95％，病因不明繼發(fā)性高血壓：5%，有明確而獨(dú)立的病因（一）病因1、遺傳因素：可能存在主要基因顯性遺傳和多基因關(guān)聯(lián)遺傳2、飲食攝鹽過多所致高血壓主要見于鹽敏感的人群；高蛋白、高飽和脂肪酸及酒精攝入。3、精神應(yīng)激腦力勞動者發(fā)病率高于體力勞動者；精神緊張的職業(yè)發(fā)病率高；噪聲。4、其他因素：體重、避孕藥

表1

血壓的定義和分類類別收縮壓（mmHg)舒張壓（mmHg)理想血壓＜120和＜80正常血壓＜130和＜85正常高值130～139或85～89高血壓

1級（輕度）140～159或90～99

亞組：臨界高血壓140～149或90～942級（中度）160～179或100～1093級（重度）≥180或≥110單純收縮期高血壓≥140和＜90

亞組：臨界收縮期高血壓140～149和＜90※當(dāng)收縮壓和舒張壓分屬于不同分級時，以較高的級別為標(biāo)準(zhǔn)（二）臨床表現(xiàn)1、一般表現(xiàn)頭暈、頭痛、耳鳴、眼花、乏力、失眠等，有時有心悸和心前區(qū)不適感。2、并發(fā)癥血壓持續(xù)性升高，可導(dǎo)致腦、心、腎、眼底等靶器官受損的表現(xiàn)。（1）腦血管意外（2）心力衰竭（3）腎衰竭（4）視網(wǎng)膜改變（5）血管疾?、俣虝盒阅X缺血②腦血栓③腦出血（三）治療原則1、一般治療措施：運(yùn)動減輕體重促進(jìn)健康行為適用于所有高血壓病人限制鈉鹽攝入低脂飲食限制飲酒減少精神壓力保持心理平衡自我血壓監(jiān)測2、藥物治療目的：降低血壓，防治并發(fā)癥，減少死亡率。原則：長期終身治療。方法：兩種即非藥物和藥物治療兩大種（1）利尿劑機(jī)制：血容量減少，降低血壓。分類：①噻嗪類②袢利尿劑③保鉀利尿劑（2）?-受體阻滯劑機(jī)制：抑制心肌收縮力，作用緩慢，適于輕、中度高血壓。常用藥物：阿替洛爾美托洛爾（倍他樂克）（3）鈣通道阻滯劑機(jī)制：血管平滑肌松弛，心肌收縮力降低常用藥物：硝苯地平（心痛定）長效或緩釋劑型：非洛地平、氨氯地平特點：降壓迅速，作用穩(wěn)定（4）血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑：常用藥物：卡托普利（5）α－受體阻滯劑哌唑嗪1－2mg日兩次口服3、用藥原則：（1）劑量從小開始逐漸增加，達(dá)到降壓目的后改用維持量。（2）聯(lián)合用藥目的：增強(qiáng)藥物協(xié)同作用，減少每一種藥物劑量，抵消副作用。（3）降壓不要過快，應(yīng)當(dāng)緩慢降壓。二、動脈粥樣硬化動脈粥樣硬化是一種與血脂異常及血管壁成分改變有關(guān)的動脈疾病。主要累及大中型動脈，基本病變是動脈內(nèi)膜的脂質(zhì)沉積、內(nèi)膜灶狀纖維化、粥樣斑塊形成，致管壁變硬、管腔狹窄，并引起一系列繼發(fā)性改變，特別是在心臟和腦等器官，可引起缺血性改變。多見于40歲以上的男性和絕經(jīng)期后的女性。本病常伴有高血壓、高膽固醇血癥或糖尿病等。腦力勞動者較多見，對人民健康危害甚大，為老年人主要病死原因之一。

動脈粥樣硬化就是動脈壁上沉積了一層像小米粥樣的脂類，使動脈彈性減低、管腔變窄的病變。阻塞：030%65%90%

（一）病因1、高脂血癥：2、高血壓：3、吸煙:血CO↑-----內(nèi)皮損傷4、糖尿病5、遺傳因素：6、其他：①年齡②性別③肥胖（二）發(fā)病機(jī)制1、脂質(zhì)滲入學(xué)說2、損傷反應(yīng)學(xué)說（三）臨床表現(xiàn)主要決定于血管病變及受累器官的缺血程度：1、主動脈粥樣硬化常無癥狀；2、冠狀動脈粥樣硬化者，若管徑狹窄達(dá)75%以上,則可發(fā)生心絞痛、心肌梗塞、心律失常，甚至猝死。3、腦動脈硬化可引起腦缺血、腦萎縮，或造成腦血管破裂出血；4、腎動脈粥樣硬化常引起頑固性高血壓、嚴(yán)重者可有腎功能不全；5、下肢動脈粥樣硬化引起血管腔嚴(yán)重狹窄者可出現(xiàn)間歇性跛行、足背動脈搏動消失，嚴(yán)重者甚至可發(fā)生壞疽。（四）治療原則綜合治療1、合理飲食：飲食總熱量不應(yīng)過高，防止超重。2、堅持適量的體力活動。3、合理安排工作及生活。4、其他：提倡不吸煙，可飲少量酒。5、控制易患因素：如患有糖尿病、應(yīng)及時控制血糖，包括飲食控制。如有高血壓則應(yīng)服降壓藥，使血壓降至適當(dāng)水平，如有血膽固醇增高，則應(yīng)控制高膽固醇適當(dāng)給予降脂藥物。藥物治療1、擴(kuò)張血管的藥物2、降血脂藥物：（1）他汀類；（2)貝特類；（3）煙酸；（4）消膽胺；（5）安妥明；（6）不飽和脂肪酸；（7）藻酸雙酯鈉。2、抗血小板藥物：（1）阿斯匹林；（2）潘生??；（3）氯吡格雷；（4）西洛他唑。三、冠心病

冠狀動脈粥樣硬化使管腔狹窄或阻塞，導(dǎo)致心肌缺血、缺氧或壞死，而引起的心臟病，統(tǒng)稱為冠狀動脈性心臟病，亦稱缺血性心臟病。分類：1、無癥狀性心肌缺血：無癥狀，但有心肌缺血的客觀證據(jù)。2、心絞痛：呈典型的心絞痛發(fā)作特征3、心肌梗死：冠脈閉塞所致心肌壞死4、缺血性心肌?。悍磸?fù)心肌缺血導(dǎo)致心肌纖維化，心臟擴(kuò)大，主要表現(xiàn)為心力衰竭和心律失常5、猝死：心肌缺血→電生理紊亂→猝死上述五種類型可合并存在（一）心絞痛由于冠狀動脈供血不足，心肌急劇的、暫時的缺血與缺氧綜合征。1、發(fā)病機(jī)制：心肌氧供與氧耗失衡（氧供、氧耗）2、臨床表現(xiàn)發(fā)作性胸痛：部位：胸骨體上段或中段之后或心前區(qū)，常向左臂內(nèi)

側(cè)、左肩放射性質(zhì)：壓迫感、壓榨樣、緊縮性，偶伴恐懼、瀕死感誘因：勞力、情緒激動、飽餐、寒冷持續(xù)時間：3～5min，不少于1min、不超過15min緩解方法：休息或含服硝酸甘油后1～2分鐘緩解體征：可伴面色蒼白、出冷汗，血壓升高、心率增快3、治療原則（1）發(fā)作期立即停止體力活動，必要時給予鎮(zhèn)靜劑、吸氧使用作用快的硝酸酯制劑：硝酸甘油、消心痛擴(kuò)張冠狀動脈→心肌供血↑（2）緩解期消除誘因，適當(dāng)運(yùn)動，合理飲食，戒煙酒。常用藥物有：①硝酸酯類制劑：消心痛②Β受體阻滯劑：普萘洛爾③鈣通道阻滯劑：硝苯地平④冠狀動脈擴(kuò)張藥：復(fù)方丹參片、銀杏葉片、速效救心丸（二）心肌梗死由于冠狀動脈急性閉塞，使部分心肌因持久而嚴(yán)重的缺血引起壞死。臨床上表現(xiàn)為劇烈而持久的胸骨后疼痛與發(fā)熱，心電圖反映心肌急性缺血﹑損傷﹑壞死的演變過程，以及血清心肌壞死標(biāo)記物增高；可發(fā)生心律失常﹑心衰或休克。屬于冠心病的嚴(yán)重類型。凌晨交感神經(jīng)興奮飽餐、血脂增高、血黏度增加重體力活動或過度情緒激動應(yīng)急狀態(tài)：休克、外科手術(shù)等冠狀動脈粥樣硬化→易損斑塊破裂→血栓形成

斑塊破裂常見誘因

（一）發(fā)病機(jī)理（二）臨床表現(xiàn)1、先兆心肌梗死約半數(shù)病人在發(fā)病前數(shù)天可有先兆，多表現(xiàn)為心絞痛癥狀較前加重，發(fā)作次數(shù)頻發(fā)，硝酸甘油不能緩解。2、癥狀（1）疼痛心前區(qū)胸骨后劇烈而持久的疼痛，長達(dá)數(shù)小時或數(shù)天，硝酸甘油不能緩解，伴有煩躁不安或恐懼，面色蒼白，大汗。（2）全身癥狀發(fā)熱，白細(xì)胞增高和紅細(xì)胞沉降率增快等，發(fā)熱一般在38度左右。（3）胃腸道癥狀1/3患者伴有惡心，嘔吐和上腹痛，腹脹，呃逆。（4）心律失常多發(fā)生于起病后1～2周內(nèi)，尤其24小時內(nèi)。以室性心律失常為最多，尤其是室性早搏；各種程度的房室傳導(dǎo)阻滯和束支傳導(dǎo)阻滯。（5）低血壓和休克

疼痛中血壓下降常見，可持續(xù)數(shù)周，且不能恢復(fù)至以往水平。如疼痛緩解而收縮壓低于80mmHg，患者煩躁不安﹑面色蒼白﹑皮膚濕冷﹑脈搏細(xì)弱﹑大汗淋漓﹑尿量減少（＜20ml/min）神志遲鈍﹑甚至昏厥者為休克表現(xiàn)。主要為心源性，為心肌廣泛（40%以上）壞死，心排出量急劇下降所至。（6）心力衰竭

主要是急性左心衰竭，病人出現(xiàn)呼吸困難﹑咳嗽﹑紫紺﹑煩躁等，嚴(yán)重者發(fā)生急性肺水腫或進(jìn)而發(fā)生右心衰竭的表現(xiàn)，出現(xiàn)頸靜脈怒張﹑肝腫痛和水腫等。右心室心肌梗塞者，一開始即可出現(xiàn)右心衰竭的表現(xiàn)。（三）治療原則保護(hù)和維護(hù)心臟功能，挽救瀕死心肌，防止梗死擴(kuò)大，縮小心肌缺血范圍，及時處理各種并發(fā)癥。盡量使病人渡過急性期。1、院前急救盡可能縮短病人就診延誤的時間和院前檢查、處理、轉(zhuǎn)運(yùn)所用的時間及時給予相關(guān)的急救措施2、一般治療休息、吸氧、監(jiān)測、護(hù)理3、緩解疼痛用哌替啶（度冷?。?0～100mg肌肉注射或嗎啡5～10mg皮下注射4、再灌注心?。?）藥物溶栓

盡早（3－6小時）應(yīng)用溶解冠狀動脈內(nèi)血栓的藥物以恢復(fù)心肌灌注，挽救瀕死心肌或縮小心肌